群組看病模式對(duì)社區(qū)高血壓患者自我管理的影響研究

李麗平，任 慧，盛新春，朱 義，許 菁，李韞韜，傅 華

慢性非傳染性疾病(慢性病)是世界衛(wèi)生組織確定的全球和地區(qū)疾病預(yù)防與控制的重點(diǎn)，慢性病帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)，使其不僅成為重要的公共衛(wèi)生難題，也成為經(jīng)濟(jì)學(xué)難題。高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，也是我國(guó)的主要慢性病之一，其患病率逐年上升，成為死亡的第一危險(xiǎn)因素[1]。高血壓治療不是以治愈為目的，而是將患者的癥狀、健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài)，是一個(gè)連續(xù)的服務(wù)過(guò)程[2]。提倡患者的自我管理已經(jīng)成為高血壓防治不可或缺的部分。然而，目前有關(guān)自我管理的數(shù)據(jù)多來(lái)自于單獨(dú)項(xiàng)目，而很少將其整合入日常診療[3]。另外，目前絕大多數(shù)醫(yī)療保健服務(wù)還沿用傳統(tǒng)的急性、插入式的護(hù)理模式，自我管理支持難以融入日常診療，這均導(dǎo)致高血壓等慢性病患者沒(méi)有獲得最佳的服務(wù)[4]。研究表明，團(tuán)隊(duì)服務(wù)通常被當(dāng)作高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，成功的慢性病干預(yù)措施通常需要一個(gè)跨學(xué)科的全科團(tuán)隊(duì)協(xié)作開(kāi)展[5]。因此，由全科團(tuán)隊(duì)實(shí)施將患者組織起來(lái)在一起共同提供保健服務(wù)的群組看病模式可能為解決當(dāng)前的困境提供出路[6]。本研究擬通過(guò)評(píng)價(jià)社區(qū)高血壓群組看病模式的實(shí)施效果，分析該模式對(duì)高血壓患者自我管理相關(guān)指標(biāo)的影響，并進(jìn)一步分析患者的滿意度和參與障礙。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月—2012年12月上海某街道所轄4個(gè)居委中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約管理的高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為35～80歲者；(2)按照《中國(guó)高血壓防治指南2010》[7]診斷為原發(fā)性高血壓病的患者；(3)現(xiàn)居住在研究社區(qū)者；(4)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常者；(2)患有腫瘤，且近半年內(nèi)接受過(guò)化療或放療者；(3)不愿意或不能完成1年的隨訪者；(4)正在參加或近30 d內(nèi)參加過(guò)其他研究項(xiàng)目者；(5)伴有嚴(yán)重軀體功能損害的腦卒中患者；(6)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 組建群組和全科團(tuán)隊(duì) 本研究采取以社區(qū)為基礎(chǔ)的準(zhǔn)試驗(yàn)研究。將經(jīng)過(guò)社區(qū)動(dòng)員、自愿參與并符合標(biāo)準(zhǔn)的183例高血壓患者，按整群隨機(jī)分組方法分為干預(yù)組(92例)和對(duì)照組(91例)。對(duì)入選患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，再與社區(qū)干部和相關(guān)的簽約醫(yī)生溝通協(xié)商后，對(duì)干預(yù)組高血壓患者進(jìn)行小組劃分，15～20例為一組，每組設(shè)置一個(gè)小組長(zhǎng)。建立由全科團(tuán)隊(duì)責(zé)任醫(yī)生、助理員、社區(qū)衛(wèi)生干部組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并明確團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工。在前期高峻嶺[8]編制的《高血壓群組干預(yù)指導(dǎo)者手冊(cè)》的基礎(chǔ)上，按照本次干預(yù)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況進(jìn)行修訂，然后聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家對(duì)參與干預(yù)的團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

1.2.2 相關(guān)材料的建立 為保證干預(yù)的有效實(shí)施，做好干預(yù)的質(zhì)量控制。在干預(yù)開(kāi)始前針對(duì)干預(yù)活動(dòng)建立標(biāo)準(zhǔn)化文檔追蹤活動(dòng)進(jìn)展，包括為團(tuán)隊(duì)提供紙質(zhì)版的過(guò)程記錄表，如每例患者的基本情況介紹表、簽到表、行動(dòng)計(jì)劃反饋表。為干預(yù)組患者提供的材料包括《高血壓患者管理指南》閱讀材料、招募信、行動(dòng)計(jì)劃小冊(cè)子。

1.2.3 干預(yù)措施 干預(yù)組患者為高血壓群組看病形式，整個(gè)干預(yù)活動(dòng)包括7次集中強(qiáng)化干預(yù)，每次約1.5 h，1次/2周，干預(yù)地點(diǎn)為社區(qū)居委會(huì)活動(dòng)室，干預(yù)實(shí)施者為組建好的全科團(tuán)隊(duì)。干預(yù)內(nèi)容包括健康教育環(huán)節(jié)、個(gè)人行動(dòng)計(jì)劃制定與反饋、醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)療活動(dòng)內(nèi)容(包括診療、血壓監(jiān)測(cè)、開(kāi)藥)。健康教育內(nèi)容根據(jù)干預(yù)前對(duì)組員進(jìn)行的課程內(nèi)容調(diào)查表的分析結(jié)果進(jìn)行安排，每次集中強(qiáng)化干預(yù)針對(duì)一個(gè)高血壓危險(xiǎn)因素進(jìn)行。在干預(yù)過(guò)程中，借助個(gè)人健康管理手冊(cè)強(qiáng)化高血壓患者自我管理的技能掌握和行為督導(dǎo)。對(duì)照組高血壓患者接受常規(guī)高血壓管理。

1.2.4 研究工具 基線調(diào)查采用高血壓群組看病問(wèn)卷，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：(1)一般情況：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均收入、合并其他慢性病情況等。(2)服藥依從性：采用戴俊明等[9]翻譯的中文版《Morisky服藥依從性量表》(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS)進(jìn)行測(cè)量，包括4個(gè)條目：①您是否有時(shí)忘記服藥？②您是否有時(shí)不注意服藥？③自覺(jué)癥狀改善時(shí)，您是否曾停藥？④服藥自覺(jué)癥狀更嚴(yán)重時(shí)，您是否曾停藥？若4個(gè)問(wèn)題回答皆為“否”，記為“1”，回答“是”，記為“0”。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn),將研究對(duì)象的服藥依從性分為不服藥、不依從、依從3個(gè)等級(jí)。(3)身體活動(dòng)依從性：依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》中推薦的“高血壓患者每周應(yīng)進(jìn)行3～5次的體育鍛煉,每次不少于30 min”的標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象身體活動(dòng)依從性分為不鍛煉、不規(guī)律鍛煉、規(guī)律鍛煉3個(gè)等級(jí)；其中不鍛煉指完全不參加任何體育鍛煉，不規(guī)律鍛煉指進(jìn)行了鍛煉,但未達(dá)到3次/周和/或每次時(shí)間小于30 min，規(guī)律鍛煉指進(jìn)行了鍛煉，且≥3次/周,每次不少于30 min。(4)自我效能量表：由美國(guó)斯坦福大學(xué)慢性病教育研究中心研制，已應(yīng)用于多項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究，有較高信效度[10]；此量表共2 個(gè)維度(癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能)，包含6 個(gè)條目，每個(gè)條目以1～10分進(jìn)行評(píng)定，其中1 分表示“毫無(wú)信心”，10 分表示“完全有信心”。各條目平均分反映自我效能的水平，得分越高，說(shuō)明自我效能水平越高。(5)社會(huì)資本量表：采用任慧等[11]設(shè)計(jì)修改的8個(gè)條目簡(jiǎn)約版社會(huì)資本量表，是經(jīng)研究證實(shí)可用于我國(guó)社區(qū)大規(guī)模問(wèn)卷調(diào)查中評(píng)價(jià)社會(huì)資本的工具。干預(yù)后3個(gè)月再次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容新增加了患者滿意度、參與意愿和參與障礙等內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組高血壓患者的年齡、性別構(gòu)成、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、是否合并其他慢性病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組自我管理相關(guān)結(jié)果改變情況

2.2.1 兩組行為管理狀況比較 干預(yù)前，干預(yù)組和對(duì)照組服藥依從性及身體活動(dòng)依從性分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組服藥依從性和身體活動(dòng)依從性分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)后服藥依從性和身體活動(dòng)依從性均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.653、8.807，P<0.05)；而對(duì)照組干預(yù)前后服藥依從性和身體活動(dòng)依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.389、1.626，P>0.05，見(jiàn)表2～3)。

表2 兩組干預(yù)前后服藥依從性比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of medication compliance between the two groups before and after the intervention

組別例數(shù)干預(yù)前不服藥 不依從 依從 干預(yù)后不服藥 不依從 依從 對(duì)照組9117(187)44(484)30(330)14(154)47(516)30(330)干預(yù)組9213(141)51(554)28(304)12(130)32(348)48(522)χ2值11137151P值05730028

表3 兩組干預(yù)前后身體活動(dòng)依從性比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of physical activity compliance between the two groups before and after the intervention

組別例數(shù)干預(yù)前不鍛煉 不規(guī)律鍛煉 規(guī)律鍛煉干預(yù)后不鍛煉 不規(guī)律鍛煉 規(guī)律鍛煉對(duì)照組9124(264)21(231)46(505)19(209)28(307)44(484)干預(yù)組9219(207)23(250)50(543) 6(65) 21(228)65(707)χ2值083411801P值06590003

表1 兩組一般資料比較

注：-表示無(wú)此數(shù)據(jù)；△為Fisher′s確切概率法；*為t值

2.2.2 兩組社會(huì)認(rèn)知健康狀況比較 干預(yù)后干預(yù)組癥狀管理得分、疾病共性得分、社會(huì)支持得分、信任與參加得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)后癥狀管理得分、疾病共性得分、社會(huì)支持得分、信任與參加得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后癥狀管理得分、疾病共性得分、社會(huì)支持得分、歸屬感得分、信任與參加得分、互惠得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

2.2.3 兩組疾病管理狀況比較 干預(yù)后干預(yù)組健康自評(píng)得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前干預(yù)組收縮壓高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而干預(yù)后兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后健康自評(píng)得分、收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組干預(yù)后的健康自評(píng)得分、收縮壓、舒張壓均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

Table5 Comparison of disease control between the two groups before and after the intervention

組別例數(shù)健康自評(píng)(分)干預(yù)前 干預(yù)后 收縮壓(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后舒張壓(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組91387±058385±061 132±13132±12 83±782±7 干預(yù)組92395±062365±058▲139±12132±12▲82±980±7▲t值090122733785000008381933P值03690024<0001100004030055

注：與干預(yù)前比較，▲P<0.05

2.3 干預(yù)組對(duì)群組看病的服務(wù)評(píng)價(jià)

2.3.1 干預(yù)組患者滿意度和參與意愿 干預(yù)組患者對(duì)群組看病整體滿意度平均得分為4.4分(最高分5分)，86.9%(80/92)的患者表示非常滿意或者比較滿意，90.1%(83/92)的患者愿意繼續(xù)參與，88.9%(82/92)的患者表示愿意將群組看病模式推薦給其他朋友或家人。向?qū)φ战M高血壓患者解釋群組看病模式后，69.2%(63/91)的患者表示愿意參與。

2.3.2 干預(yù)組患者參與障礙因素分析 影響干預(yù)組患者參與的前3位因素分別為：是否有參與需求(40.2%)、時(shí)間和地點(diǎn)是否合理(39.1%)、家庭事務(wù)因素(32.6%，見(jiàn)表6)。

表6 干預(yù)組患者參與障礙因素分析(n=92)

Table6 The barriers of participating for 92 patients in the intervention group

參與障礙因素例數(shù)百分比(%)是否有參與需求37402時(shí)間和地點(diǎn)是否合理36391家庭事務(wù)因素30326是否接到通知18196其他患者的意見(jiàn)11120交通因素998個(gè)人隱私998其他665

3 討論

本研究干預(yù)活動(dòng)利用上海市建立全科醫(yī)生簽約制的契機(jī)，建立了由全科團(tuán)隊(duì)共同提供衛(wèi)生保健服務(wù)的群組。在整個(gè)過(guò)程中，全科團(tuán)隊(duì)不但為患者提供所需的健康知識(shí)，并且選擇管理其高血壓危險(xiǎn)因素，通過(guò)健康管理小冊(cè)子，讓患者從接受知識(shí)到實(shí)際行動(dòng)，并通過(guò)行動(dòng)計(jì)劃反饋，促進(jìn)患者強(qiáng)化行動(dòng)意識(shí)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者服藥依從性和身體活動(dòng)依從性均高于對(duì)照組。結(jié)合以往研究結(jié)果，群組看病以組的形式進(jìn)行管理，鼓勵(lì)病友之間相互交流，分享疾病管理經(jīng)驗(yàn)，為高血壓患者提供了一個(gè)同伴交流的平臺(tái)。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于干預(yù)前，干預(yù)組干預(yù)后癥狀管理自我效能、疾病共性自我效能、社會(huì)支持、社會(huì)資本各個(gè)維度得分均提高，與朱蘭等[12]研究結(jié)果類(lèi)似,說(shuō)明群組看病不但提高了患者自我管理疾病的自信心，并且還改善了患者的社會(huì)支持和社會(huì)資本。本研究還發(fā)現(xiàn)，相較于干預(yù)前，干預(yù)組干預(yù)后患者自評(píng)健康狀況得分、收縮壓均降低,與林吉祥等[13]研究相似，提示患者疾病管理健康狀況改善。盡管本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后兩組患者舒張壓無(wú)明顯改善，但是因?yàn)榈蛪旱纳弑緛?lái)就是個(gè)很難通過(guò)控制服藥行為改善的指標(biāo)，因此還需要長(zhǎng)期干預(yù)觀察。

表4 兩組干預(yù)前后社會(huì)認(rèn)知健康狀況比較分)

注：與干預(yù)前比較，▲P<0.05

國(guó)內(nèi)研究多關(guān)注了效果數(shù)據(jù)，而本研究同時(shí)還關(guān)注了參與者的滿意度及參與意愿,這在國(guó)內(nèi)研究中鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者對(duì)活動(dòng)滿意度較高(平均得分為4.4分)，國(guó)外不少研究也表明群組看病可以改善患者滿意度[14-15]；本研究干預(yù)組患者而再次參與的意愿(90.1%)及推薦給其他朋友或家人的意愿(88.9%)也較高，與國(guó)外同類(lèi)研究結(jié)果相似[16]。本研究針對(duì)對(duì)照組的組員也進(jìn)行了意愿調(diào)查，向?qū)φ战M高血壓患者解釋群組看病模式后，69.2%的患者表示愿意參與，高于國(guó)外同類(lèi)研究的68%[17]，說(shuō)明在社區(qū)研究群組看病有繼續(xù)推進(jìn)的潛力。

另外，為保證研究的持續(xù)推進(jìn)，本研究還調(diào)查了干預(yù)組患者參與障礙的因素，從患者角度來(lái)講，是否有參與需求、家庭因素、時(shí)間是否合理、家庭事務(wù)因素、是否接到通知等均是其參與障礙，在活動(dòng)設(shè)計(jì)和推動(dòng)時(shí)應(yīng)予以重視。而有研究表明，目前群組看病實(shí)施的困境可能還存在其他影響因素未被充分挖掘[18]。另外，全科團(tuán)隊(duì)是群組看病實(shí)施成功的一個(gè)關(guān)鍵所在，如何將該模式融入醫(yī)務(wù)人員本已疲憊不堪的慢性病管理之中[19]，從而保證持續(xù)開(kāi)展，也是需要解決的一個(gè)難題。這說(shuō)明，群組看病作為一種有潛力解決目前慢性病管理困境的模式，還存在諸多影響因素，而這些影響因素直接關(guān)系到群組看病的效果和長(zhǎng)效發(fā)展。

綜上所述，群組看病模式可以改善高血壓患者自我管理相關(guān)結(jié)果，得到了社區(qū)居民的肯定和認(rèn)可，但同時(shí)群組看病模式作為一種新型的初級(jí)保健模式，要想滿足社區(qū)居民的長(zhǎng)效管理要求，則可能要更多地關(guān)注其參與障礙，這包括供需雙方，甚至干預(yù)活動(dòng)本身的設(shè)計(jì)、指南的合理性和實(shí)用性等。群組看病模式在國(guó)內(nèi)還局限于少數(shù)城市和少數(shù)社區(qū)的嘗試，因此在不斷探索該模式有效性的同時(shí)，也應(yīng)該更多關(guān)注該模式的實(shí)施障礙，深入分析各方面的影響因素，從而進(jìn)一步探索該模式的可持續(xù)化發(fā)展。

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