老年右半結腸癌行腹腔鏡根治術與開腹術的療效比較

楊志強

(廣東省東莞常安醫(yī)院，東莞市 523560)

結腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤，隨著我國老年人口比重的增加，人們飲食習慣的改變，結腸癌的發(fā)病率有逐步上升的趨勢[1]。根治性切除術是治療結腸癌的有效手段，現代醫(yī)學診療水平的不斷提高使更多的老年結腸癌患者獲得手術治療的機會[2]。傳統的結腸癌根治性切除術是在開腹的情況下完成，手術的創(chuàng)傷較大，老年患者的耐受能力差，術后康復慢。隨著腔鏡手術的發(fā)展以及臨床經驗的積累，在腹腔鏡下行結腸癌根治術逐漸在臨床上開展起來。但是對于右半結腸癌而言，其局部的解剖位置較為復雜，腹腔鏡下手術的難度較大，且老年右半結腸癌患者是否適合，目前仍存在一定的爭議[3]。本研究對比老年右半結腸癌腹腔鏡根治術和開腹根治術的手術情況，為臨床手術方案的制定提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2013年10月因右半結腸癌在我院行根治性切除術的老年患者72例，在獲得患者及其家屬的知情同意和醫(yī)院倫理委員會的批準后，采用隨機數字表法將以上患者分為腹腔鏡組和開腹組各36例。腹腔鏡組中，男性23例，女性13例，患者年齡(67.73±5.84)歲，腫瘤大小(3.76±1.02)cm；術后Dukes分期：6例為A期，16例為B期，13例為 C期，1例為D期；術后病理分型：7例為高分化癌，23例為中分化癌，6例為低分化癌。開腹組中，男性20例，女性16例，患者年齡(66.15±5.92)歲，腫瘤大小(3.55±0.83)cm；術后Dukes分期：5例為A期，13例為B期，15例為C期，3例為D期；術后病理分型：8例為高分化癌，22例為中分化癌，6例為低分化癌。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、術后Dukes分期、術后病理分型上，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 參照美國國立綜合癌癥網絡發(fā)布的《結腸癌臨床實踐指南》[4]中的相關標準診斷結腸癌。所有患者均完善電子纖維結腸鏡、病理學檢查等相關輔助檢查而確定診斷為結腸腺癌。同時排除腫瘤直徑超過5 cm、發(fā)生廣泛轉移、ASA分級Ⅳ級、嚴重臟器功能衰竭、凝血功能障礙等患者。

1.3 手術方案 兩組患者均完善術前檢查，排除手術禁忌證后擇期手術治療。手術均由我院具有豐富結腸癌根治術經驗的醫(yī)療小組負責。開腹組采用傳統開腹右半結腸根治性切除術，手術方法按照《胃腸癌手術學》[5]中的規(guī)范進行操作。腹腔鏡組采用腹腔鏡結腸癌根治性切除術進行治療。手術采用氣管插管全身麻醉，患者雙腿分開，頭低足高位臥于手術床上，右側稍微抬高30°。建立人工氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。以臍部下緣約10 mm的橫行切口為觀察孔，臍部左側5 cm處開一約12 mm的切口為主操作孔，右下腹、臍部和恥骨聯合連線的中點各切開一5 mm的切口為操作孔。腹腔鏡探查腹腔后，展開橫結腸系膜以暴露十二指腸水平部。以超聲刀沿著回結腸動脈起始處下方切開系膜，并向左、向上分離至腸系膜上動靜脈左前方。找到回結腸動靜脈根部將其夾閉并離斷。在腸系膜血管前方繼續(xù)分離，找到右結腸動靜脈、Helen干的結腸支、結腸中動脈右側分支，采用同樣的方法將其離斷。將升結腸右側側腹膜切開并游離出盲腸、升結腸和結腸肝曲。在臍部上方切開以約5 cm的縱行切口，將病變部位及其系膜切除并取出，注意保護切口。最后將橫結腸和回腸吻合，留置引流管，縫合術口后，手術完畢。術后兩組患者均加強補液支持治療和術口護理等。

1.4 觀察指標 對比兩組患者的手術時間、手術出血量、手術清掃的淋巴結數量、術后肛門開始排氣時間、術后住院天數以及術后并發(fā)癥的情況。

1.5 統計學分析 對所收集的資料采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，計量資料的對比采用t檢驗，計數資料的對比采用卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期各項指標的對比 兩組患者的手術時間、淋巴結清掃數量的對比，差異無統計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組的術中出血量為(48.03±34.87)mL，術后肛門首次排氣時間為(42.45±6.58)h，術后住院天數為(10.32±1.13)d，均顯著少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術期各項指標的對比 (x±s)

注：和開腹組對比，*P<0.05。

2.2 術后并發(fā)癥情況 腹腔鏡組術后并發(fā)肺部感染4例，術口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%；開腹組術后并發(fā)肺部感染2例，術口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%。兩組患者術后并發(fā)癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的對比 [n(%)]

3 討 論

結腸癌是發(fā)生于結腸黏膜上皮的惡性腫瘤，中老年是本病的高危人群。隨著我國老齡化社會的到來，其發(fā)病率逐步上升，成為導致老年人死亡的重要原因[6]。根治性切除術是結腸癌的有效治療方法。由于右半結腸癌根治術的手術過程較為復雜，以往常通過開腹手術完成，但是創(chuàng)傷較大，不利于老年患者術后的恢復，而腹腔鏡手術可減少手術的創(chuàng)傷。

目前臨床上對老年右半結腸癌患者實施腹腔鏡根治術存在一定的疑慮。在腹腔鏡手術中，需要建立二氧化碳人工氣腹，這可能造成靜脈回心血量的減少，同時影響膈肌的收縮，降低肺部的順應性[7]。老年患者大多存在不同程度的心肺功能減退，二氧化碳氣腹的影響可能增加手術的風險。因此，右半結腸癌的腹腔鏡根治術在臨床上的應用受到了一定的限制。但是，近年來越來越多的研究證實，老年患者只要正確評估好其心肺功能，控制好基礎病癥，實施腹腔鏡手術的安全性是良好的[8，9]。同時腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷較小，術后疼痛程度較輕，患者機體的應激水平較低，術后的恢復較快[10]。本研究結果也證實，腹腔鏡組患者的術中出血量和術后住院天數均顯著少于開腹組。同時，腹腔鏡手術時對腸道的干擾較少，產生的損傷較小，術后腸道功能能夠更快的恢復，這也能夠促進患者術后的康復，提高術后的生活質量。本研究腹腔鏡組手術采用內側入路，更好地滿足了無瘤原則，減少了手術操作過程中腫瘤發(fā)生腹腔種植轉移等可能性[11]。熊志剛的研究也證實[12]，內側入路的手術患者術后的生存時間顯著長于外側入路。在手術療效方面，本研究結果顯示，腹腔鏡根治術切除的淋巴結數目和開腹組相當，這說明了腹腔鏡根治術清除腫瘤病灶的徹底程度和開腹手術相當。在并發(fā)癥方面，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率沒有統計學意義，這說明了腹腔鏡手術和開腹手術均具有良好的安全性。

綜上所述，腹腔鏡根治術對老年右半結腸癌患者腫瘤的清除效果和開腹手術相當，同時腹腔鏡根治術的創(chuàng)傷小，安全性良好，術后康復快，值得臨床上推廣應用。

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