北京市德勝社區(qū)簽約慢性病患者健康行為現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

溫秀芹，韓琤琤，路 瑜，趙 潔，王凌云，馬鵬濤，吳 靜，宋學(xué)鳳，趙 輝

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、環(huán)境的改變以及人口老齡化的加速，中國(guó)的疾病模式發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，高血壓患病率已由7.5%攀升至18.1%[1-2]。糖尿病患病率上升速度快，已達(dá)到了9.7%[3-4]，慢性病已經(jīng)成為中國(guó)的頭號(hào)健康威脅。許多研究表明，行為危險(xiǎn)因素的上升是導(dǎo)致這些疾病上升的重要原因，通過(guò)改變生活方式和控制行為風(fēng)險(xiǎn)，50%以上的慢性病負(fù)擔(dān)可以避免[5-8]。因此了解簽約慢性病患者的健康行為及其影響因素，有效地提高對(duì)患者的行為干預(yù)水平，應(yīng)該成為家庭醫(yī)生式服務(wù)關(guān)注的重點(diǎn)。為此，本研究在家庭醫(yī)生式服務(wù)開(kāi)展初期，調(diào)查簽約慢性病患者健康行為并探討其影響因素，為有效進(jìn)行健康行為干預(yù)、提高家庭醫(yī)生式服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用單純隨機(jī)抽樣方法，按患者檔案號(hào)隨機(jī)抽取2012年9—12月在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診簽約的慢性病(高血壓、糖尿病)患者420例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的診斷均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)意識(shí)清楚，思維正常，能看懂或回答問(wèn)題；(3)知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除患者病情危重或合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)排除有精神疾病者；(3)排除信息資料收集不完整者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 經(jīng)文獻(xiàn)檢索，國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)慢性病患者健康行為調(diào)查表，因此，根據(jù)健康行為知信行理論模式，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，專(zhuān)家對(duì)相關(guān)性測(cè)評(píng)和預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查后定稿，經(jīng)2名公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜液?名護(hù)理專(zhuān)家評(píng)定內(nèi)容效度為0.875，Cronbach′s α系數(shù)為0.930。包括3部分：(1)一般資料：患者的年齡、性別、民族、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、患病種類(lèi)、病程7項(xiàng)。(2)健康行為：內(nèi)容分為飲食、運(yùn)動(dòng)、嗜好、心理調(diào)節(jié)、遵醫(yī)行為5個(gè)維度，共24個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總是、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不分別計(jì)4、3、2、1、0分，≥3分為該項(xiàng)達(dá)標(biāo)，其中吸煙項(xiàng)為反向計(jì)分題，滿(mǎn)分92分。在每個(gè)維度內(nèi)部計(jì)算諸條目的平均分作為該維度的得分。每個(gè)維度均單獨(dú)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的健康行為越好。得分達(dá)到該部分滿(mǎn)分的70%為分項(xiàng)達(dá)標(biāo)。得分達(dá)到總體滿(mǎn)分的70%為個(gè)體達(dá)標(biāo)。(3)知識(shí)與態(tài)度：慢性病相關(guān)知識(shí)9個(gè)條目和疾病防治態(tài)度6個(gè)條目，結(jié)果各分為3個(gè)等級(jí)，慢性病知識(shí)了解：“不知道”計(jì)0分，“部分知道”(1～3條)計(jì)1分，“大部分知道”(3條以上)計(jì)2分，2分為該項(xiàng)達(dá)標(biāo)，滿(mǎn)分18分。慢性病防治態(tài)度：“不重要”計(jì)0分，“比較重要”計(jì)1分，“很重要”計(jì)2分，≥1分為該項(xiàng)達(dá)標(biāo)，滿(mǎn)分12分。

1.2.2 調(diào)查方法 問(wèn)卷信息全部由研究者現(xiàn)場(chǎng)采集，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，由研究者逐一面對(duì)面詢(xún)問(wèn)簽約慢性病患者后認(rèn)真填寫(xiě)。本研究共發(fā)放420份問(wèn)卷，回收率為100.00%，有效率為100.00%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 420例簽約慢性病患者中男147例，女273例；年齡31～89歲，平均(67.4±5.5)歲，<60歲101例，60～75歲234例，>75歲85例；病程2個(gè)月～39年，平均(9.8±1.6)年，<3年143例，3～10年189例，>10年88例；文化程度：小學(xué)58例，初中146例，高中/中專(zhuān)144例，大專(zhuān)及以上72例；漢族410例，少數(shù)民族10例；體質(zhì)指數(shù)<24 kg/m2154例，24～28 kg/m2184例，>28 kg/m282例；患病數(shù)量：1種89例，2種137例，3種及以上194例。

2.2 簽約慢性病患者健康行為現(xiàn)狀 健康行為總分為(60.07±8.51)分，總體達(dá)標(biāo)率為55.48%(233/420)。各維度中飲食(31.35±5.42)分，達(dá)標(biāo)率為73.10%(307/420)；運(yùn)動(dòng)(9.25±3.46)分，達(dá)標(biāo)率為50.48%(212/420)；嗜好(7.24±1.61)分，達(dá)標(biāo)率為82.62%(347/420)；心理調(diào)節(jié)(8.37±1.83)分，達(dá)標(biāo)率為75.71%(318/420)；遵醫(yī)行為(3.87±1.80)分，達(dá)標(biāo)率為30.95%(130/420)(見(jiàn)表1)。慢性病相關(guān)知識(shí)(8.44±2.95)分，達(dá)標(biāo)率為46.90%(197/420)；患者對(duì)疾病的態(tài)度(7.96±1.77)分，達(dá)標(biāo)率為66.43%(279/420)。

2.3簽約慢性病患者健康行為與各影響因素的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，健康行為與知識(shí)呈正相關(guān)(r=0.118，P=0.015)；健康行為與態(tài)度無(wú)直線(xiàn)相關(guān)性(r=-0.042，P=0.391)。分別將健康行為各維度與年齡、性別、民族、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、患病種類(lèi)、病程做相關(guān)分析，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)與體質(zhì)指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.123，P=0.012)，嗜好與病程呈正相關(guān)(r=0.109，P=0.026)，心理與病程呈負(fù)相關(guān)(r=-0.124，P=0.011)，遵醫(yī)行為與病程及病種均呈正相關(guān)(r=0.126，0.160；P=0.010，0.001)。

表1 簽約慢性病患者健康行為現(xiàn)狀Table 1 Health behavior situation of the patients with chronic disease

2.4 簽約慢性病患者健康行為影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析 以健康行為各維度為因變量，以知識(shí)、態(tài)度、年齡、性別、民族、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、患病種類(lèi)、病程等為自變量，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示在以飲食為因變量的模型中未發(fā)現(xiàn)影響因素；在以運(yùn)動(dòng)為因變量的模型中，體質(zhì)指數(shù)是其影響因素，可以解釋方程總變異的1.5%；在以嗜好為因變量的模型中，性別與知識(shí)是其影響因素，可以解釋方程總變異的9.0%；在以心理為因變量的模型中，知識(shí)與病程是其影響因素，可以解釋方程總變異的5.5%；在以遵醫(yī)行為為因變量的模型中，知識(shí)與病種是其影響因素，可以解釋方程總變異的16.7%(見(jiàn)表2)。

表2 健康行為各維度影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析

Table2 Multiple regression analysis on the influencing factor for health behaviors

因變量自變量bβt值P值R2F值運(yùn)動(dòng)常量10 311-22 7880 000-- 體質(zhì)指數(shù)-0 583-0 123-2 5360 0120 0156 430嗜好常量5 667-16 6590 000-- 性別0 626 0 1863 8970 0000 03816 533知識(shí)0 063 0 1172 4380 0150 05211 335心理常量8 353-24 7230 000-- 知識(shí)0 098 0 1583 2300 0010 0166 971病程-0 362-0 155-3 1600 0020 0398 554遵醫(yī)行為常量 1 948-6 1660 000-- 知識(shí)0 158 0 2595 5090 0000 07534 031病種0 317 0 1292 7420 0060 09221 039

注：-為無(wú)此項(xiàng)

3 討論

3.1 簽約慢性病患者健康行為現(xiàn)狀分析 健康行為是指?jìng)€(gè)體為維持健康或促進(jìn)健康達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)或滿(mǎn)足而采取的一系列行為活動(dòng)[9-10]，包括改變健康危險(xiǎn)行為、采取積極健康行為以及遵醫(yī)行為。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，簽約慢性病患者的總體健康行為呈中等水平，從各維度具體條目情況來(lái)看，患者在每日進(jìn)食早餐、家里做飯使用限鹽勺或刻度油壺、戒煙限酒方面達(dá)標(biāo)率較高。吸煙率與中國(guó)城市男性吸煙率為 49.20%[11]相比顯著降低。相比之下，能做到飲食中油鹽控制達(dá)標(biāo)、運(yùn)動(dòng)過(guò)程中感覺(jué)不舒服時(shí)能自測(cè)心率者、自我監(jiān)測(cè)血糖者比例較低，較從繼妍等[12]調(diào)查顯示血糖監(jiān)測(cè)率34.31%低。說(shuō)明患者雖具有一定的疾病相關(guān)知識(shí)但自我管理技能較差，這與黃菲菲等[13]的調(diào)查結(jié)果相一致，推測(cè)可能的原因是：在家庭醫(yī)生式服務(wù)開(kāi)展初期，團(tuán)隊(duì)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育干預(yù)時(shí)，強(qiáng)調(diào)普及慢性病相關(guān)知識(shí)，而忽略了對(duì)患者進(jìn)行自我管理技能的指導(dǎo)。飲食中能否精確控制油鹽、運(yùn)動(dòng)過(guò)程中感覺(jué)不舒服時(shí)能自測(cè)心率、使用血糖儀自我監(jiān)測(cè)血糖更偏向于自我管理，除了取決于患者主觀上自我管理的知識(shí)、態(tài)度、信念，更重要的前提是要正確掌握這些技能。這提示團(tuán)隊(duì)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育干預(yù)時(shí)，要注重對(duì)患者自我管理技能的指導(dǎo)，傳授患者控油控鹽的一些小技巧，教給患者自測(cè)心率及監(jiān)測(cè)血糖的方法，將患者掌握自我管理技能及保持健康行為作為教育的最終目的；另一方面，本調(diào)查患者大多數(shù)為老年人，他們退休回歸到家庭，減少了很多社交活動(dòng)，也避免了煙酒的誘惑環(huán)境，這使他們的健康行為能得以維持，提示在煙酒的干預(yù)中要充分注意環(huán)境因素對(duì)行為改變的重要性，建立支持性的環(huán)境尤為重要。

3.2 健康行為的影響因素分析

3.2.1 知識(shí) 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)知識(shí)與患者的嗜好、心理調(diào)節(jié)、遵醫(yī)行為均相關(guān)。患者慢性病知識(shí)掌握越好，越能主動(dòng)控制不良嗜好、自我調(diào)節(jié)情緒、遵醫(yī)囑服藥及監(jiān)測(cè)，患者的健康行為越好。許多研究表明：健康教育能夠增加患者的疾病知識(shí)，從而促使患者的行為發(fā)生變化[14-16]。疾病的自我調(diào)節(jié)模型也認(rèn)為，患者對(duì)疾病的認(rèn)知是決定患者行為的關(guān)鍵因素[17-18]?；颊哒莆樟溯^多疾病相關(guān)知識(shí)后會(huì)重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)自身健康狀況，因此團(tuán)隊(duì)醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行慢性病相關(guān)知識(shí)的教育，改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知，以促使其改變不良行為并維持健康行為。

3.2.2 性別 性別對(duì)患者的行為具有重要影響。女性患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、嗜好、遵醫(yī)行為均好于男性，而心理調(diào)節(jié)較男性差，考慮原因與不同性別生理、心理和社會(huì)差異有關(guān)。女性較男性更注重外在形象，故在控制飲食、運(yùn)動(dòng)等方面優(yōu)于男性，且在女性患者中吸煙飲酒率本身低于男性，使女性的健康行為的改變及保持優(yōu)于男性，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也證明了這點(diǎn)[19-23]。

3.2.3 病程 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病程與心理呈負(fù)相關(guān)，病程是心理的保護(hù)因素，患病初期，患者由于不了解疾病知識(shí)，對(duì)疾病癥狀和病情進(jìn)展不明確，會(huì)制約患者采納一些健康行為。疾病不確定感帶來(lái)的負(fù)向情緒能夠干擾患者尋求與疾病相關(guān)信息的能力[24-25]，使患者不愿或沒(méi)有精力去改變行為，而隨著病程的延長(zhǎng)，對(duì)疾病的認(rèn)知加強(qiáng)以及適應(yīng)使患者的自我心理調(diào)節(jié)能力加強(qiáng)，患者會(huì)主動(dòng)地收集更多的知識(shí)，采取正確的方法來(lái)改變自己的行為；而在其他維度的分析中，病程與嗜好和遵醫(yī)行為呈正相關(guān)，這與患者對(duì)疾病嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)加強(qiáng)，感知疾病威脅有關(guān)。隨著病程的延長(zhǎng)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥或進(jìn)入高齡，感知疾病威脅程度升高，患者會(huì)積極改變不良嗜好并保持健康行為，這與孫勝男等[26]研究結(jié)果一致，也與行為改變理論的健康信念模式相一致。

家庭醫(yī)生式服務(wù)開(kāi)展初期，簽約慢性病患者健康行為與患者的知識(shí)、性別、病程有關(guān)，家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)在制訂患者的行為干預(yù)措施時(shí)，要針對(duì)患者不同的性別及病程階段，制訂規(guī)范化個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃，在傳授慢性病相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，更加注重培養(yǎng)患者的自我管理技能，以更好地改善并維持其健康行為，提高家庭醫(yī)生式服務(wù)質(zhì)量。

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