澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——乳頭溢液

澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——乳頭溢液[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(24)：2787-2789.[www.chinagp.net]

1 病例簡介

Helen，32歲，她最小的孩子2歲，因為孩子咳嗽就醫(yī)，孩子看診結束后，她說：“我還有一個問題”。她向醫(yī)生說明1年多前已經停止哺乳，但至今一直都有乳頭溢液，呈黃綠色并如乳汁樣，溢液不是自行流出，只是在擠壓乳頭時有少量液體溢出，表現(xiàn)為雙側乳頭多孔溢液，但一側乳頭溢液量較對側稍多。醫(yī)生檢查了她的乳房未發(fā)現(xiàn)異常，遂告訴Helen出現(xiàn)的這種溢液可能是生理性的，不需要治療。

2 問題及解答

2.1 乳頭溢液常見嗎？ 乳頭溢液在女性中是一類相當常見的癥狀，是除乳房疼痛與腫塊外第三個常見的主訴。約10%的婦女用手擠捏乳頭會有溢液，如果使用吸乳器抽吸乳頭超過一半的婦女都會出現(xiàn)溢液。但對于全科醫(yī)生來說，后者相對少見。

2.2 乳頭溢液的病因是什么？ 乳頭溢液分為生理性和病理性，生理性乳頭溢液常是特發(fā)性溢液，初級保健中發(fā)現(xiàn)生理性乳頭溢液的原因、發(fā)生率及臨床表現(xiàn)見表1。病理性乳頭溢液最常見的原因是導管內乳頭狀瘤(44%)，其次是導管擴張癥(23%)、乳腺炎、乳房膿腫及乳腺癌。僅11%的病理性乳頭溢液是由乳腺癌引起的，而只有1%～5%的乳腺癌表現(xiàn)為乳頭溢液。導致單側乳頭單支乳管持續(xù)性溢液的3個常見的原因分別是：導管內乳頭狀瘤、導管擴張癥以及乳腺癌。

表1 初級保健中發(fā)現(xiàn)生理性乳頭溢液的原因、發(fā)生率及臨床表現(xiàn)

導管內乳頭狀瘤是一種由于上皮細胞增生所致的良性病變，多見于45～50歲的婦女。20%～50%的患者表現(xiàn)為血性或漿液血性乳頭溢液。瘤體位于靠近乳頭的乳管管腔內，表現(xiàn)為體積小、質地脆、呈疣狀或指狀生長，95%的病例只累及單側乳頭的單根乳管。周圍型導管內乳頭狀瘤可能是多發(fā)性的，并伴有上皮細胞不典型增生，乳腺癌的發(fā)生風險也增加。如果無腫物存在，導管內乳頭狀瘤是乳頭血性溢液最常見的原因。

15%～20%的乳頭溢液患者存在乳導管擴張，發(fā)病高峰在50歲以上婦女。發(fā)病原因是由于乳腺組織退化，纖維化組織阻塞終末導管導致其內分泌物堆積所致。乳暈下導管擴張伴分泌物淤積引起了管腔堵塞以及隨之而來的乳頭溢液。乳腺導管擴張癥可能無任何臨床癥狀，或者表現(xiàn)為乳房疼痛、乳房單發(fā)腫塊、乳頭溢液、乳頭內陷、非哺乳期乳腺膿腫或形成乳腺瘺管。

在引起乳頭溢液的3個主要病因中，乳腺癌的可能性最小。當臨床可觸及單發(fā)腫塊伴隨乳頭溢液(尤其是單側溢液)，乳腺X線檢查陽性或乳管造影檢查陽性，并且患者年齡大于50歲時，診斷為乳腺癌的可能性則增加，10%～15%的乳頭溢液患者可能發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤。

2.3 溢乳是否有別于乳頭溢液？ 非哺乳期溢乳與病理性乳頭溢液應區(qū)別對待，這是因為溢乳不是乳腺癌或其他乳腺原發(fā)性病變的臨床癥狀。出現(xiàn)溢乳時，如果排除了所有藥物性及生理性原因，還應該檢測催乳素及促甲狀腺激素(TSH)水平以排除是否患高泌乳素血癥及甲狀腺功能減低。如果催乳素水平升高，則需要行腦部影像檢查明確是否有垂體瘤。

2.4 全科醫(yī)生如何區(qū)分生理性與病理性乳頭溢液？ 如果乳頭出現(xiàn)自發(fā)性溢液(如污染內衣或床單)、呈血性或伴發(fā)腫塊形成，則定義為病理性乳頭溢液。病理性乳頭溢液多發(fā)生于單側乳房且局限于單支乳導管(見圖1)。與之相反，生理性乳頭溢液常僅在受擠壓時出現(xiàn)并以多支乳導管受累為特點(見圖2)，溢液常發(fā)生在雙側乳房。兩種類型的溢液都有可能呈清水樣、黃色、白色或深綠色。生理性與病理性乳頭溢液的區(qū)別見表2。

全科醫(yī)生應詳細詢問以上所有的癥狀以及近期或目前是否妊娠、乳房有無創(chuàng)傷史、手術史和月經狀態(tài)。對于絕經前的女性患者，詢問是否出現(xiàn)閉經、頭痛、視覺障礙、食欲改變或體溫調節(jié)的變化等癥狀是相當重要的，因為這些癥狀可能是垂體或下丘腦病變的征兆。一些藥物的使用也會引起催乳素水平升高，從而誘發(fā)溢乳。

圖1 單支乳導管溢液

圖2 多發(fā)乳導管溢液

生理性乳頭溢液病理性乳頭溢液擠壓乳頭時出現(xiàn)溢液自發(fā)性溢液多支乳導管受累單支乳導管受累雙側乳房單側乳房不伴有腫塊伴有腫塊呈清水樣、白色、黃色或綠色呈清水樣、白色、黃色、綠色或血性

全科醫(yī)生應對患者進行詳細的乳腺檢查，注意觀察乳腺癌任何典型的體征，例如酒窩征、乳頭內陷及可觸及的腫塊。還應仔細檢查雙側乳頭以明確是否有Paget病的征象(皮膚發(fā)紅、結痂、干燥、抓痕、濕疹樣外觀)。該病開始表現(xiàn)為乳頭中央刺痛，隨后整個乳頭逐漸出現(xiàn)瘙癢、刺痛。發(fā)現(xiàn)乳頭溢液后全科醫(yī)生還需要明確是單乳導管溢液還是多乳導管溢液。

2.5 必須要做其他檢查嗎？ 對于新發(fā)乳頭溢液病例的醫(yī)學檢查存在不同的建議。當臨床體檢提示完全正常，病史也傾向于生理性乳頭溢液時，有觀點認為醫(yī)生的安撫是最為必要的，只對超過35歲的婦女建議乳腺X線檢查。其他觀點則認為關鍵是要檢查溢液是否呈血性以及患者年齡是否超過60歲。這是因為在出現(xiàn)乳頭溢液的婦女中，乳腺癌多見于血性溢液或大于60歲的患者。

任何對血紅素敏感的試紙均可用于檢測溢液是否含血，若檢測結果為陽性，則需轉診至外科；若為陰性，則不需要再做檢查，因為對乳頭的刺激(例如擠壓乳頭檢查溢液情況)實際上會促使溢液增多。不做任何處理生理性溢液常也會自愈。

2.6 病理性乳頭溢液下一步如何處理？ 當全科醫(yī)生做出病理性乳頭溢液診斷時，應建議患者轉診外科進一步評估。外科醫(yī)師將會申請乳腺X線檢查以期發(fā)現(xiàn)不可觸及的微小腫塊或鈣化灶。

不推薦行乳頭溢液細胞學檢查，因其雖特異度較高但靈敏度很低(45%)；因此，盡管陽性細胞學結果對于診斷是有幫助的，陰性結果依然不能排除惡性的可能。

乳腺導管造影術(對比乳腺攝影或導管造影)需要一名經驗豐富的放射醫(yī)生將一根導管插入乳腺管內，然后將少量顯影劑注入溢液的乳管，觀察X線攝影期間是否出現(xiàn)充盈缺損。通常當患者出現(xiàn)明顯的單乳管溢液，為明確是否存在病變及活檢時采用該檢查，但即便造影呈陰性結果也不能完全排除乳腺癌可能，并且也不能代替手術治療，故該技術的使用存在爭議。

終末導管切除術既是診斷方法，同時對于良性病變引發(fā)溢液的患者來說也是治療手段。

要點總結

·乳頭溢液在婦女中十分多見。

·全科醫(yī)生接診病例中少見。

·當乳頭溢液位于雙側乳頭，擠壓乳頭時出現(xiàn)，累及多支乳導管時更可能是生理性的。

·當乳頭溢液是自發(fā)性溢出，位于單側乳頭且僅累及單支乳導管時更可能是病理性的。

·血性溢液及60歲以上的乳頭溢液患者患乳腺癌的可能性更大。

·生理性乳頭溢液可以自行緩解。

·病理性乳頭溢液需要轉診外科進一步評估。