診斷軟件在重性精神障礙線索患者幻覺和妄想診斷中的應(yīng)用

羅 誠，阮 冶，楊俊偉，姚 堅，何小勇

隨著國家對基層重性精神障礙患者的重視，基層精神衛(wèi)生工作開展也越來越深入，基層衛(wèi)生工作者利用重性精神障礙調(diào)查表也發(fā)現(xiàn)了大量需要處理的患者。對基層衛(wèi)生工作者而言，能否檢查出幻覺和妄想這兩種最常見的重性精神障礙的臨床癥狀，常關(guān)系到精神障礙診斷的確立。然而社區(qū)精神衛(wèi)生工作者或是處于初、中級職稱的臨床醫(yī)生對這兩種癥狀的檢查常面臨困境。我院從2010年起開始設(shè)計有網(wǎng)絡(luò)化功能的《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險評估軟件》，并對患者和知情人就幻覺、妄想進(jìn)行了深入而細(xì)微的提問，以評價此軟件在幻覺、妄想及常見的重性精神障礙診斷中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)在云南省精神病醫(yī)院就診或住院及昆明市豐寧社區(qū)在冊管理的精神病患者，或符合《國際疾病與相關(guān)健康問題分類第10版(ICD-10)精神障礙分冊》中器質(zhì)性精神疾病、物質(zhì)濫用、精神病性疾病、心境障礙4類精神障礙患者，或根據(jù)社區(qū)精神病線索(即社區(qū)醫(yī)生在進(jìn)行社區(qū)精神障礙管理時發(fā)現(xiàn)的可能為精神病的癥狀或現(xiàn)象)發(fā)現(xiàn)有2項以上重性精神障礙線索[1]，或既往有肇禍滋事史并由社區(qū)醫(yī)生初步認(rèn)定為精神病患者；(2)必須具備6年以上學(xué)習(xí)時間，能夠正常認(rèn)讀和基本理解漢字。

1.2 研究對象 2010年10月—2012年2月從云南省精神病醫(yī)院和昆明市豐寧社區(qū)在冊管理的精神障礙患者和存在社區(qū)精神病線索的患者中招募200例，其中男108例，女92例；年齡15～65歲，平均(38.1±15.3)歲；學(xué)習(xí)時間6～18年，平均(10.4±6.2)年。

1.3 方法 (1)在研究前詳細(xì)告知患者及知情人或監(jiān)護(hù)人本研究內(nèi)容、方法，征得其同意后進(jìn)行有償測試檢查?；颊呒爸槿司诠ぷ魅藛T的指導(dǎo)下完成《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險評估軟件》的網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查，如不會操作網(wǎng)絡(luò)的，由工作人員用紙質(zhì)文本手工方式幫助完成測試。(2)工作人員進(jìn)行簡單說明后，由患者、知情人獨立進(jìn)行軟件的測試。(3)完成軟件測試后3 d內(nèi)，由2名精神科主治醫(yī)師完成病史采集和精神檢查，參考軟件內(nèi)容進(jìn)行復(fù)測，形成精神科專業(yè)人員的再次診斷，作為本研究中的醫(yī)生診斷，診斷功能分為診斷、可疑診斷和無診斷3個層次。(4)評估的精神科醫(yī)師事先經(jīng)過32課時的統(tǒng)一培訓(xùn)，復(fù)習(xí)診斷標(biāo)準(zhǔn)及精神病學(xué)癥狀，明確本軟件中每個問題的基本含義和對評估的價值，然后對軟件和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性檢驗(對10例患者做一致性檢驗)，Kappa值在0.87～1.00(P<0.05)。

1.4 軟件內(nèi)容 《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險評估軟件》的診斷功能是在ICD-10[2]、《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)[3]基礎(chǔ)上編輯制作而成。分為患者版本和知情人版本2套檢查系統(tǒng)。軟件主要內(nèi)容有：(1)基本信息注冊與登錄系統(tǒng)；(2)重性精神障礙的診斷和風(fēng)險評估單元問卷；(3)涉及幻覺與妄想的內(nèi)容在精神障礙部分；另外，在器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙和心境障礙部分有鑒別診斷作用。在完成基本信息注冊與登錄，分步驟完成問卷系統(tǒng)后方可進(jìn)入診斷系統(tǒng)。本軟件由患者和知情人獨立完成，或只完成其中的任意檢查版本，兩套檢查系統(tǒng)均完成后可以得出綜合的評估結(jié)果，完成單一版本評估結(jié)果為部分性特征。

精神障礙的診斷是從患者和知情人不同的角度進(jìn)行病史、家族史、臨床精神癥狀及程度、病程及癥狀持續(xù)時間、社會功能等綜合診斷。本軟件中的幻覺診斷內(nèi)容包含以下癥狀：聽幻覺、視幻覺、味幻覺、軀體幻覺、嗅幻覺的幻覺特征和持續(xù)時間；妄想診斷內(nèi)容包含以下癥狀：關(guān)系妄想、被害妄想、影響妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、夸大妄想、疑病妄想等妄想的特征和持續(xù)時間。一般需要20～45 min完成全部診斷內(nèi)容。

完成軟件測試90%以上問題的為全面有效問卷；完成60%～90%的為參考有效問卷；低于60%的為無效問卷。所有有效問卷者必須完成醫(yī)生的臨床復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計檢驗。然后按實際情況進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計和假設(shè)檢驗[4]，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗[5]。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

200例患者進(jìn)行了問卷調(diào)查，其中回收全面有效問卷182份，參考有效問卷15份，無效問卷3份，有效問卷回收率為98.50%。

2.1 幻覺、妄想及常見重性精神障礙的檢出率 利用軟件診斷和醫(yī)生診斷兩種途徑檢查具備有重性精神障礙線索的患者，發(fā)現(xiàn)對于幻覺、妄想及常見重性精神障礙如精神分裂癥、持續(xù)性妄想障礙、雙向障礙的診斷，軟件的患者版本、知情人版本、綜合診斷結(jié)果與醫(yī)生診斷結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 幻覺、妄想及常見重性精神障礙的軟件診斷結(jié)果與醫(yī)生診斷結(jié)果比較〔n(%)，n=197〕

Table1 Comparison of diagnosis results of hallucinations，delusions and common severe mental disorders between software and doctor

癥狀及診斷軟件診斷患者版本 知情人版本 綜合醫(yī)生診斷χ2值 P值幻覺112(56.85)104(52.79)112(56.85)110(55.84)4.3520.52 言語性聽幻覺103(52.28)112(56.85)121(61.42)108(54.82)1.6490.81 其他聽幻覺27(13.71)32(16.24)35(17.77)29(14.72)2.1920.72 視幻覺8(4.06)11(5.58)10(5.08)7(3.55)5.9420.21 味幻覺12(6.09)16(8.12)14(7.11)14(7.11)5.4600.18 軀體幻覺21(10.66)12(6.09)21(10.66)21(10.66)7.4520.11 嗅幻覺5(2.54)2(1.02)5(2.54)5(2.54)7.3540.11妄想122(61.93)126(63.96)122(61.93)126(63.96)1.0690.90 關(guān)系妄想94(47.72)92(46.70)93(47.21)92(46.70)0.7520.97 被害妄想65(32.99)78(39.59)75(38.07)75(38.07)3.4720.50 影響妄想68(34.52)52(26.40)68(34.52)68(34.52)1.0720.92 嫉妒妄想24(12.18)22(11.17)24(12.18)20(10.15)4.8120.30 鐘情妄想8(4.06)6(3.05)8(4.06)8(4.06)4.5210.31 夸大妄想27(13.71)25(12.69)27(13.71)27(13.71)4.9650.33 疑病妄想32(16.24)21(10.66)32(16.24)25(12.69)10.2500.04 其他妄想13(6.60)24(12.18)24(12.18)13(6.60)13.4630.01常見重性精神障礙 精神分裂癥92(46.70)101(51.27)101(51.27)106(53.81)1.0920.88 持續(xù)性妄想障礙10(5.08)12(6.09)12(6.09)6(3.05)3.8520.60 分裂情感障礙2(1.02)5(2.54)5(2.54)1(0.51)11.7230.02 雙向障礙9(4.57)12(6.09)9(4.57)11(5.58)2.4900.72 抑郁障礙15(7.61)7(3.55)15(7.61)14(7.11)9.4700.05合計128(64.97)137(69.54)142(72.08)138(70.05)2.1900.72

2.2 重性精神障礙的幻覺與妄想癥狀檢出率 在具有重性精神障礙線索的患者中，對醫(yī)生診斷精神分裂癥、持續(xù)性妄想障礙、雙向障礙和抑郁障礙的患者進(jìn)行幻覺、妄想的癥狀分析，結(jié)果顯示精神分裂癥患者最常出現(xiàn)的幻覺、妄想癥狀是言語性聽幻覺(73.58%)，其次是關(guān)系妄想(70.75%)、被害妄想(52.83%)、影響妄想(48.11%)、疑病妄想(20.75%)、嫉妒妄想(17.92%)、夸大妄想(15.09%)、軀體幻覺(15.09%)和味幻覺(10.38%)；其他3種重性精神障礙的幻覺與妄想癥狀檢出情況見表2。

3 討論

幻覺和妄想是精神分裂癥及其他重性精神障礙的常見癥狀，是認(rèn)識和治療精神病的重要課題，與人的腦器質(zhì)及功能改變、嚴(yán)重的情緒或意識改變相關(guān)[6]。幻覺是一種類似正常知覺的體驗[7]，有時患者難以判斷是否屬于自己的正常知覺而誤認(rèn)為是自己真正的體驗，于是做出讓人難以理解的行為。精神病學(xué)中聽幻覺整體上仍無突破性的研究進(jìn)展，認(rèn)識仍停留于現(xiàn)象之上，雖然診斷標(biāo)準(zhǔn)將其作為重要的診斷線索，由于臨床上缺乏有效的生物學(xué)指標(biāo)，臨床醫(yī)生主要依靠觀察和患者的描述來判斷是否存在這一病理現(xiàn)象，故而診斷一致性不高[8-9]。妄想是常見的病理性思維內(nèi)容，但其診斷檢查方法與幻覺一樣，臨床上常由于診斷不一致的問題引起爭議。因為國際上臨床和學(xué)術(shù)界交流需要，統(tǒng)一的檢查方法勢在必行，于是精神心理檢查工具就產(chǎn)生了。如目前具有綜合功能的診斷工具主要有精神現(xiàn)狀檢查、神經(jīng)精神病學(xué)臨床評定量表、健康與疾病定量測試法等，主要以精神科從業(yè)人員使用為主，可以配套CCMD-3和其他國際診斷標(biāo)準(zhǔn)使用，對臨床決策發(fā)揮著積極的意義[10-11]。但不足之處是不具備非專業(yè)人員參考使用功能或不具有綜合評估功能。為了補(bǔ)充這一需要，我院開發(fā)了具有網(wǎng)絡(luò)平臺功能的《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險評估》軟件，希望能夠?qū)鶎泳裥l(wèi)生服務(wù)有所幫助。

表2 4種重性精神障礙的幻覺與妄想癥狀檢出情況〔n(%)〕

Table2 The hallucination and delusion detection rate of four kinds of mental disorders

癥狀精神分裂癥(n=106)持續(xù)性妄想障礙(n=6)雙向障礙(n=11)抑郁障礙(n=14)言語性聽幻覺78(73.58)1(1/6)3(27.27)3(21.43)關(guān)系妄想75(70.75)3(3/6)3(27.27)4(28.57)被害妄想56(52.83)4(4/6)2(18.18)3(21.43)影響妄想51(48.11)1(1/6)2(18.18)2(14.29)疑病妄想22(20.75)1(1/6)04(28.57)嫉妒妄想19(17.92)1(1/6)01(7.14)夸大妄想16(15.09)2(2/6)3(27.27)0軀體幻覺16(15.09)1(1/6)03(21.43)味幻覺11(10.38)000其他妄想 9(8.49) 1(1/6)00鐘情妄想 7(6.60) 01(9.09)0視幻覺 6(5.66) 000嗅幻覺 2(1.89) 000

本軟件對精神癥狀的診斷仍是以觀察法為主，從患者和知情人的不同視角出發(fā)，核心理論仍是觀察患者的社會功能和日常表現(xiàn)是否與大多數(shù)正常人一致，是否與病前的狀態(tài)表現(xiàn)一致，是否與同等社會文化背景的人一致[12]。而這些診斷的獲得主要以患者的自身體驗和主觀敘述以及他人對患者行為、言語的理解和解釋為主要途徑，檢查信息交流把語言轉(zhuǎn)換為文字作為載體。本研究利用此軟件診斷和醫(yī)生診斷兩種途徑檢查有重性精神障礙線索的患者，結(jié)果顯示，對于幻覺、妄想及常見重性精神障礙的檢出率，軟件的患者版本、知情人版本、綜合診斷結(jié)果與醫(yī)生診斷結(jié)果間無差異；但單純從數(shù)據(jù)上來看，有強(qiáng)烈內(nèi)心體驗或深度心理隱私的問題，如嫉妒妄想、疑病妄想等，醫(yī)生診斷檢出率稍低于軟件患者版本檢出率，但具有較強(qiáng)主觀敵意性的問題，如被害妄想的醫(yī)生診斷檢出率稍高于軟件患者版本檢出率；對于聽幻覺和精神分裂癥，由于患者既無突出的內(nèi)心體驗和認(rèn)知，單憑患者作答無論哪一種途徑都不如采用軟件的綜合診斷更加有效；但如果患者版本與知情人版本的診斷結(jié)果結(jié)合，綜合診斷結(jié)果就使得這種差距變小。

對醫(yī)生診斷為精神分裂癥的患者，用軟件進(jìn)行幻覺、妄想癥狀檢查，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者最常出現(xiàn)的幻覺、妄想癥狀是言語性聽幻覺，其次是關(guān)系妄想、被害妄想、影響妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、軀體幻覺和味幻覺。與《牛津精神病學(xué)》中精神分裂癥內(nèi)容——關(guān)系妄想70%、言語性聽幻覺65%、被害妄想64%的公認(rèn)數(shù)據(jù)相近[13]，證明單憑患者個人進(jìn)行的軟件操作也能夠獲得不錯的效果，如加上知情人軟件的回答，會使數(shù)據(jù)更加客觀。此外，本軟件在幻覺的提問上，除了一般的言語性聽幻覺提問[14]，還用對比印證法從正面、側(cè)面多角度提問，提高了患者對本組癥狀的理解和正確作答，這是以往問卷和教科書不具備的。

總之，《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險評估》軟件的診斷功能，就常見的幻覺、妄想而言，在生活化語言背景下，使用患者體驗與知情人觀察相結(jié)合，可以幫助社區(qū)精神衛(wèi)生工作者和精神障礙家屬早期輔助診斷觀察，有良好的應(yīng)用價值。

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