原發(fā)性舍格倫綜合征患者交感皮膚反應(yīng)特點分析

霍 陽，高旭光，馮 敏，何 菁，毛春燕，王艷香，李永杰

原發(fā)性舍格倫綜合征(primary Sj?gren′s syndrome，pSS)是一種自身免疫性疾病，主要累及唾液腺和淚腺[1]。有時會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累，甚至還會出現(xiàn)阿羅瞳孔、少汗/無汗以及直立性低血壓等自主神經(jīng)病變[2]。交感皮膚反應(yīng)(sympathetic skin response，SSR)是皮膚-交感神經(jīng)泌汗體表電壓變化的反映，可作為一種評價自主神經(jīng)電生理損害程度的客觀指標[3]。鑒于舍格倫綜合征的臨床癥狀多種多樣，確診時間偏長，本研究擬探討pSS患者SSR的特點，以期為臨床早期診斷和治療提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年10月—2012年7月在北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科門診就診或住院的pSS患者34例，其中男1例，女33例；年齡27～74 歲，平均(53.7±11.9)歲；病程(87.6±75.1)個月。入選患者均符合2002年修訂的美國-歐洲(US-Euro)pSS分類診斷標準[4]，并除外可引起周圍神經(jīng)病的其他疾病。

1.2 研究方法 由風濕免疫科?？漆t(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀、血清學檢查、眼科檢查及口腔科檢查等明確pSS診斷。由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師完成神經(jīng)系統(tǒng)病史詢問及查體，并填寫一般情況(包括年齡、性別、發(fā)病情況、發(fā)病時間等)及病情記錄表，進一步完善自主神經(jīng)癥狀的詢問和檢查(包括瞳孔大小、出汗情況、尿便情況、有無直立性低血壓等)。對所有患者進行SSR檢查。

1.3 檢測方法 采用美國Wiking Quest肌電誘發(fā)電位儀，在室溫22～25 ℃的屏蔽室內(nèi)，由神經(jīng)電生理專業(yè)人員檢測雙側(cè)上肢和雙側(cè)下肢SSR的波幅及潛伏期。檢測結(jié)果按照本肌電圖檢查室建立的標準判定正常或異常。

1.4 觀察指標 分析年齡、發(fā)病年齡、病程及確診時間與SSR潛伏期和波幅的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 34例患者中未見阿羅瞳孔及直立性低血壓者，有少汗者5例(14.7%)；病程≤5年者18例(52.9%)，>5年者16例(47.1%)；年齡≤60歲者24例(70.6%)，>60歲者10例(29.4%)；發(fā)病年齡≤60歲者30例(88.2%)，>60歲者4例(11.8%)；確診時間≤12個月者13例(38.2%)，>12個月者21例(61.8%)。

2.2 SSR測定 患者中僅有6例(17.6%)SSR測定完全正常，余28例(82.4%)均有異常，其中雙側(cè)上下肢波幅和潛伏期均表現(xiàn)異常者8例(23.5%)、單純潛伏期異常者2例(5.9%)、單純波幅異常者1例(2.9%)，部分肢體波幅和潛伏期異常者17例(50.0%)，5例少汗者均出現(xiàn)SSR異常。

34例患者中有1例(3%)70歲患者四肢SSR波幅和潛伏期均未引出，有5例(14.7%)(分別為38、45、66、69、72歲)雙下肢SSR波幅和潛伏期未引出。

2.3 上下肢SSR測定異常率比較 患者下肢波幅異常率為66.2%(45/68)，上肢波幅異常率為67.6%(46/68)；下肢潛伏期異常率為58.8%(40/68)，上肢潛伏期異常率為55.9%(38/68)。上下肢波幅異常率及潛伏期異常率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.510、0.531)。

2.4 不同病程、年齡、發(fā)病年齡及確診時間患者SSR異常率的比較 病程≤5年的患者左側(cè)上肢SSR波幅異常率高于病程>5年的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042)；年齡≤60歲的患者右側(cè)上肢SSR波幅異常率高于年齡>60歲的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.035)。不同發(fā)病年齡、不同確診時間患者各肢體的SSR波幅異常率及潛伏期異常率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

3 討論

舍格倫綜合征癥狀多種多樣，容易被誤診[5-7]。Mellgren等[8]發(fā)現(xiàn)33例pSS患者中有6例出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀。還有研究收集32例pSS患者，并綜合癥狀、體征和相應(yīng)檢查手段，發(fā)現(xiàn)其中約有半數(shù)出現(xiàn)自主神經(jīng)受累[9]。多數(shù)患者癥狀輕微甚至不能自己感受到，只有癥狀嚴重、表現(xiàn)突出者易被診斷為自主神經(jīng)病。Mori 等[2]收集92例pSS患者，其中 3例自主神經(jīng)病患者有瞳孔異常、直立性低血壓、出汗異常以及腹瀉等較為嚴重的臨床癥狀。然而Niemel?等[10]對30例pSS患者和30例與之年齡性別相匹配的健康者進行系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能評估，結(jié)果顯示,兩組間自主神經(jīng)受累情況并無差異。本研究有5例患者出現(xiàn)少汗現(xiàn)象，進而進行SSR檢測，評估34例患者的自主神經(jīng)受累情況。

表1 不同病程、年齡、發(fā)病年齡及確診時間患者SSR異常率的比較〔n(%)〕

SSR檢測技術(shù)于20世紀80年代中期開始應(yīng)用于臨床[11]，易操作、無損傷，是人體在接受引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的刺激之后出現(xiàn)的皮膚催汗反射，是一種主要反映交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能狀態(tài)的表皮電位。

雖然一部分pSS患者伴有皮膚干燥表現(xiàn)，但Bernacchi等[12]意大利學者對6個皮膚中心的93例舍格倫綜合征患者(包括62例pSS和31例繼發(fā)性舍格倫綜合征患者)應(yīng)用皮膚免疫學手段進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者雖然有明顯的干燥表現(xiàn)，但同皮脂腺和汗腺的分泌無關(guān)，而是由于皮膚角質(zhì)層的保護功能特異性改變所致。本研究中發(fā)現(xiàn)，28例患者出現(xiàn)SSR異常，其中包括少汗者5例和無自主神經(jīng)癥狀者23例。提示自主神經(jīng)有一定程度受累，為早期自主神經(jīng)電生理診斷提供了依據(jù)，同時提醒臨床對舍格倫綜合征患者的亞臨床自主神經(jīng)病變應(yīng)給予關(guān)注。

對于pSS患者出現(xiàn)自主神經(jīng)病變，解剖證實其有交感神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)元脫失(T細胞浸潤)，而T細胞浸潤則是舍格倫綜合征的重要發(fā)病機制之一[2，13]。本研究結(jié)果顯示，34例患者中有1例70歲患者四肢SSR波幅和潛伏期均未引出，有5例患者(分別為38、45、66、69、72歲)雙下肢SSR波幅和潛伏期未引出。SSR波幅反映交感神經(jīng)纖維與汗腺的興奮程度，與年齡有一定相關(guān)性；而潛伏期反映引起排汗的神經(jīng)沖動在整個反射弧的傳導時程，與年齡無關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，上下肢波幅異常率及潛伏期異常率間無明顯差異。既往報道糖尿病患者和帕金森病患者SSR下肢異常率顯著高于上肢，可能與其他學者提出的“長度依賴性”機制相關(guān)[16-17]。本研究中5例患者雙下肢SSR波幅和潛伏期未引出，可能與此機制有關(guān)。提示下肢SSR波幅和潛伏期易受累。

本研究對34例患者雙側(cè)肢體SSR檢測結(jié)果分析表明，病程≤5年的患者左側(cè)上肢SSR波幅異常率高于病程>5年的患者；年齡≤60歲的患者右側(cè)上肢SSR波幅異常率高于年齡>60歲的患者。提示病程越短，年齡越小，SSR波幅改變越明顯；年齡和病程對SSR波幅改變有限定意義。因此，重點要關(guān)注雙側(cè)上肢的SSR波幅改變。

綜上所述，本研究結(jié)果提示臨床一旦確診為pSS，要及時關(guān)注患者自主神經(jīng)癥狀及SSR結(jié)果，雙側(cè)上肢的SSR波幅往往更具提示意義，必要時可給予藥物干預治療。本研究不足之處在于樣本量偏小，擴大樣本量深入研究對于探索pSS患者自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的評測及治療方案會產(chǎn)生積極影響。

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