高敏肌鈣蛋白T與慢性心力衰竭的相關(guān)性及對(duì)急性心肌梗死的鑒別意義

郭慧佳,張建義，胡亞軍,張黎明

肌鈣蛋白T(TNT)已被定義為診斷心肌梗死的第一線生物標(biāo)志物[1]。有報(bào)道顯示，血清高敏肌鈣蛋白T(HS-cTNT)可以提高急性心肌梗死診斷的準(zhǔn)確性[2]。在心力衰竭患者中，血清TNT升高，為心力衰竭患者提供重要的預(yù)后信息[3-4]。由此推測(cè)血清HS-cTNT可以對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并為其提供重要的預(yù)后信息。近年來，有國內(nèi)外學(xué)者已展開HS-cTNT對(duì)慢性心力衰竭的相關(guān)研究，并取得了一定成果。本研究旨在探討慢性心力衰竭與HS-cTNT的相關(guān)性，并與急性心肌梗死進(jìn)行鑒別，為臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1—11月選擇桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者200 例作為慢性心力衰竭組，其中男95例，女105例；年齡(66.2±12.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合歐洲心臟學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]的慢性心力衰竭患者；(2)30 d內(nèi)未接受過外科手術(shù)(包括心臟手術(shù))者；(3)無肝、腎功能不全以及急、慢性炎性疾病的患者。排除急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、肺動(dòng)脈疾病患者。選取同期收住院的符合歐洲心臟學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]的急性心肌梗死患者100 例作為心肌梗死組,其中男74例，女26例；年齡(65.1±12.0)歲。正常對(duì)照組50 例(由桂林醫(yī)學(xué)院體檢健康學(xué)生自愿參加)，其中男23例，女27例；年齡(23.2±1.0)歲。3組的性別構(gòu)成、年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.75，P=0.000；F=311.44，P=0.000)。

依據(jù)血清HS-cTNT水平參考值0.014 ng/ml，將慢性心力衰竭組患者分為HS-cTNT升高組和HS-cTNT正常組。HS-cTNT升高組127例，其中男66例，女61例；年齡(67.0±12.1)歲。HS-cTNT正常組73例，其中男31例，女42例；年齡(64.3±11.0)歲。兩組的性別構(gòu)成、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.68,P=0.196；t=1.57,P=0.118)。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo) 入院第1天測(cè)定各組入選對(duì)象的血清HS-cTNT水平；使用惠普500型超聲心動(dòng)圖檢測(cè)慢性心力衰竭組患者的心臟各腔徑(左心室直徑、左心房直徑、右心室直徑)及射血分?jǐn)?shù)；觀察慢性心力衰竭患者6個(gè)月后再入院率。

2 結(jié)果

2.1 3組的血清HS-cTNT水平比較 慢性心力衰竭組、急性心肌梗死組和正常對(duì)照組血清HS-cTNT水平分別為(0.36±0.10)ng/ml、(3.02±1.83) ng/ml 和(0.03±0.01)ng/ml，3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.29，P<0.01)。慢性心力衰竭組血清HS-cTNT水平是正常對(duì)照組的18倍,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.10，P<0.01)；急性心肌梗死組是慢性心力衰竭組的8倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.29，P<0.01)。由ROC曲線得出，當(dāng)血清HS-cTNT水平在0.08～0.23 ng/ml時(shí)對(duì)診斷慢性心力衰竭即有意義(見圖1)。

2.2 不同年齡、性別、心功能分級(jí)、病因的慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平比較 不同年齡、性別的慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同心功能分級(jí)患者血清HS-cTNT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者血清HS-cTNT水平高于Ⅱ級(jí)患者，心功能Ⅳ級(jí)患者血清HS-cTNT水平高于Ⅲ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同病因心臟病患者血清HS-cTNT水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中糖尿病性心肌病、缺血性心肌病、擴(kuò)張性心肌病患者血清HS-cTNT水平高于高血壓心臟病患者,擴(kuò)張性心肌病患者血清HS-cTNT水平高于糖尿病性心肌病和缺血性心肌病患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

圖1 HS-cTNT的ROC曲線

Table1 Comparison of serum HS-cTNT levels with different ages,gender,NYHA functional class,etiology in chronic heart failure patients

項(xiàng)目例數(shù)HS-cTNTF(t)值P值年齡(歲)1.560.853 <63780.52±0.13 63～72630.20±0.07 ≥73590.18±0.08性別0.18*0.294 男性950.45±0.10 女性1050.24±0.09心功能分級(jí)12.680.000 Ⅱ級(jí)430.03±0.02 Ⅲ級(jí)1070.32±0.16△ Ⅳ級(jí)500.43±0.10△▲病因22.130.000 高血壓心臟病300.40±0.20 糖尿病性心肌病720.05±0.04☆ 缺血性心肌病400.04±0.03☆ 擴(kuò)張性心肌病580.54±0.17☆★◇

注：*為t值；HS-cTNT=高敏肌鈣蛋白T；與心功能Ⅱ級(jí)比較，△P<0.05；與心功能Ⅲ級(jí)比較，▲P<0.05；與高血壓心臟病比較，☆P<0.05；與糖尿病性心肌病比較，★P<0.05；與缺血性心肌病比較，◇P<0.05

2.3 慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平與有關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性 慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平與心功能分級(jí)、左心室直徑、左心房直徑、右心室直徑呈正相關(guān)(P<0.05)，與射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與性別、年齡無直線相關(guān)性(P>0.05，見表2)。

2.4 HS-cTNT升高組與HS-cTNT正常組再入院率的比較 HS-cTNT升高組再入院率為40.9%(52/127)，高于HS-cTNT正常組的21.9%(16/73)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=52.50，P<0.01)。

表2 慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平與有關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

Table2 Relation between serum HS-cTNT level and related indicators in chronic heart failure patients

指標(biāo)r值P值性別-0.070>0.05年齡-0.097>0.05心功能分級(jí)0.330<0.01左心室直徑0.150<0.05左心房直徑0.142<0.05右心室直徑0.146<0.01射血分?jǐn)?shù)-1.740<0.01

3 討論

肌鈣蛋白是橫紋肌興奮收縮耦聯(lián)的主要調(diào)節(jié)蛋白，其由3個(gè)亞單位組成:肌鈣蛋白C、TNT和肌鈣蛋白I。HS-cTNT是一種約37 kD的蛋白，具有器官高度特異性，其血清水平升高提示心肌細(xì)胞壞死[6]。HS-cTNT在心臟中以游離型(約5%)和結(jié)合型(約95%)存在。在心肌細(xì)胞膜完整的情況下，HS-cTNT不能滲出細(xì)胞膜。當(dāng)心肌細(xì)胞膜缺血、缺氧而發(fā)生變性壞死時(shí)，游離胞質(zhì)的HS-cTNT釋放入血液循環(huán)而被檢出，并隨心肌細(xì)胞損傷加重而釋放增多[7]。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭組血清HS-cTNT水平是正常對(duì)照組的18倍,說明慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者血清HS-cTNT水平高于Ⅱ級(jí)患者，心功能Ⅳ級(jí)患者血清HS-cTNT水平高于Ⅲ級(jí)患者，提示慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平隨心功能級(jí)別的增高而增加，呈進(jìn)行性心肌損害，病情逐漸加重[4]。

HS-cTNT可以用于評(píng)估心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度[8]。HS-cTNT是慢性心力衰竭患者發(fā)生不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，檢測(cè)HS-cTNT對(duì)于早期對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)治療以及降低其遠(yuǎn)期不良心臟事件發(fā)生率具有重要意義。

TNT因具有敏感度高，特異度高，發(fā)病后血清中水平高且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)，是目前診斷心肌損傷，尤其是心肌梗死的重要生物標(biāo)志物[9-10]。與傳統(tǒng)的TNT相比，HS-cTNT的檢測(cè)已被證實(shí)可以提高急性心肌梗死的早期診斷率[11]。本研究中比較了慢性心力衰竭患者與急性心肌梗死患者間血清HS-cTNT水平，結(jié)果顯示，急性心肌梗死組血清HS-cTNT水平是慢性心力衰竭組的8倍，當(dāng)血清HS-cTNT水平在0.08～0.23 ng/ml時(shí)對(duì)診斷慢性心力衰竭即有意義，可作為鑒別慢性心力衰竭患者與急性心肌梗死患者的參考依據(jù)。

Jungbauer等[12]認(rèn)為，TNT升高與心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度和左心室功能不全有關(guān)。Petrovic等[13]和Kawahara等[14]認(rèn)為左心室肥厚，左心室射血分?jǐn)?shù)降低可引起心力衰竭患者TNT升高。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平與心功能分級(jí)、左心室直徑、左心房直徑、右心室直徑呈正相關(guān)，與射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。提示慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平升高與心臟結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)，同時(shí)也提示心室重塑可能是決定慢性心力衰竭患者HS-cTNT升高的決定性因素。由于心臟負(fù)荷過重引起心肌舒張順應(yīng)力增高，進(jìn)而心內(nèi)膜下心肌灌注降低，導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌缺血、缺氧，引起心肌損傷，心肌細(xì)胞凋亡、壞死[15-17]。上述變化導(dǎo)致心功能異常，并進(jìn)一步加快心力衰竭的惡化過程，促使了心室重塑的進(jìn)展[18-21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者中HS-cTNT升高組再入院率(40.9%)高于HS-cTNT正常組(21.9%)，說明慢性心力衰竭患者中血清HS-cTNT水平升高者預(yù)后較差。雖然本研究慢性心力衰竭組、心肌梗死組與正常對(duì)照組間性別構(gòu)成、年齡有明顯差異，但Meune等[22]提出，該差異對(duì)研究結(jié)果并無影響。

綜上所述，HS-cTNT不但可以用于慢性心力衰竭的評(píng)價(jià)，也可作為慢性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。檢測(cè)慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平對(duì)臨床治療和預(yù)防慢性心力衰竭進(jìn)展具有重要意義。

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