動脈栓塞術治療急性大咯血的臨床療效分析

陳長廣 惠 華 譚 悅 肖 榮 王李強

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院介入科，昆山市 215300)

大咯血是臨床上常見且嚴重危及生命的臨床急癥之一，綜合病死率高達50%[1]，可繼發(fā)于多種呼吸系統(tǒng)疾病，通常起病急、進展快，易出現(xiàn)窒息，內科止血保守治療效果通常有限且緩慢，復發(fā)率高。隨著介入治療技術的發(fā)展，經導管動脈栓塞術成為急性大咯血行之有效的方法。我院2007年10月至2013年6月對26例大咯血患者行介入動脈栓塞治療，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共26例，其中男性18例，女性8例，平均年齡55.7(33～79)歲，經臨床表現(xiàn)、相關實驗室檢查、CT及支氣管動脈造影表現(xiàn)而確診，具體咯血病因包括支氣管擴張17例，肺部炎癥4例，肺癌2例，肺結核2例，肺血管畸形1例?？┭烤?00 ml/24 h或100 ml/次以上，咯血史平均1.3(1～3)年。所有患者均為內科保守治療無效且不愿或不能進行外科手術者。

1.2 治療方法 應用Philip公司的大C臂DSA機，采用改良Seldinger法穿刺股動脈并置入5F導管鞘，選用4F或5F Cobra導管或胃左導管，必要時使用3F微導管。根據(jù)影像學資料初步判斷病變部位，于氣管分叉水平選擇雙側所有支氣管動脈，以及與病灶臨近的、可疑向病灶供血的非支氣管性動脈，如肋間動脈、膈下動脈、胸廓內動脈等，必要時行胸主動脈、腹主動脈、肺動脈造影，了解病灶有無多支供血動脈。出血的直接征象為：對比劑外溢，末梢分支邊緣模糊；間接征象為：支氣管動脈增粗、迂曲，支氣管動脈-肺動脈瘺，病變區(qū)增生的細小血管叢等。行栓塞治療之前要仔細分析有無脊髓動脈顯影，若有則需超選避開。根據(jù)病變血管及導管頭的位置而選擇栓塞材料，一般用直徑為350～700 μm聚乙烯醇(PVA)顆粒/embosphere顆粒、直徑為1 mm左右的明膠海綿顆粒及彈簧圈。當造影劑明顯變慢或停滯于主干時停止栓塞，栓塞完畢后再次行血管造影以觀察是否栓塞徹底。宜選用非離子型造影劑以減輕對脊髓的毒性作用，術中注意詢問患者有無肢體感覺運動功能障礙等不適。

1.3 術后處理及隨訪 術后臥床休息，繼續(xù)止血、抗炎及對癥支持治療，密切觀察有無穿刺部位血腫、胸前區(qū)疼痛、發(fā)熱、截癱等并發(fā)癥發(fā)生，若發(fā)生需及時處理。所有病人隨訪3個月～2年，平均為12個月。

1.4 觀察指標 術后觀察咯血有無停止或咯血量有無減少，具體療效評價標準為：顯效：介入術后無鮮血咯出，3個月內無復發(fā)；有效：介入術后咯血量減少，經內科治療后出血停止或再次行介入治療后出血停止，3個月內無復發(fā)；無效：咯血較治療前無明顯改善。

2 結 果

2.1 療效情況 本組患者均血管栓塞成功，即刻止血18例，咯血量明顯減少6例，結合內科保守治療后未再出現(xiàn)咯血，另有2例在栓塞后1周內再次出現(xiàn)咯血，行二次介入栓塞治療后出血停止，3個月內均未見復發(fā)。一次栓塞有效率92.3%(24/26)，總體有效率為100%。

2.2 治療前后影像學比較 本組26例患者中，12例造影顯示2支或2支以上的病變供血動脈，占全部病例的46.1%(12/26)，血管造影的主要表現(xiàn)為：病變血管呈現(xiàn)不同程度的增粗、迂曲、分支增多、紊亂、粗細不均，動脈瘤樣擴張，分支末梢邊緣模糊，部分可見造影劑片狀外溢、支氣管動脈-肺動脈瘺、支氣管動脈-肋間動脈瘺等表現(xiàn)(見圖1、圖2)。栓塞完畢后造影示病變血管主干殘留，病變血管分支閉塞，出血灶消失(見圖3、圖4)。

圖1 右下支氣管動脈增粗、扭曲，末梢分支增多、紊亂，邊緣模糊。

圖2 右側支氣管動脈分支增粗、扭曲、紊亂伴有局部瘤樣擴張。

圖3 栓塞術后示支氣管動脈主干殘留，末梢分支閉塞

圖4 栓塞術后示支氣管動脈主干殘留，病變血管分支閉塞

2.3 并發(fā)癥情況 栓塞術后可有不同程度胸痛、胸悶不適、低熱、咽喉部不適等輕微癥狀。胸痛是其最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為24%～97%[2]。本組26例患者中，有9例在術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥，5例出現(xiàn)胸痛，4例出現(xiàn)發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率34.6%(9/26)。給予止痛、退熱等對癥處理后緩解，未出現(xiàn)截癱、腸壞死等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

咯血是臨床上常見的急重癥之一，而急性大咯血常常會造成窒息和失血性休克而危及患者生命?？┭Ｒ姷牟∫驗橹夤軘U張、肺結核、肺部感染、肺癌、肺內血管畸形、肺隔離癥、真菌感染及某些寄生蟲病等[3]，其中以支氣管擴張、肺結核、肺部感染較為常見，小部分患者無具體病因。傳統(tǒng)的治療方法為內科保守治療與外科肺葉切除，前者療效較差，止血率低，后者創(chuàng)傷大、風險高、病死率高，而且部分患者不適合或者不能耐受外科手術。隨著介入技術的發(fā)展和介入器材的改進，動脈栓塞治療咯血已經越來越廣泛應用于臨床，并取得良好的治療效果[4]。

3.1 大咯血責任血管DSA造影表現(xiàn) 首先要結合病史及影像學表現(xiàn)明確病因，要熟悉相關解剖結構及可能的供血動脈?？┭≡畹墓┭獎用}主要來源于支氣管動脈，但常伴有肋間動脈、胸廓內動脈、膈動脈、甲狀頸干、主動脈弓的小分支等參與供血[5]。一些病例的咯血病灶不是支氣管動脈供血或者是多支動脈供血。因此除了探查支氣管動脈外，還應仔細檢查相應的肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內動脈及甲狀頸干等。為減少盲目尋找和避免遺漏，可以先行胸主動脈造影，以減少責任血管的遺漏，從而降低大咯血治療失敗或者復發(fā)的可能。咯血病變區(qū)血管造影表現(xiàn)與原發(fā)疾病有關，但基本表現(xiàn)相似。出血的直接征象為造影劑呈片狀外溢進入血管外肺野，肺實質染色，但對于某些病變血管，由于使用血管收縮劑后，可能見不到造影劑外溢征象，但也可呈現(xiàn)間接征象，如血管迂曲、增粗、粗細不均、外圍細小分支血管增多紊亂呈串珠狀、叢狀、網織狀改變、BP分流、支氣管動脈發(fā)育畸形、瘤樣擴張等[6]。對此類表現(xiàn)者也需行血管栓塞，以防停用血管收縮劑后再次出現(xiàn)出血。本組26例咯血患者中，有19例病灶僅由支氣管動脈供血，有12例患者有2支或者2支以上動脈供血，因此在栓塞支氣管動脈后，如果仍有咯血或復發(fā)者，應考慮上述其他動脈參與供血的可能，并進一步對這些相關動脈血管進行探查。造影時若見脊髓動脈顯影，則需進一步超選避開脊髓動脈，以防誤栓而導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 栓塞劑的選擇 常用的栓塞劑有明膠海綿顆粒、PVA顆粒、彈簧圈。常常根據(jù)病變性質和責任血管的粗細而選擇不同類型的栓塞劑。栓塞材料以PVA顆粒、明膠海綿顆粒為主。PVA顆粒為長效栓塞劑，顆粒細小并有多種規(guī)格可選，明膠海綿顆粒是中效栓塞劑，可剪成顆粒狀或條狀備用，一般先用500～700 PVA顆粒行末梢栓塞，再用明膠海綿顆粒栓塞主干以減弱血流對PVA顆粒的沖刷并加強栓塞，可有效防止側支循環(huán)形成。彈簧圈是一種長效栓塞劑，一般對供血動脈主干或者動靜脈瘺口進行栓塞。將栓塞劑與造影劑混勻后在透視監(jiān)視下緩慢注入，須防止栓塞劑反流，當造影劑流速明顯變慢至停滯時停止栓塞，并進行造影，以觀察栓塞是否滿意。本組病例根據(jù)具體情況選擇一種或多種栓塞劑進行栓塞，即時止血率達100%，但有2例患者術后3 d內再次出現(xiàn)咯血，經再次栓塞后出血停止。目前一般認為，早期復發(fā)主要與病變血管再通、漏栓及支氣管動脈-肺循環(huán)不易控制有關，中后期復發(fā)主要是因為側枝血管形成或感染未能控制有關[7]。

3.3 并發(fā)癥及處理 常見的術后并發(fā)癥主要有脊髓損傷、胸痛、腹痛、發(fā)熱等，多數(shù)并發(fā)癥一般較輕，對癥處理后可在一周左右緩解，脊髓損傷是介入血管內栓塞術后最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～3%[8]。預防措施包括：盡量選用毒性小的非離子型造影劑；造影時若發(fā)現(xiàn)有“發(fā)夾樣”脊髓動脈顯影則須超選擇避開；推注造影劑時詢問患者有無背痛、下肢麻木等不適感，有則退出靶血管。應用直徑較小的顆?；蛞簯B(tài)栓塞劑時更應慎重。術后及時發(fā)現(xiàn)脊髓損傷癥狀并立即處理。本組26例患者中，有9例出現(xiàn)胸痛和/或低熱，對癥治療后緩解。未出現(xiàn)截癱等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，在積極做好術前準備、耐心尋找出血責任血管、合理選擇利用多種栓塞劑、規(guī)范術中操作及術后觀察處理的情況下，動脈栓塞術治療大咯血具有微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少、適應證廣的特點，為患者的進一步治療提供機會，值得臨床上進一步推廣應用。

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