NOTES 相關并發(fā)癥的研究進展

黃鵬宇 郭先文 綜述 梁列新審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內科，南寧市 530021)

經(jīng)自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指內鏡經(jīng)自然腔道穿破空腔臟器壁，并在臟器外進行手術的一門新技術。因其具有體表無切口及瘢痕、無需全麻、痛苦小、術后恢復快等優(yōu)勢而受到國內外內鏡醫(yī)師的極大關注[1]；部分學者甚至認為，NOTES將會成為繼開腹及腹腔鏡手術后的第三代手術方式[2]。但隨著該技術廣泛應用于臨床后，NOTES的安全性也日益受到重視。目前雖有零星報道稱NOTES可有感染、出血、穿刺孔瘺、腹臟器損傷等并發(fā)癥，但其具體機理及相關預防措施尚未見系統(tǒng)報道，本文就NOTES相關并發(fā)癥及其防治措施的最新研究作一綜述。

1 感 染

1.1 NOTES術后感染情況 Fuchs等[3]根據(jù)感染的發(fā)生概率總結分析了1 060例經(jīng)胃、陰道或肛/直腸入路的NOTES病例后發(fā)現(xiàn)：經(jīng)胃、陰道、肛直腸入路的術后感染率均較低，約為0.5%～11%。詳見表1。

1.2 感染的發(fā)生機制及其防治措施 胃、陰道、結直腸等自然腔道存在各種病原菌，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)結直腸途徑感染率較高，經(jīng)陰道則較低。盡管不同入路的感染概率稍有差別，但是感染發(fā)生的機制基本上是一致的，即術中和(或)術后病原菌通過自然腔道入路切口進入腹腔而引發(fā)腹腔廣泛污染。Kantsevoy[4]研究也認為NOTES并發(fā)感染的原因主要為手術操作過程中及術后的腹膜污染，其中操作過程中的污染主要包括:使用有菌的內鏡及其附件，內鏡經(jīng)自然腔道時被附著的病原體污染，相關臟器內容物漏入腹腔；而術后的腹腔污染原因主要為切口閉合不可靠導致器官內容物漏入腹腔和術后菌血癥引發(fā)腹腔污染。因此，鄭永志等[5]認為，預防感染的主要措施為行NOTES時應最大限度地保證無菌環(huán)境：①要求內鏡及其附件都經(jīng)嚴格無菌處理，且經(jīng)胃腸道或其他通道時使用無菌保護性外套管；②盡可能抽盡通路器官中的內容物，使用抗生素灌洗腔道，對切口處的管壁更要嚴格消毒；③術前及術后都要使用廣譜抗生素；④術后切口應做到閉合良好以防止漏入污染物。但在2010年NOTES歐洲年會上，NOTES工作組成員卻認為沒必要用抗生素灌洗入路切口，可適當延長圍手術期抗生素的使用期限[6]。Kobiela等[7]認為，無論采取何種預防措施，預防性應用抗生素是必不可少的。綜上所述，目前關于NOTES并發(fā)感染的主要預防措施為嚴格遵守無菌原則，而預防性使用抗生素的具體方案和規(guī)范尚未有定論，有待進一步研究。

表1 NOTES經(jīng)不同入路術后感染的發(fā)生情況

注：引自"Fuchs, K. H., et al. (2013).“Euro-NOTES Status Paper: from the concept to clinical practice. ”

2 穿刺孔瘺

2005年ASGE和SAGES聯(lián)合發(fā)表的白皮書中提出：安全有效的NOTES入路閉合技術是NOTES向臨床過渡前亟需解決的重要問題[8]。經(jīng)過多年的探索實踐，目前NOTES入路的閉合技術已取得了較大進步，但切口的愈合情況仍不盡人意，加之受感染的影響，往往易導致切口的“穿刺孔瘺”。其最為嚴重也是最難預防的是NOTES并發(fā)癥。因此，如何防治穿刺孔瘺主要聚焦以下兩方面：①選擇合適的入路途徑和建立良好的穿刺孔；②安全有效的閉合切口。

2.1 NOTES入路的選擇 目前認為胃是NOTES最佳徑路[9]，其原因為胃壁肌層發(fā)達可適合侵入性操作，而胃內的酸性環(huán)境又有助于減少因感染而引起的穿刺孔愈合不良、穿刺孔瘺等并發(fā)癥。Pauli等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)胃壁黏膜下層與固有肌層之間建立隧道作為NOTES入路，不僅可減少腹腔感染，還使切口閉合更加容易和安全。也有在胃前壁做片狀切口，以便于術后關閉穿刺孔。劉冰熔[11]報告了首創(chuàng)經(jīng)食管-賁門-胃黏膜下隧道入路(ECGT)的新途徑，即利用食管隧道技術，從食管下端建立隧道至賁門部，并跨越賁門至胃小彎的起始處，內鏡下切開胃固有肌層后，內鏡穿過胃漿膜層后進到腹膜腔進行操作。研究發(fā)現(xiàn)ECGT具有創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少、無痛等明顯優(yōu)勢，但其隧道直徑一般<2 cm，故取出較大標本時會存在困難。陰道是最廣泛采納的手術入路，不僅因為陰道容易清潔消毒，更因能夠安全進出并易關閉切口[12]。經(jīng)陰道入路不像經(jīng)胃和經(jīng)結直腸具有潛在的高風險，如胃瘺會導致腹腔臟器的嚴重腐蝕，結直腸瘺則會導致嚴重的感染；目前尚無陰道切口裂開及疝的報道[9]。經(jīng)結直腸入路因腸液的特殊性質，更易發(fā)生穿刺孔污染，從而導致穿刺孔愈合不良、穿刺孔瘺，甚至急性腹膜炎等并發(fā)癥，但隨著近幾年吻合技術的不斷提高，經(jīng)結直腸入路引起穿刺孔污染的問題似乎得到了緩解，因而歐洲工作組認為他是混合NOTES結直腸切除術最有發(fā)展前景的手術入路[3]。

2.2 NOTES穿刺孔的建立 穿刺孔的建立方法也是影響穿刺孔瘺形成的重要因素之一。首先，選擇合適的穿刺部位尤為重要。為了避免損傷血管、減少出血及胃內容物的溢出，經(jīng)胃入路的穿刺部位常選擇胃前壁，并采用腹壁觸診、透視法及超聲輔助等方法選擇穿刺部位；經(jīng)陰道入路一般選擇陰道后穹窿[13]；經(jīng)直腸入路多選擇腹膜返折以上的直腸前壁。其次，選擇合適的穿刺方法，如：①目前常用的方法為針狀電刀穿刺，然后用括約肌切開器或球囊擴大切口；②黏膜瓣安全閥黏膜下內鏡技術(submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve，SEMF)[14]：穿刺空腔臟器到達腹腔于黏膜下注射高壓CO2氣體形成黏膜下氣腫，再通過球囊擴張器擴張分離肌層，利用完整的黏膜層保護腹腔內臟器和組織不受污染；③隧道穿過腔壁技術(self-approxmiating transluminal access technique，STAT)[15]：先在胃黏膜層切一小口，利用球囊在黏膜下層內形成長約5 cm的隧道，在遠離黏膜切口處穿刺胃肌層及漿膜層而入腹腔，手術結束后退出內鏡，僅縫合胃黏膜層即可防止胃液溢出；④改裝內鏡纖維外科裝置；⑤導管引導穿刺技術等。例如經(jīng)胃入路多采用針刀法及 PEG 法進行胃壁的造瘺，其中PEG法胃壁入路更具良好的安全性及可控性[16]。因為PEG法胃壁穿透術是先使用穿刺針在內鏡直視下穿刺胃壁，然后在穿刺點行球囊擴張，避免了針刀直接進行胃壁切割穿透，減少了大出血、誤傷臨近臟器等風險。但這兩種方法對胃壁損傷均較大，往往會導致造瘺口處胃壁的水腫，不利于術后瘺口閉合。而黏膜瓣安全閥黏膜下內鏡技術的目的側重于減少腹腔污染，隧道穿過腔壁技術的優(yōu)點則為可避免穿刺口的全層縫合。由此可見，選擇合適的入路途徑及建立穿刺孔方法對預防穿刺孔瘺具有重要的意義。

2.3 NOTES瘺口的閉合技術 目前認為實施NOTES的基本前提是具備可靠的穿刺孔閉合技術[17]，其應滿足適合內鏡下應用、操作簡單且安全有效等基本要求[18]。動物實驗表明，手術中單個穿刺部位可通過以下任一方法關閉：縫合、特殊設計的閉合裝置、內鏡金屬夾夾閉、腔內切割閉合器、生物膠黏合、激光焊接等[18]；而不同位置2個及以上的穿刺孔閉合難度則較大。

2.3.1 內鏡針式縫合系統(tǒng) 他是以模擬傳統(tǒng)手工縫合為基礎。受傳統(tǒng)手術思維的影響，他應用于閉合穿刺孔也最易被人們認可和接受。目前被開發(fā)的內鏡針式縫合系統(tǒng)較多，如Eagle Claw系統(tǒng)、T-tags系統(tǒng)、flexible Endostitch及 NDO Plicator等；但他們不但存在設計復雜、體積較大、內鏡下操作困難等弊端，還具有誤傷鄰近臟器的潛在風險，由此限制了其在臨床上的應用前景。

2.3.2 內鏡金屬夾 分為傳統(tǒng)TTS與新型 OTSC兩類。TTS在早期NOTES實踐(動物及人體實驗)中普遍應用于瘺口閉合，但對于口徑較大(>1 cm)或邊緣明顯水腫的瘺口，TTS的閉合成功率較低，并且不能實現(xiàn)瘺口壁的全層閉合。OTSC是一種操作簡單的新型內鏡金屬夾，借鑒了靜脈套扎器的原理，可實現(xiàn)消化道全層閉合且不會引起組織壞死，加之其閉合內徑較大，又能滿足對較大瘺口(1～2 cm)的閉合需求。研究發(fā)現(xiàn)，對胃壁瘺口的閉合OTSC較人工縫合的效果更好[19]。另外，由于OTSC的釋放在腔內操作，因此幾乎沒有誤傷腔外臟器的潛在風險[20]。由此看來，該閉合裝置在NOTES中具有廣闊的的應用前景。

此外，還有利用隔膜封堵系統(tǒng)、內鏡吻合器、胃壁固定術等技術進行瘺口閉合，但均存在各自的缺點而限制了他們的應用前景?？傊?，目前NOTES 瘺口閉合技術已取得了巨大進步，但現(xiàn)有的瘺口閉合技術及器械在NOTES中應用仍存在較大的改進及提升空間。雖有個別較為理想的方法(如OTSC)，但其臨床應用效果仍需長時間的隨訪觀察，這也為致力于NOTES研究的工作者提供了努力方向。

3 腹腔臟器損傷

由于NOTES建立入路時不能直視腹腔臟器，加上未建立氣腹，導致臟器間的間隙較小，從而易損傷鄰近臟器(如血管、膽管、腸管及脾臟等)。有報道稱經(jīng)胃建立入路進行闌尾切除時針刀可損傷前腹壁[21]；而經(jīng)陰道NOTES可引起小腸、結直腸、膀胱及胰腺等臟器損傷[22]；但經(jīng)結直腸入路的NOTES引起腹腔臟器損傷的報道目前較少。隨著更多復雜NOTES手術的開展，腹腔內并發(fā)癥似乎不可避免，而利用現(xiàn)有的技術及器械來處理嚴重并發(fā)癥仍較困難。因此，手術者熟悉解剖位置及結構，借助腹壁觸診、透視及超聲等引導技術，對避免臟器損傷具有重要意義；同時，利用傳統(tǒng)腔鏡技術建立腹壁輔助操作孔及氣腹，置入鏡頭后直視下建立NOTES入路可進一步提高手術的安全性[23]。

4 出 血

NOTES并發(fā)出血可分為建立穿刺孔出血、關閉穿刺孔出血和術中損傷臟器出血。Zorron等[24]報道顯示，經(jīng)陰道膽囊切除術的術中出血發(fā)生率為2%，經(jīng)陰道闌尾切除術的術中出血則為8%。由于建立入路方法的多樣性，加之操作的不方便，NOTES并發(fā)出血往往難以止血。因此為了避免損傷血管，減少出血，選擇合適的穿刺部位尤為重要。一般經(jīng)胃入路的穿刺部位常選擇胃前壁；而經(jīng)陰道入路多選擇陰道后穹窿[25]；經(jīng)直腸入路則通常選擇經(jīng)腹膜返折以上直腸前壁。總之，選擇血管少的部位作為穿刺入路，術中盡量避免損傷臟器，研發(fā)或改進更合適的新器械，對預防NOTES出血具有重要意義。

NOTES還有其他少見并發(fā)癥，如氣腹[26]、自然腔道撕裂、術后陰道分泌物增多[27]、影響性功能[28]或排便功能[29]等。

綜上所述，NOTES技術在術中及術后可發(fā)生感染、穿刺孔瘺、臟器損傷、出血等并發(fā)癥，通過采取一定的預防措施、技術改進可有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，NOTES技術在臨床上具有較高的安全性和可行性，通過不斷探索及實踐，NOTES將在外科及內鏡手術領域占領重要的一席之地。

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