胃腸超聲助顯劑在超聲診斷膽總管中下段病變中的應(yīng)用價(jià)值分析

張衛(wèi)兵，劉 華，陳 建，顏朝暉，金 霞，陳 曉，秦德霞，何貝麗，沈榮華

隨著超聲診斷設(shè)備的不斷更新及超聲診斷技術(shù)的不斷提高，超聲檢查已成為膽管系統(tǒng)疾病的首選檢查方法[1]。但對于膽總管中下段病變的診斷，常規(guī)經(jīng)腹部超聲檢查受胃腸道氣體的影響有一定局限性，需要通過其他方法來提高膽總管中下段的顯示率及病變的診斷符合率。本研究通過對比分析常規(guī)超聲檢查、常規(guī)超聲檢查+飲水后超聲復(fù)查、常規(guī)超聲檢查+口服胃腸超聲助顯劑后超聲復(fù)查3種方法對膽總管全程顯示率及膽總管中下段病變診斷符合率，以探討胃腸超聲助顯劑在超聲診斷膽總管中下段病變中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月—2013年10月我院收治的183例臨床出現(xiàn)黃疸或有膽囊結(jié)石病史懷疑膽總管中下段病變患者，均行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。其中男90例，女93例；年齡18～87歲，平均(51.2±9.8)歲。有膽囊結(jié)石病史160例，其中85例已行膽囊切除術(shù)。主要臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性黃疸138 例，上腹部疼痛130 例，陶土樣大便123例。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床懷疑急性胃擴(kuò)張、胃潴留、胃腸穿孔、急性胰腺炎、幽門梗阻、腸梗阻患者及臨床需要禁食(如纖維胃鏡檢查前、術(shù)前)患者。

將183例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組61例。3組患者間的平均年齡〔(50.8±9.6)、(52.1±9.5)、(51.3±10.2)歲〕、性別構(gòu)成(30∶31、31∶30、31∶30)間有均衡性。

1.2 儀器與試劑 使用儀器為GE LOGIQ E9及Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為2.8～5.0 MHz。溫水500 ml，為開水與礦泉水混合或開水冷卻至溫開水。速溶胃腸超聲助顯劑〔湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第3230223號〕，主要成分為薏苡仁、淮山藥、陳皮等。速溶胃腸超聲助顯劑50 g用開水500～600 ml沖泡，攪拌均勻至稀糊狀，冷卻至可以飲用。

1.3 方法 患者均在超聲檢查前空腹禁食8 h。A組僅進(jìn)行常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查；B組進(jìn)行常規(guī)超聲檢查后囑患者飲溫水500 ml左右后超聲復(fù)查；C組進(jìn)行常規(guī)超聲檢查后囑患者盡量一次性喝完已攪拌均勻并冷卻的胃腸超聲助顯劑500～600 ml后超聲復(fù)查，本組患者均簽署知情同意書。

超聲檢查時(shí)患者取仰臥位，常規(guī)檢查上腹部，顯示膽總管時(shí)可結(jié)合患者左、右側(cè)臥位，在第一肝門處找到與門靜脈主干平行的膽總管上段(嚴(yán)格地講應(yīng)該是肝總管)，探頭逐漸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)沿膽總管走行向下掃查，探頭至胰頭水平縱切，再向下顯示膽總管下段及十二指腸乳頭部，必要時(shí)結(jié)合彩色多普勒血流顯像(CDFI)以便與血管鑒別。B組患者在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上飲水后立即檢查，胃腔內(nèi)呈現(xiàn)散在的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲翻滾，幾分鐘后逐漸成為液性暗區(qū)，部分患者會出現(xiàn)少許強(qiáng)回聲漂浮或少許氣體樣強(qiáng)回聲，液性暗區(qū)沿幽門部進(jìn)入十二指腸球部、降部；沿十二指腸降部掃查可以顯示十二指腸乳頭部。C組患者在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上口服胃腸超聲助顯劑后，可見胃腔內(nèi)充盈的較均勻的稍強(qiáng)回聲沿幽門部同樣進(jìn)入十二指腸。通過充盈的胃腔或十二指腸作為透聲窗，更顯示膽總管全程，掃查膽總管下段時(shí)探頭順時(shí)針稍旋轉(zhuǎn)，亦可觀察到十二指腸乳頭部。掃查膽總管時(shí)可以結(jié)合橫切掃查，擴(kuò)張與不擴(kuò)張的臨界處為掃查重點(diǎn)。必要時(shí)可以運(yùn)用“Zoom”放大圖像，更清晰顯示圖像。然后將3組患者超聲檢查結(jié)果與ERCP[2]、腹腔鏡手術(shù)[3-4]或開腹手術(shù)術(shù)后結(jié)果比較。

2 結(jié)果

表1 3組患者超聲檢查膽總管全程顯示率及膽總管中下段病變診斷符合率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of display rate of CBD and diagnostic coincidence rate of the middle and lower segment lesions of CBD

組別例數(shù)膽總管全程顯示率診斷符合率A組6115(24.6)38(62.3)B組6136(59.0)51(83.6)C組6158(95.1)60(98.4)χ2值62.9426.51P值<0.05<0.05

2.2 超聲聲像圖特征 A組超聲聲像圖表現(xiàn)為膽總管上段顯示清晰，中下段因胃腸氣體影響顯示不滿意(見圖1)。B組、C組的聲像圖顯示：膽總管中下段結(jié)石表現(xiàn)為在充盈的胃腔后方可顯示膽總管中下段管腔內(nèi)強(qiáng)回聲或稍強(qiáng)回聲，較小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石時(shí)后方則無聲影，其上方膽總管擴(kuò)張程度不等(內(nèi)徑為6～13 mm)；膽總管下段腫瘤常表現(xiàn)為在胃腔作為較好透聲窗的情況下膽總管下段管壁見附著低回聲或等回聲，后方無聲影，不移動；十二指腸壺腹段腫瘤表現(xiàn)為在胃腸超聲助顯劑或水通過十二指腸降部至乳頭部、壺腹段時(shí)，腸壁呈增厚的實(shí)質(zhì)性回聲改變、正常層次結(jié)構(gòu)消失，部分患者CDFI顯示腫瘤內(nèi)可見血流信號，間接征象為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或合并胰導(dǎo)管擴(kuò)張。B組與C組聲像圖主要區(qū)別在于C組胃腸超聲助顯劑在胃腔內(nèi)停留時(shí)間較長，且C組胃腔內(nèi)回聲較均勻，無氣體強(qiáng)回聲干擾(見圖2、圖3)。

3 討論

膽總管中下段疾病的影像學(xué)方法主要有超聲檢查、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)、ERCP 等，CT、MRCP與ERCP的診斷符合率高于常規(guī)超聲檢查[5]，但費(fèi)用均高于常規(guī)超聲檢查，且CT檢查具有放射性，MRCP禁用于體內(nèi)安裝心臟起搏器、金屬支架等患者；ERCP被認(rèn)為是診斷胰膽管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，另外其可用于治療膽總管結(jié)石[7]，但在診斷方面其仍不如超聲檢查便捷。雖然超聲檢查為首選方法，但部分患者由于胃腸積氣、腹壁脂肪層厚等因素的影響，其膽總管中下段的超聲顯示并不滿意。對此，可以通過以下幾種方法來提高超聲診斷顯示率[8-9]：

圖1 常規(guī)超聲檢查膽總管時(shí)，膽總管中下段顯示不滿意(測量值為膽總管上段內(nèi)徑)

Figure1 The middle and lower segment lesions of CBD was shown unsatisfactorily by regular ultrasound(The measurement was the inner diameter of the upper segment of CBD)

圖2 飲水后超聲檢查顯示膽總管，可有氣體強(qiáng)回聲干擾(箭頭示膽總管中下段內(nèi)結(jié)石，其右方聲影為氣體所致)

Figure2 There is strong gas echo interference when showing common bile duct after drinking water(The arrow indicates the stone in the middle and lower segment of CBD and the sound shadow in the right is caused by gas)

圖3 口服胃腸超聲助顯劑后超聲檢查示膽總管無氣體干擾(箭頭示膽總管中下段內(nèi)結(jié)石)

Figure3 There is no gas interference when showing common bile duct after orally taking gastrointestinal echogenic contrast agent(The arrow indicates the stone in the middle and lower segment of CBD)

(1)要求患者前1 d晚餐僅進(jìn)流質(zhì)，必要時(shí)灌腸，于第2天清晨空腹超聲復(fù)查；(2)飲水法：飲溫水500 ml充盈胃腔以改善透聲；(3)脂餐法：晨空腹進(jìn)食2個(gè)油煎雞蛋，引起膽囊收縮，45～60 min超聲復(fù)查；(4)體位法：患者取胸膝位，使上身低、臀部高，探頭反復(fù)擠壓膽管部位腹壁，可使膽總管下段結(jié)石從位置深在的下段上移，利于顯示；(5)口服二甲硅油20 ml或50%葡萄糖溶液40 ml，15～20 min后飲水300～400 ml，15～20 min后行超聲檢查。脂餐法和口服葡萄糖溶液對超聲檢查者的操作熟練程度及檢查時(shí)間要求較高[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道口服曲匹布通片有利于膽汁排放、充盈膽總管，從而提高膽總管結(jié)石的診斷符合率[11-13]。

膽囊多發(fā)較小結(jié)石患者術(shù)前常規(guī)超聲檢查時(shí)膽總管內(nèi)有無結(jié)石尤為重要，會影響其治療方案的選擇；還有因膽囊結(jié)石而行膽囊切除術(shù)后的患者，膽總管常會有不同程度的代償性擴(kuò)張，患者也非常關(guān)注自己膽總管內(nèi)有無結(jié)石。這兩種情況在臨床較為常見，而排除膽總管有無結(jié)石必須清晰顯示膽總管全程。對于膽總管上段病變，因其解剖位置及透聲條件較好，常規(guī)超聲較易顯示；但對于膽總管擴(kuò)張不明顯時(shí)、膽總管中下段存在較小病變時(shí)，常規(guī)超聲則很難顯示。對于阻塞性黃疸患者，除了常見膽總管結(jié)石外，還有膽總管腫瘤、十二指腸乳頭部腫瘤、十二指腸壺腹部周圍腫瘤，清晰顯示膽總管全程是臨床之所需，也是患者病情之所需。

早期研究顯示，胃腸超聲助顯劑應(yīng)用于胃、十二指腸疾病的超聲診斷，有助于清晰顯示胃、十二指腸各部分及胃壁或腸壁的層次結(jié)構(gòu)，對胃及十二指腸腫瘤或潰瘍等有很高的診斷符合率[14-15]；與纖維胃鏡檢查相比，其優(yōu)勢在于能清晰顯示腫瘤浸潤胃壁或腸壁的范圍及程度，另外其還具有使用方便、口感香、痛苦小、更易被患者接受等特點(diǎn)。

本研究主要對比常規(guī)超聲檢查、常規(guī)超聲檢查+飲水后超聲復(fù)查、常規(guī)超聲檢查+口服胃腸超聲助顯劑后超聲復(fù)查3種方法對膽總管全程顯示率和膽總管中下段病變診斷符合率。結(jié)果顯示，3種方法膽總管全程顯示率及膽總管中下段病變診斷符合率依次升高。飲溫水或口服胃腸超聲助顯劑的主要用途在于排除胃腸道氣體干擾而形成良好的透聲窗，有利于清晰顯示胃、十二指腸后方的膽總管中下段、胰腺等結(jié)構(gòu)。溫水或胃腸超聲助顯劑在通過十二指腸降部至乳頭部時(shí)，能清楚顯示乳頭部有無占位病變、病變的大小形態(tài)及有無血供等。胃腸超聲助顯劑較溫水的優(yōu)點(diǎn)在于能在胃腔內(nèi)停留時(shí)間較長，讓超聲檢查者有足夠時(shí)間仔細(xì)掃查膽總管中下段，以尋找病變；另外，胃腸超聲助顯劑形成的透聲窗更均勻，無氣體干擾，更利于其后方病灶的顯示。但是胃腸超聲助顯劑也有局限性，本文中1例肥胖患者口服胃腸超聲助顯劑改善透聲條件并不滿意而導(dǎo)致膽總管下段結(jié)石漏診。另外，其還有禁忌證，如臨床懷疑胃腸道穿孔、急性胃擴(kuò)張、消化道梗阻、急性胰腺炎患者及臨床需要禁食(如纖維胃鏡檢查前、術(shù)前)患者。對于有禁忌證而常規(guī)超聲檢查不能確定者，必須結(jié)合其他影像學(xué)檢查，如腹部CT(必要時(shí)增強(qiáng)掃描)、MRCP或ERCP。

綜上所述，飲溫水或口服胃腸超聲助顯劑后超聲檢查均能明顯提高膽總管全程顯示率及膽總管中下段病變診斷符合率；而口服胃腸超聲助顯劑的效果更佳，且具有無輻射、價(jià)廉、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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