超聲診斷宮角妊娠的臨床價值

林麗華 韋舒靜 謝 敏

(廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530000)

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角處的一種特殊妊娠，屬異位妊娠范疇，占異位妊娠的5%～10%[1]。因此，在孕早期及時準確的定位診斷顯得尤為重要?，F(xiàn)對我院術中所見及術后病理證實的21例宮角妊娠患者的超聲檢查特點和臨床資料進行回顧性分析，旨在討論超聲檢查對宮角妊娠的診斷價值，提高早期診斷檢出率，為臨床治療提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月至2013年6月，我院術前超聲診斷并經(jīng)手術及病理證實的宮角妊娠患者21例，年齡19～40歲，平均29.1歲。20例有明確的停經(jīng)史，停經(jīng)時間38～134 d，血p-HCG均明顯增高(>900 mIu/mL，大多數(shù)>1 500 mIu/mL)，尿p-HCG呈陽性或弱陽性；1例無明顯停經(jīng)史，其尿p-HCG陰性，而血p-HCG稍高(11.21 mIu/mL)。停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血6例，腹痛17例，暈厥5例，貧血8例，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，無明顯停經(jīng)史及陰道流血1例。

1.2 儀器與方法 采用Philips-HD9型和ALOKA prosound F75型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率2.0～5.0 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率4.0～8.0 MHz?；颊呓?jīng)腹部和陰道超聲檢查。首先經(jīng)腹部常規(guī)超聲檢查子宮、附件及整個盆腔，再對盆腔整體觀察，然后行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。檢查時矚患者排尿后取膀胱截石位，陰道探頭外套避孕套，將探頭緩緩置于陰道內(nèi)，探頭緊貼陰道穹窿，對子宮和雙側附件區(qū)進行多切面仔細掃查，了解子宮體腔內(nèi)有無孕囊聲像、內(nèi)膜厚度，分辨兩側卵巢回聲，并測量其大小。若有孕囊或包塊聲像，辨別其位置及與雙側卵巢、子宮內(nèi)膜的關系，同時測量其大小；彩色多普勒(CDFI)血流顯像觀察孕囊或包塊周邊與內(nèi)部血流信號情況以及盆腔、腹腔有無積液。

2 結 果

2.1 超聲診斷結果 21例宮角妊娠患者中超聲正確診斷18例，診斷符合率85.71%，較國內(nèi)文獻報道略高[2]，其中右宮角妊娠15例，左宮角妊娠3例。誤診為輸卵管間質部妊娠1例，宮內(nèi)妊娠1例，附件畸胎瘤1例。

2.2 超聲分型 根據(jù)超聲聲像圖特點將其分為典型孕囊型、不典型孕囊型和包塊型三種類型：①典型孕囊型(圖1)8例:縱切子宮體腔內(nèi)未見孕囊聲像，顯示子宮左右不對稱性增大，一側宮角突出、膨大，內(nèi)部可見孕囊結構，孕囊大小1.6～4.8 cm，孕囊內(nèi)可見胚芽和心管搏動以及卵黃囊。彩色多普勒(CDFI)檢測到胎心搏動血流信號。②不典型孕囊型(圖2)4例：聲像圖與典型孕囊型部分相同，不同之處在于孕囊內(nèi)未見明顯胚芽和卵黃囊。彩色多普勒(CDFI)檢測不到胎心搏動的血流信號，孕囊外周可見滋養(yǎng)層環(huán)繞血流信號，RI 0.35～0.54。③包塊型(圖3)9例：子宮大小正?；蛏源?，宮腔內(nèi)未見孕囊，于一側子宮角處見混合性或實性包塊回聲，包塊大小在1.6～7.2 cm，回聲不均勻，呈強回聲或以低回聲、無回聲為主的雜亂回聲，包塊外形不規(guī)則，邊界欠清。彩色多普勒(CDFI)部分包塊內(nèi)及周邊可見較豐富的血流信號，RI 0.35～0.54，部分血流信號不明顯。

圖1 典型孕囊型宮角妊娠

圖2 不典型孕囊型宮角妊娠

圖3 包塊型宮角妊娠

2.3 治療 本組21例宮角妊娠，均行手術治療。術中見孕側宮角凸起呈紫藍色或暗紅色，16例無破口；行急癥手術的5例均可見破口，破口處可見活動性出血，其中1例孕周已達14周的孕囊伴胎盤組織已游離于子宮直腸窩處，孕囊內(nèi)見一長約14 cm的胎兒。術中標本經(jīng)病理證實為宮角組織、絨毛、蛻膜等胚胎組織與血塊混合。術后復查血p-HCG均明顯下降。

3 討 論

宮角妊娠是受精卵種植在子宮與輸卵管交界的子宮角部，是危險性最大的異位妊娠之一[3]，臨床上較少見。隨妊娠進展，其孕囊既可向宮腔內(nèi)擴展，屬于宮腔內(nèi)妊娠，也可在宮角處向外擴展，向宮角及其外側擴展者，宮角膨脹外突，由于宮角部血液供應豐富，一旦發(fā)生破裂常導致大出血，后果嚴重[4]。早期考慮為宮角妊娠可能性大的病人應建議其通過超聲的密切觀察，動態(tài)隨訪其進展，若發(fā)展為宮內(nèi)妊娠，可繼續(xù)妊娠；若確診為宮角妊娠，應及時終止妊娠，避免造成嚴重后果。

對于有停經(jīng)史、尿或血p-HCG陽性的就診者，在做超聲檢查時，若探及孕囊或包塊，應注意其位置及其毗鄰關系，若孕囊或包塊偏離子宮體腔，且其已導致有孕囊或包塊側宮角膨大、突出時應高度警惕是否為宮角妊娠。同時，應注意與以下幾種情況相鑒別。

3.1 與輸卵管間質部妊娠相鑒別 子宮角部與輸卵管間質部解剖位置相鄰，術中以圓韌帶為分界，圓韌帶內(nèi)側近宮腔側為宮角部，圓韌帶外側為間質部，而術前超聲無法準確將二者解剖位置明確區(qū)分。兩者的聲像圖鑒別如下[5]：①宮角妊娠在子宮內(nèi)膜線消失或即將消失的同時探及妊娠物，并且妊娠物周圍有完整的肌層；間質部妊娠在妊娠物周邊僅內(nèi)側有肌層，不與宮腔內(nèi)膜相延續(xù)，存在長短不等的距離約2～7 mm，此特征具有較大的鑒別診斷意義。②間質部妊娠包塊較宮角妊娠包塊的周邊更易探及明顯而豐富的血流信號。③宮角妊娠時宮角突出，膨大的部分鄰近宮體；而輸卵管間質部妊娠時雙側宮角基本對稱，膨大的部分不鄰近宮體。④采用雙合診初步判斷包塊的位置，將探頭置于相應位置，左手在患側的下腹部加壓，輕輕推動包塊，若是輸卵管妊娠，多數(shù)包塊可移動，與子宮發(fā)生位移[6]。但是，若輸卵管妊娠破裂出血，與周圍組織粘連，就不易觀察包塊的移動。本組病例中誤診為輸卵管間質部妊娠1例。分析其原因是未仔細觀察包塊周圍有無子宮肌壁回聲和雙側宮角是否對稱，以及包塊與宮角的關系、包塊與子宮內(nèi)膜的距離而誤診。

3.2 與滋養(yǎng)細胞疾病相鑒別 滋養(yǎng)細胞疾病侵犯子宮肌層時，肌層內(nèi)血管壁的平滑肌被浸潤破壞，血管擴張形成血竇及病理性的動靜脈瘺，二維超聲表現(xiàn)為以無回聲為主的囊實性包塊，彩色多普勒(CDFI)顯示其內(nèi)血流信號異常豐富，呈五彩鑲嵌的彩球樣，并可探及特異的動靜脈瘺血流頻譜[7]。此外，若超聲發(fā)現(xiàn)宮旁浸潤及宮外轉移的病灶或卵巢黃素化囊腫時，有助于滋養(yǎng)細胞疾病的診斷。當滋養(yǎng)細胞疾病的超聲聲像不典型時，僅從超聲圖像難以區(qū)別，需結合臨床進行綜合分析，尤其注意病史和血HCG。宮角妊娠包塊型患者的血HCG值常低于正常的宮內(nèi)妊娠，甚至接近正常，而滋養(yǎng)細胞疾病患者的血HCG值通常異常增高。

3.3 與附件良性包塊相鑒別 附件良性包塊患者多無停經(jīng)史，血、尿HCG陰性，無明顯不適癥狀，聲像圖表現(xiàn)為在附件區(qū)可及邊界清、圓形或類圓形的、內(nèi)部回聲不均、以高回聲為主的混合性團塊，而子宮形態(tài)多正常，內(nèi)膜無增厚。本組病例中誤診為附件畸胎瘤1例。 分析其原因患者無明顯停經(jīng)史，尿HCG陰性，包塊呈混合性回聲團且較大(大小約7 cm×6 cm×6 cm)，回聲極不均勻，內(nèi)未見孕囊，周邊及其內(nèi)未見明顯血流信號，考慮因胚胎死亡時間較長所致，從而致聲像圖極不典型，極易誤診為附件畸胎瘤。

3.4 不全縱隔子宮并單側妊娠 不全縱隔子宮橫徑增寬，橫切面內(nèi)膜呈“蝶樣”改變，宮腔內(nèi)有低回聲分隔，故不難診斷。

3.5 其他 本組病例中，另有1 例誤診為宮內(nèi)妊娠。分析其原因是該病例為急診病人，僅行經(jīng)腹超聲檢查，因其停經(jīng)約14周，此時孕囊較大，患者膀胱不充盈的狀態(tài)下，子宮難以顯示清楚，故而將孕囊周邊組織誤認為是變薄的子宮肌壁，從而誤診為宮內(nèi)妊娠。筆者認為經(jīng)腹檢查結合經(jīng)陰道檢查能更全面地了解子宮、雙附件區(qū)的情況，可獲得更豐富的信息，從而減低誤診的機率。

宮角妊娠如發(fā)生破裂出血，可危及生命，后果嚴重。因此，及時、準確地診斷宮角妊娠對臨床治療和判斷預后該病影響重大。超聲的普及，使得早期診斷宮角妊娠成為可能。通過判斷孕囊或包塊的位置，以及其與宮腔、輸卵管的位置關系，注意與容易混淆的疾病進行鑒別診斷，從而得以準確地診斷宮角妊娠，這在宮角部妊娠的早期診斷中有重要的臨床價值。

[1] 吳 堅.腹腔鏡結合陰道B超早期診治異位妊娠20例臨床分析[J].中國臨床醫(yī)學,2005,12(5):880-881.

[2] 劉志紅.宮角妊娠的超聲診斷與鑒別診斷[J].中國醫(yī)療前沿,2012,5(7):50-51.

[3] Valsky DV,Hamani Y,Verstandig A,et al.The use of 3D rendering,VCI-C,3D power Doppler and B-flow in the evaluation of interstitial pregnancy with arteriovenous malformation treated by selective uterine artery embolization[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(3):352-355.

[4] 陸 紅.宮角妊娠的三維超聲診斷與誤診分析[J].廣西醫(yī)學,2012,15(5):562-563.

[5] 張慧萍,劉 燕,蔣業(yè)忠,等.宮角妊娠與輸卵管間質部異位妊娠的超聲診斷[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2009,25(12):1154-1157.

[6] 羅紅纓,顏淋林,李 景,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的診斷與鑒別診斷[J].中國醫(yī)學導報,2009,25(3):652-654.

[7] 謝紅寧主編.婦產(chǎn)科超聲診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:215-218.