澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)體系及其啟示

楊 英，鄭麗云，姜 輝

澳大利亞有著健全的全民醫(yī)療保健體系和規(guī)范的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系，許多方面值得我國學(xué)習(xí)和借鑒。2013年3月，筆者一行赴澳大利亞進行學(xué)習(xí)和考察，參觀了墨爾本Monash大學(xué)和當(dāng)?shù)氐娜圃\所，了解了澳大利亞的全民醫(yī)療保健體系，醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師、全科醫(yī)生培訓(xùn)體系，切身感受了其全科醫(yī)生在診所的行醫(yī)過程和培訓(xùn)過程，印象深刻，收獲頗多，因而產(chǎn)生了更為強烈的推進我國全科醫(yī)生培訓(xùn)體系建設(shè)的緊迫感和使命感。與此同時，筆者一行也真切體會到澳大利亞全科醫(yī)生對中國的友好情誼及其希望加強與中國交流合作的愿望，為今后進一步學(xué)習(xí)交流打下了良好基礎(chǔ)。

1 澳大利亞全民醫(yī)療保健體系為建立全科醫(yī)生培訓(xùn)體系提供保障

在澳大利亞，筆者一行首先了解到的是“Medicare”一詞，即全民醫(yī)療保險計劃。澳大利亞從20世紀70年代開始實行全民醫(yī)療保險計劃，1984年引入“Medicare”的概念，其目標是為所有澳大利亞人提供基于臨床需求的、能承受的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，所有居住在澳大利亞的澳大利亞或新西蘭公民，或擁有永久居住簽證者均可享有免費醫(yī)療，其可以在全科診所和公立醫(yī)院作為公立患者、憑一張記錄了詳細個人信息的醫(yī)療卡獲得免費醫(yī)療，無需支付現(xiàn)金。

全民醫(yī)療保險計劃的經(jīng)費主要來源于聯(lián)邦政府和州政府的稅收，澳大利亞年度醫(yī)療衛(wèi)生支出約占國民生產(chǎn)總值的9%；高收入人群還要繳納占可稅收入1.5%的醫(yī)療保險稅(Medicare levy)。澳大利亞政府補貼主要用于醫(yī)療保健過程中的就診、疾病診斷、治療以及部分藥物。聯(lián)邦政府、州政府和地區(qū)政府在全民醫(yī)療保健體系中承擔(dān)不同的責(zé)任：聯(lián)邦政府主要負責(zé)經(jīng)費的發(fā)放；州政府負責(zé)全民醫(yī)療保健體系建設(shè)和經(jīng)費使用，所有公立醫(yī)院由州政府負責(zé)管理，以確保在公立醫(yī)院就診的公立患者得到免費治療及包括?？漆t(yī)生在內(nèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)驗光師或口腔醫(yī)生提供免費或減免費用治療；地區(qū)政府負責(zé)醫(yī)院以外的醫(yī)療保健服務(wù)，重點是保證低收入人群能享受公共醫(yī)療保健資源。藥品輔助計劃使低收入人群能夠以低廉的價格獲得藥品。而作為對全民醫(yī)療保險計劃的補充，高收入人群可通過購買商業(yè)保險享受更優(yōu)質(zhì)、便捷的私人醫(yī)療服務(wù)。

2 澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)體系

在澳大利亞，全科醫(yī)學(xué)是一種醫(yī)學(xué)專科，同時也是最大的醫(yī)學(xué)?？?，全科醫(yī)生培訓(xùn)時間為3～4年，其他?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生的比例為1∶2。所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生需要在澳大利亞皇家全科醫(yī)學(xué)學(xué)院(Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)或澳大利亞邊遠地區(qū)醫(yī)學(xué)院(Australian College of Rural and Remote Medicine，ACCRM)進行培訓(xùn)并完成評估、通過考核后才能成為注冊全科醫(yī)生。RACGP是澳大利亞最大的全科醫(yī)生組織，在制定和維持全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量標準、教學(xué)和科研方面是領(lǐng)導(dǎo)者[1]。

在澳大利亞，全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)生涯可分為以下4個階段：(1)醫(yī)學(xué)生(medical student)；(2)職業(yè)前醫(yī)生(prevocational doctor)；(3)全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)注冊學(xué)員(vocational general practice registrar)；(4)繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(continuing professional development)。成為RACGP注冊全科醫(yī)生的過程如圖1所示。

2.1 醫(yī)學(xué)生 澳大利亞有20所醫(yī)學(xué)院校，其中11所為5～6年制醫(yī)學(xué)本科，9所為4年+4年制醫(yī)學(xué)教育。澳大利亞的醫(yī)學(xué)本科教育近年來發(fā)生了很大變化：(1)現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式強調(diào)主動學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)關(guān)鍵原則和為終身學(xué)習(xí)做好準備；(2)醫(yī)學(xué)教學(xué)場所也發(fā)生變化，除在傳統(tǒng)的三級教學(xué)醫(yī)院進行培訓(xùn)外，還需花更多時間在社區(qū)保健場所、私人診所、私立醫(yī)院、小城市及鄉(xiāng)村醫(yī)院進行培訓(xùn)；(3)隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)學(xué)知識迅速增長、分子醫(yī)學(xué)及遺傳學(xué)等興起，還有管理機構(gòu)與消費者帶來的新問題等，醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容已發(fā)生變化；(4)醫(yī)學(xué)生來源也發(fā)生著變化，約半數(shù)的醫(yī)學(xué)院僅招收已獲得其他專業(yè)學(xué)位的學(xué)生，導(dǎo)致學(xué)生的年齡分布較過去更為分散，并且女生超過半數(shù)，鄉(xiāng)村和原住民學(xué)生也在增加；(5)澳大利亞種族變化(移民)帶來的多元文化等。

注：RACGP=澳大利亞皇家全科醫(yī)學(xué)學(xué)院；FARGP=澳大利亞邊遠地區(qū)全科醫(yī)生

圖1 通往RACGP全科醫(yī)生之路

Figure1 The journey of RACGP general practice

由于全科醫(yī)學(xué)是澳大利亞最大的醫(yī)學(xué)?？疲壳凹s30%的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生會進入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，因此，全科醫(yī)學(xué)在本科教學(xué)計劃中有相當(dāng)大的需求。全科醫(yī)學(xué)教育的核心價值中有相當(dāng)一部分與其他醫(yī)學(xué)專業(yè)所需要的職業(yè)技能相同，如醫(yī)患溝通、熱情、決策及處理不確定和復(fù)雜情況等。

2.2 職業(yè)前醫(yī)生 職業(yè)前醫(yī)生是指在醫(yī)院從事有導(dǎo)師指導(dǎo)的醫(yī)療工作的低年資醫(yī)生。在澳大利亞，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后可獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位并進入住院醫(yī)師培訓(xùn)，也稱為畢業(yè)后培訓(xùn)(postgraduate)，第一年為實習(xí)(intern)，也被稱為畢業(yè)后培訓(xùn)第1年(PGY1)，其主要在公立醫(yī)院和/或社區(qū)不同臨床科室進行輪轉(zhuǎn)，如果決定從事全科醫(yī)學(xué)科，可以在這一年遞交申請。

在澳大利亞，各個地區(qū)職業(yè)前醫(yī)生的課程計劃和學(xué)習(xí)需求不盡相同，由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會聯(lián)盟(Confederation of Postgraduate Medical Education Councils，CPMEC)制定的澳大利亞低年資醫(yī)生課程計劃框架(Australian Curriculum Framework for Junior Doctors)規(guī)定了澳大利亞低年資醫(yī)生需要掌握的一些技能，其中大部分內(nèi)容也適用于全科醫(yī)生。

2.3 全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)注冊學(xué)員 澳大利亞全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項目(Australian General Practice Training program，AGPT)是3年全職或等同時間的兼職培訓(xùn)，第4年可以選擇適用于鄉(xiāng)村地區(qū)的額外技能和要求的提高培訓(xùn)，而對于何時及以何種形式完成基本培訓(xùn)是彈性的，可以是兼職培訓(xùn)，也可以間斷培訓(xùn)(中斷時間不超過3年)。

全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容包括：(1)12個月的醫(yī)院培訓(xùn)：學(xué)員有4個必須輪轉(zhuǎn)的科室，即普通內(nèi)科、普通外科、急診科和兒科，并需完成3個全科相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)；(2)18個月的全科培訓(xùn)：學(xué)員需在RACGP認定的教學(xué)基地完成全科培訓(xùn)，其中至少有1個學(xué)期(6個月)在郊區(qū)、鄉(xiāng)村或邊遠地區(qū)；(3)6個月的高級技能培訓(xùn)：學(xué)員有進一步提高全科醫(yī)學(xué)臨床技能的機會，可以在RAGCP認定的機構(gòu)內(nèi)完成，選擇鄉(xiāng)村技能、海外職位、科研職位等，或在醫(yī)院或診所內(nèi)進行某一領(lǐng)域的提高培訓(xùn)。全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)的具體內(nèi)容和要求均在全科醫(yī)學(xué)課程計劃中做了明確規(guī)定。

初始通道同步模塊主要功能是運用彈性緩存機制對齊各個通道的數(shù)據(jù)。ILS模塊主要負責(zé)狀態(tài)轉(zhuǎn)換,并給出相應(yīng)指示信息;Buffer模塊則完成通道數(shù)據(jù)的緩存。

澳大利亞的住院醫(yī)師培訓(xùn)和全科醫(yī)生培訓(xùn)有很好的銜接，對于尚未決定將全科醫(yī)學(xué)作為自己職業(yè)方向的住院醫(yī)師，可以參加全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)前的替代項目(Prevocational General Practice Placements Program，PGPPP)，這一項目是由全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)有限公司(General Practice Education and Training Limited，GPET)以澳大利亞政府名義、為不確定是否參加全科醫(yī)生培訓(xùn)的住院醫(yī)師開設(shè)的一個短期培訓(xùn)計劃，目的是鼓勵住院醫(yī)師在決定成為全科醫(yī)生之前能夠更好地了解全科醫(yī)學(xué)，了解自己是否具備自主進行醫(yī)療保健管理的能力，增加其對初級和次級醫(yī)療保健縱向整合的理解，培養(yǎng)其在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的自信、經(jīng)驗和興趣。PGPPP的平均時間為12周，工作地點可以在城市、社區(qū)，也可以在鄉(xiāng)村或邊遠地區(qū)，而且有導(dǎo)師指導(dǎo)，可以替代全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)所要求的部分醫(yī)院培訓(xùn)。此外，RACGP沒有要求學(xué)員必須完成畢業(yè)后培訓(xùn)第2年(PGY2)才能進行培訓(xùn)，一些低年資醫(yī)生在決定從事某個?？婆嘤?xùn)項目(包括全科醫(yī)學(xué))之前可選擇從事1～2年的醫(yī)院培訓(xùn)，如這些醫(yī)生在實習(xí)(PGY1)之后完成了額外的醫(yī)院培訓(xùn)(PGY2)，也可以在進入全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)后提出申請，要求承認其既往培訓(xùn)經(jīng)歷，減少相應(yīng)的培訓(xùn)時間。

完成全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)并順利通過RACGP會員資格考試后，學(xué)員即可成為RACGP會員(fellow)。RACGP會員資格考試包括3部分，即知識應(yīng)用考試(Applied Knowledge Test，AKT)、關(guān)鍵特征問題(Key Feature Problems，KFP)和客觀結(jié)構(gòu)性臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，前兩部分為在線考試。為給予全科醫(yī)生更大的靈活性，RACGP會員資格考試的每個部分可以分開完成和付款，但必須在第1次通過某個在線考試之后的3年內(nèi)完成。

全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)醫(yī)生在完成AGPT中6個有效的培訓(xùn)單元后，經(jīng)所在地區(qū)培訓(xùn)機構(gòu)(Regional Training Providers，RTPs)高年資醫(yī)學(xué)教育者同意即可參加知識應(yīng)用考試，6個有效的培訓(xùn)單元必須包括2個基本單元，即全科醫(yī)學(xué)1期(GPT1)；在完成AGPT中8個有效的培訓(xùn)單元后，經(jīng)RTPs高年資醫(yī)學(xué)教育者同意即可參加所有部分的考試，8個有效的培訓(xùn)單元包括2個基本單元(GPT1)、2個提高單元(全科醫(yī)學(xué)2期，GPT2)及4個可選或必修的其他單元，如醫(yī)院培訓(xùn)、特殊技能、擴展技能、全科醫(yī)學(xué)3期(GPT3)等。參加全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)之前的培訓(xùn)最多可以承認4個單元。而參加邊遠地區(qū)職業(yè)培訓(xùn)計劃(Remote Vocational Training Scheme，RVTS)的醫(yī)生需要額外完成12個月的RVTS培訓(xùn)，才能參加RACGP會員資格考試。

2.4 繼續(xù)職業(yè)發(fā)展 在成為RACGP會員后，所有全科醫(yī)生需要通過參加繼續(xù)職業(yè)發(fā)展和繼續(xù)保證質(zhì)量的培訓(xùn)來維持全科醫(yī)生的核心能力。作為繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的一種形式，許多全科醫(yī)生選擇成為全科醫(yī)學(xué)教師和指導(dǎo)者，或參與RACGP有關(guān)的全科醫(yī)生職業(yè)標準的制定與建設(shè)。

在澳大利亞，某些全科醫(yī)生也可能需要獲得基本要求之外的更多技能，如鄉(xiāng)村地區(qū)的全科醫(yī)生可能需要更高水平的產(chǎn)科和麻醉技術(shù)，或?qū)μ悄虿?、兒科、婦產(chǎn)科及臨終關(guān)懷等感興趣，因此，其可以通過不同?？莆瘑T會之間的交叉項目來獲得更多技能，如參加澳大利亞和新西蘭婦產(chǎn)科學(xué)院的產(chǎn)科學(xué)習(xí)獲得文憑(diploma)，參加澳大利亞皮膚科學(xué)院的培訓(xùn)獲得證書等。2008年11月，RACGP創(chuàng)建了全國特殊興趣委員會(National Faculty of Specific Interests，NFSI)，使對某一特定領(lǐng)域有興趣的全科醫(yī)生能夠在一起交流、培訓(xùn)，而不需要去其他專科進行專門培訓(xùn)。全科醫(yī)生需要自我安排學(xué)習(xí)，并遵守有關(guān)管理規(guī)定。

3 澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容與課程計劃

根據(jù)RACGP的定義，全科醫(yī)學(xué)是“為個人、家庭及其社區(qū)提供基本、連續(xù)、全面的整體醫(yī)療保健”，是以醫(yī)患關(guān)系為基礎(chǔ)(relationship-based)的醫(yī)學(xué)?？?，而作為澳大利亞最大的醫(yī)學(xué)專科，全科醫(yī)生培訓(xùn)體系為全科醫(yī)生提供了大量與患者接觸的機會，使其能夠了解患者及其家庭、家族史等情況，并與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該具備一些獨特的綜合能力：(1)以患者為中心(person centredness)：全科醫(yī)生要理解健康、不適和疾病最終都是患者的體驗，醫(yī)生的基本任務(wù)是以最適宜患者個體的方式緩解疾病的各種癥狀；(2)治療的連續(xù)性(continuity of care)：全科醫(yī)生應(yīng)該通過對患者的連續(xù)診治并根據(jù)患者每次就診的特定情況采用當(dāng)前的最佳臨床證據(jù)，與臨床團隊、輔助科室及其他服務(wù)統(tǒng)籌規(guī)劃合作，竭力為每個患者的健康、快樂和康復(fù)服務(wù)；(3)復(fù)雜性(comprehensiveness)：全科醫(yī)生的臨床實踐和技能不受患者年齡、性別、身體系統(tǒng)、疾病進展或行醫(yī)地點限制；(4)全人關(guān)懷(whole person care)：在關(guān)注患者全部醫(yī)療需求的同時，全科醫(yī)生還應(yīng)作為改變個人、家庭及其社區(qū)的醫(yī)生、咨詢師、倡導(dǎo)者和管理者；(5)診療技術(shù)(diagnostic and therapeutic skill)：全科醫(yī)生要熟練處理不確定的、未分化的疾病和并發(fā)癥，并能夠根據(jù)患者的個體情況利用最佳臨床證據(jù)，促使患者及其家庭根據(jù)個人能力來理解、規(guī)劃和管理自身健康[1]。

澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)課程計劃(Curriculum)是由RACGP制定的，其內(nèi)容包括全科醫(yī)生能夠獨立行醫(yī)、達到社區(qū)醫(yī)療保健要求、支持當(dāng)前國家醫(yī)療政策和未來醫(yī)療保健目標所需具備的知識、技能和態(tài)度。該課程計劃強調(diào)自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)自我反饋和終身學(xué)習(xí)能力，保持臨床實踐水平，不僅針對參加全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)學(xué)員，對醫(yī)學(xué)生、職業(yè)培訓(xùn)前醫(yī)生和全科醫(yī)生繼續(xù)職業(yè)發(fā)展都有具體要求。

全科醫(yī)學(xué)的5個領(lǐng)域反映了獨立行醫(yī)的全科醫(yī)生所需具備的關(guān)鍵知識、技能和態(tài)度，其中領(lǐng)域1為溝通技巧和醫(yī)患關(guān)系，包括溝通技巧、以患者為中心、健康促進、全人關(guān)懷等；領(lǐng)域2為專業(yè)知識和技能應(yīng)用，包括體格檢查、診療程序、醫(yī)療條件、醫(yī)療決策等；領(lǐng)域3為群體健康和全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，包括流行病學(xué)、公共衛(wèi)生、預(yù)防、家庭對健康影響、衛(wèi)生資源等；領(lǐng)域4為職業(yè)道德，包括責(zé)任、標準、自我評價、教師角色、科研、自我保護、工作網(wǎng)絡(luò)等；領(lǐng)域5為組織機構(gòu)和法律，包括信息學(xué)技術(shù)、登記、上報、保密、臨床管理等。全科醫(yī)學(xué)的5個領(lǐng)域組成了復(fù)雜而有序的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，以確保全科醫(yī)生所需要的關(guān)鍵技能均涵蓋在教學(xué)和培訓(xùn)之中?！叭漆t(yī)學(xué)之星”[2](見圖2)將全科醫(yī)學(xué)的5個領(lǐng)域與終身學(xué)習(xí)緊密結(jié)合在一起，是全科醫(yī)生學(xué)習(xí)生涯需要達到的培訓(xùn)要求。

目前，澳大利亞使用的2011版課程計劃(RACGP Curriculum for Australian General Practice 2011)是在1998版和2007版課程計劃基礎(chǔ)上修訂而成的，并增加了一些新的內(nèi)容，主要內(nèi)容包括：(1)作為醫(yī)學(xué)?？频娜漆t(yī)學(xué)的原則；(2)全科醫(yī)生需要掌握的全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知識；(3)全科醫(yī)生終身學(xué)習(xí)所需內(nèi)容(從醫(yī)學(xué)生到職業(yè)前醫(yī)生、全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)注冊學(xué)員和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展)；(4)大多數(shù)人就診的原因(常見的臨床表現(xiàn))；(5)近年來全科醫(yī)學(xué)發(fā)展變化。2011版課程計劃詳細闡述了與不同人群、癥狀和診療過程有關(guān)的全科醫(yī)生培訓(xùn)和教學(xué)的目標；整合了因澳大利亞全科醫(yī)學(xué)發(fā)展變化而帶來的新的教育和培訓(xùn)需求，如進一步強調(diào)基于能力的培訓(xùn)并逐漸改變傳統(tǒng)的基于時間的培訓(xùn)模式；在全科醫(yī)生的傳統(tǒng)技能之外增加符合當(dāng)今時代要求的技能，重點是管理、教學(xué)、科研、質(zhì)量和安全、團隊合作、電子健康病歷和領(lǐng)導(dǎo)力；還整合了全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新信息，如澳大利亞全科醫(yī)學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、RACGP新的倡議和政策及澳大利亞政府相關(guān)政策變化等；重新編排了課程計劃內(nèi)容，增加了其實用性，使全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)醫(yī)生、指導(dǎo)教師、地區(qū)培訓(xùn)提供者和全科醫(yī)學(xué)教育提供者更易于了解、掌握和運用。

圖2 “全科醫(yī)學(xué)之星”

2011版課程計劃遵循成年人教學(xué)特點和原則并貫穿全科醫(yī)生的終身學(xué)習(xí)生涯[2]，即：(1)以需求為重點進行培訓(xùn)(needs focused training)，直接為滿足澳大利亞社會特點和健康需求服務(wù)；(2)學(xué)習(xí)是連續(xù)性的(learning as a continuum)，將全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)本科教育、畢業(yè)后教育以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合；(3)終身學(xué)習(xí)(lifelong learning)，鼓勵全科醫(yī)生在其整個職業(yè)生涯中不斷豐富知識并提高技能；(4)經(jīng)驗式學(xué)習(xí)(experiential learning)，強調(diào)培訓(xùn)是對全科醫(yī)學(xué)常見的典型患者臨床表現(xiàn)進行的有指導(dǎo)的“真實”臨床診療過程；(5)目的驅(qū)動式學(xué)習(xí)(purpose driven learning)，明確指出學(xué)習(xí)的目的和要求，以便學(xué)員選擇明智的學(xué)習(xí)途徑；(6)整合培訓(xùn)(integrated training)，平衡和整合經(jīng)驗式學(xué)習(xí)、信息基礎(chǔ)和反思式學(xué)習(xí)(reflective learning)；(7)成年人學(xué)習(xí)(adult learning)，在承認不同學(xué)習(xí)風(fēng)格和需求的基礎(chǔ)上采取多種學(xué)習(xí)模式；(8)自我驅(qū)動式學(xué)習(xí)(self directed learning)，期待成年人學(xué)生進行學(xué)習(xí)選擇時具有充分自主性；(9)反饋(feedback)，將定期對學(xué)員的臨床表現(xiàn)進行高質(zhì)量的反饋作為完整的教學(xué)和指導(dǎo)的重要組成部分；(10)評價(assessment)，在培訓(xùn)中和培訓(xùn)結(jié)束時定期評價學(xué)員完成課程計劃情況，評價其是否達到培訓(xùn)要求。澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)課程計劃主要教學(xué)內(nèi)容見表1。

表1 澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)課程計劃主要教學(xué)內(nèi)容

全科醫(yī)生真正的工作場所是全科診所，因此，澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)的主要場所也在全科診所，3年職業(yè)培訓(xùn)中要求有2年在全科診所，這2年可分為4個單元，而一名全科醫(yī)生在一個診所最多待2個單元(1年)，并至少有半年時間在郊區(qū)或邊遠地區(qū)。全科診所要接受RTPs的各項評估，硬件、病例及病種數(shù)、師資等符合要求者才能被認定為培訓(xùn)基地，承擔(dān)全科醫(yī)生培訓(xùn)任務(wù)；對于指導(dǎo)教師也有具體要求，通常是一對一帶教，如筆者一行本次參觀的Dandenong Superclinic有18名全科醫(yī)生，其中只有2名具備帶教資格，一般接受1～2名培訓(xùn)學(xué)員。RTPs會定期組織師資培訓(xùn)并進行評估和反饋。

在澳大利亞，參加全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)的學(xué)員一般是全職的，每天在診所工作7.0～7.5 h，每周工作5 d，2周工作時間不應(yīng)少于76.0 h，其中包括1次/周的養(yǎng)老院出診。GPT1培訓(xùn)學(xué)員每周有2.0 h由導(dǎo)師負責(zé)帶教，一般是患者在學(xué)員診室由學(xué)員獨自接診并做出診療意見后，再到導(dǎo)師診室由導(dǎo)師重新診療一次，隨后導(dǎo)師會對學(xué)員診斷和治療中存在的問題進行反饋；其余時間學(xué)員一般可以獨自接診患者，出現(xiàn)自己不能解決的問題時隨時向?qū)熥稍儭PT2培訓(xùn)學(xué)員每周有1.5 h由導(dǎo)師負責(zé)帶教，參加至少1.0 h診所的教學(xué)活動，1.0～2.0 h的家庭用藥隨訪，并不定期參加專科醫(yī)生舉辦的教學(xué)講座，每個單元至少參加2次2整天的RTPs集中學(xué)習(xí)。導(dǎo)師可以獲得RTPs支付的不多的帶教經(jīng)費，可能還不如診金收入高，Dandenong Superclinic的院長和另一名導(dǎo)師都認為診所成為RACGP認可的培訓(xùn)基地更多的是一種社會責(zé)任，也是整體實力的體現(xiàn)，有利于擴大診所的影響和提高聲譽；作為全科醫(yī)生指導(dǎo)教師同樣如此，并且也是出于對教學(xué)工作的熱愛。RACGP課程計劃對全科醫(yī)生教學(xué)能力的培養(yǎng)也有具體要求。

4 澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)管理機構(gòu)

澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)由兩個機構(gòu)，即GPET和RVTS，根據(jù)RACGP制定的標準進行管理。GPET由澳大利亞政府成立于2001年[1]，旨在建立和管理被認可的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系，是澳大利亞最大的全科醫(yī)生培訓(xùn)機構(gòu)，提供AGPT，包括普通和鄉(xiāng)村全科醫(yī)生培訓(xùn)。RTPs是GPET下屬的為某個地區(qū)提供教學(xué)和培訓(xùn)的管理機構(gòu)，經(jīng)費來源于GPET的撥款，每三年要接受GPET和RACGP再認定，目前全澳大利亞共有17個這樣的機構(gòu)。通常從每年4月份開始申請次年的AGPT培訓(xùn)職位，或在當(dāng)年的晚些時候有第2次申請機會；申請分為3步：第1步是網(wǎng)上申請和資格審查，通過www.agpe.com.au進行；第2步是全國評估和排位；第3步是位置考慮和選擇。2013年AGPT共有1 100個培訓(xùn)職位。RVTS僅提供邊遠地區(qū)或孤立社區(qū)的培訓(xùn)，主要采用結(jié)構(gòu)式遠程教育，包括以遠程會議形式進行的每周教學(xué)單元、每年兩次的教學(xué)工作會議以及遠程督導(dǎo)、個性化培訓(xùn)建議等。RVTS于每年5月份開放申請次年的培訓(xùn)職位，參加培訓(xùn)人數(shù)較少，2013年RVTS共有22個培訓(xùn)職位。

5 澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)體系帶來的啟示

澳大利亞有著規(guī)范的全科醫(yī)生培訓(xùn)制度和完善的培訓(xùn)體系，許多方面值得我國借鑒和學(xué)習(xí)。

首先，應(yīng)加強初級衛(wèi)生保健體系建設(shè)，建立健全基層醫(yī)院與大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度。筆者一行對澳大利亞住院醫(yī)師和全科醫(yī)生培訓(xùn)體系印象最為深刻的是澳大利亞全民醫(yī)療保險計劃，這一計劃使所有澳大利亞居民享有免費醫(yī)療和低廉的藥品，與我國“看病難、看病貴”現(xiàn)象形成鮮明對比。澳大利亞全科醫(yī)生具有相當(dāng)高的社會地位和經(jīng)濟地位，與患者有著良好的關(guān)系，居民對全民醫(yī)療保健體系有相當(dāng)高的滿意度。澳大利亞全民醫(yī)療保險計劃要求所有人初次就診時只有看全科醫(yī)生才能享有免費醫(yī)療，需要看專科醫(yī)生時要由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，否則就不能享有免費醫(yī)療，這是澳大利亞全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，也為全科醫(yī)生培訓(xùn)體系建設(shè)提供了保障。因此，我國也應(yīng)該加強初級衛(wèi)生保健體系建設(shè)，增加中央和地方財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，建立健全基層醫(yī)院與大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度。

其次，要建立健全激勵機制，鼓勵全科醫(yī)生參加培訓(xùn)，去基層工作。澳大利亞的醫(yī)生屬于精英階層，只有最優(yōu)秀的學(xué)生才能進入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，而我國大批優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生流失到國外或進入其他高收入行業(yè)。在澳大利亞，完成全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)的全科醫(yī)生可以按?？漆t(yī)生注冊而得到更多的收入，且RACGP通過補助(如住房補助、診所補助等)和增加收入(提高診療費等)等方法鼓勵全科醫(yī)生去農(nóng)村和邊遠地區(qū)行醫(yī)。我國全科醫(yī)生培訓(xùn)制度和住院醫(yī)師培訓(xùn)制度尚不完善，應(yīng)逐步建立健全全科醫(yī)生培訓(xùn)制度和住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，提高全科醫(yī)生從業(yè)數(shù)量和培訓(xùn)質(zhì)量，使醫(yī)療服務(wù)向基層醫(yī)院下沉，逐步提高醫(yī)生待遇尤其是正在參加培訓(xùn)的醫(yī)生的待遇，并關(guān)注其身心健康。此外，澳大利亞的全民醫(yī)療保險計劃雖然對患者每次就診應(yīng)收取的費用有具體標準，但有經(jīng)驗的口碑好的醫(yī)生可自行提高收費標準，超出全民醫(yī)療保險計劃收費標準的費用部分由患者自己負擔(dān)，醫(yī)生只需要在患者就診前進行告知即可。這種收費方式公開透明，也得到了患者認可。在澳大利亞，患者看病無需送“紅包”，也無需送禮，這與澳大利亞具有保護醫(yī)生和患者雙方利益的健全的保健體系息息相關(guān)。我國應(yīng)從制度上保證醫(yī)生的合法收入，承認醫(yī)生醫(yī)術(shù)有差別，讓醫(yī)術(shù)精湛的優(yōu)秀醫(yī)生能夠通過優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)獲得更高收入，這樣才能鼓勵醫(yī)生不斷提高其醫(yī)療技術(shù)水平，而無需通過多開檢查項目、開大處方等來提高收入。

再次，應(yīng)加強基層教學(xué)基地建設(shè)，全方面提高全科醫(yī)生培訓(xùn)質(zhì)量。目前我國衛(wèi)生和計劃生育委員會及北京市全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)細則規(guī)定的全科醫(yī)生培訓(xùn)時間為3年，其中基層教學(xué)實踐基地培訓(xùn)時間為6～7個月[3]，且通常只在一個基地完成培訓(xùn)。對于這個問題，一方面要鼓勵完成培訓(xùn)的全科醫(yī)生真正到基層工作，提高基層醫(yī)療水平；另一方面，要有針對性地加強基層培訓(xùn)醫(yī)生師資力量，提高教學(xué)水平，明確全科醫(yī)生帶教形式和內(nèi)容的要求和指導(dǎo)原則，并建立健全激勵機制，鼓勵基層全科醫(yī)生參與到全科醫(yī)生培訓(xùn)中來。

2011年，我國頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[4]，該指導(dǎo)意見中明確指出：到2020年，我國將初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，基本建立全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。為保證該指導(dǎo)意見能落到實處，各級政府應(yīng)充分認識建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性，逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，建立健全全科醫(yī)生的激勵機制和保障機制，積極穩(wěn)妥地推進全科醫(yī)生制度建設(shè)。

1 General practice：connecting the dots for students and junior doctors[EB/OL].(2012-06-22)[2013-04-26].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Membership/connectingthedots.pdf.

2 The RACGP Curriculum for Australian General Practice[EB/OL].(2011-02-07)[2013-04-26].http://curriculum.racgp.org.au/media/13228/racgp2011curriculum.pdf.

3 北京市衛(wèi)生局.北京地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn)細則[M].2版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2009：185-209.

4 國發(fā)〔2011〕23號.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2011-07-07)[2013-11-01].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.