微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板與動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

王 波 顏昌義 賀 軍 梁越飛 楊 超

(廣東省東莞常安醫(yī)院，東莞市 523560)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在高齡患者中比較常見，全球每年可達近165萬例。近年各地醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者數(shù)量逐年增加。AO/OTA分型股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要分A1和A2型骨折，動力髖螺釘是臨床中應用最為廣泛的髓外固定方式，但是臨床的失敗率高達5%～30%[1～3]。因此，如何提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果和改進固定方式，成為近年來股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究重點。本研究對我院150例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術和動力髖螺釘治療，比較其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年12月來本院治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者150例，其中男76例，女74例，年齡25～85歲，平均年齡(48.26±9.23)歲。體重45～78 kg，平均體重(60.21±5.84)kg?；颊呤軅嘟邮苁中g時間為3～14 d，平均為(5.8±1.5)d。在患者知情同意基礎上，隨機分為微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板組80例和動力髖螺釘組70例。 所有患者入院后均進行常規(guī)X線或CT檢查，了解患者骨折情況，后進行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引、常規(guī)查體和各項生理指標檢查。

1.2 治療方法 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者麻醉滿意后，仰臥于骨科牽引手術臺上，在C型臂透視下先行整復閉合，閉合復位滿意后在透視下精確定位切口的部位，取大轉(zhuǎn)子上2 cm至轉(zhuǎn)子下股骨近端10 cm切口處切開，長35 cm，并沿該切口處在股骨表面潛行推離隧道，并選擇長度合適的股骨近端解剖型鎖定鋼板插入合適位置。此時鎖定鋼板近端能覆蓋大轉(zhuǎn)子并起到扶持支撐的作用，皮外以合適長度鋼板為參照確定螺釘孔的位置，從而進行螺絲釘固定。在C型臂X線透視下，股骨頸3枚鎖定釘即可獲得對骨折近端確實、穩(wěn)定的固定。骨折遠端3螺釘即可有效固定。放置引流管，常規(guī)關閉切口。動力髖螺釘組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者麻醉滿意后，仰臥于骨科牽引手術臺上。從患者患肢大轉(zhuǎn)子外側(cè)切開，取外側(cè)切口，切口長約11～13 cm，自股骨大轉(zhuǎn)子的頂點向遠端延伸。逐層切開皮膚及皮下組織、闊筋膜、肌肉，在C型臂X線透視下，選擇合適的前傾角和頸干角將導針插入股骨頸內(nèi)，測量合適長度后置入加壓螺釘。置入側(cè)方鋼板，用皮質(zhì)的骨螺釘固定股骨干與鋼板。

1.3 術后處理及功能評價 術后傷肢一般無需外固定，手術后1～2 d即可活動關節(jié)。觀察并記錄兩組手術平均時間、手術X射線使用量、手術失血量、術后住院時間、術后行走步態(tài)、體能、活動、肌肉力量狀態(tài)、日常生活及并發(fā)癥等情況。

1.4 療效評定標準 療效評定采用創(chuàng)傷髖評定Sander標準，按照術后臥床時間、行走步態(tài)、術后體能恢復、疼痛、日常生活評定及放射學、肌肉力量狀態(tài)的測定、患肢關節(jié)的活動評價等8個方面進行綜合評分，其中：優(yōu)秀：55～60分，良好：45～54分，較差：35～44分，失?。盒∮?5分。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關臨床指標比較 兩組平均透視時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與動力髖螺釘組比較，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板組患者平均手術時間和術后住院時間更短，平均失血量更少，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者平均透視時間、平均手術時間、平均失血量及術后住院時間情況比較 (x±s)

2.2 術后優(yōu)良率比較 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術組術后優(yōu)良率為88.75%，動力髖螺釘組術后優(yōu)良率為91.43%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者術后優(yōu)良率情況比較

2.3 術后隨訪 150例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均獲得隨訪，隨訪時間為2～24個月，平均13個月。兩組患者術后均未出現(xiàn)切口感染，無死亡病例。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術組發(fā)生骨折延遲愈合1例，螺釘松動1例。動力髖螺釘組發(fā)生骨折延遲愈合1例，深靜脈血栓1例，骨折不愈合1例，螺釘松動1例。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見的固定方式分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方式，應用較多的是股骨近端髓內(nèi)針和動力髖螺釘固定應用[4～6]。動力髖螺釘是目前臨床廣泛使用的手術治療方式，該手術操作較為簡便，固定可靠，治療效果比較理想，特別適用于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折患者。而采用動力髖螺釘治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的患者需后內(nèi)側(cè)骨折塊準確復位，骨折固定復位要求較高，從而延長了手術時間，使術中出血增多、感染及骨折不愈合的風險大幅增加[7～9]。本研究中動力髖螺釘組手術出血量平均為(320±23)mL，高于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術組的(120±19)mL(P<0.05)，使得患者術后恢復時間延長，增加患者身體康復負擔。

動力髖螺釘系統(tǒng)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定且存在一定的軸向，需要通過骨折塊近端向外下滑從而獲得穩(wěn)定。臨床中應用動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，髖螺釘大多位于股骨頸中下方三分之一左右的位置，從而達到骨折部位內(nèi)外受力均衡。臨床中也經(jīng)常應用空心釘使旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)穩(wěn)定。動力髖螺釘由于其偏心位固定，壓縮應力不能通過股骨距間傳遞，內(nèi)植物應力明顯增加，造成髖螺釘很容易從股骨頭處切割出去，鋼板斷裂造成骨折移位愈合畸形、骨折不愈合、骨折斷端松動等常見并發(fā)癥[10]。同時動力髖螺釘屬于單軸固定的系統(tǒng)，該系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)作用的能力相對較弱，從而使作用于骨折端的折彎力比較大，從而容易產(chǎn)生髖螺釘彎曲及髖螺釘拉出的現(xiàn)象[11]。加之置入鋼板時需較高程度的暴露，創(chuàng)傷較大，本研究中動力髖螺釘組術后住院時間為(6.5±2.0)周，高于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術組的(2.5±1.0)周(P<0.05)，術后患者住院恢復時間較長，使患者經(jīng)濟負擔增加。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板使用股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板固定方式，對于嚴重的骨質(zhì)疏松患者和股骨復雜多段粉碎性骨折患者，可明顯增加粉碎性骨折、疏松性骨質(zhì)塊固定的穩(wěn)定性，且對骨折塊復位的要求較低，固定更專業(yè)[12]。同時，股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板的固定方式能更大程度地貼合股骨轉(zhuǎn)子部位。股骨近端三枚呈等邊三角形的螺釘，能有效固定股骨頭，充分保證手術順利進行。手術中，股骨頸下端螺釘需要最早固定于股骨頸中下方三分之一左右的位置，之后才能固定另外兩枚螺釘，采取這樣的固定方式更加穩(wěn)固和安全。研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板較動力髖螺釘軸向承重負荷顯著增高，同時無需暴露骨折端，對骨折端血運的保護較好，使得患者手術后很短時間即可進行適宜的康復鍛煉，有利于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者關節(jié)功能恢復[13]。本研究中微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術組手術時間及術后住院時間均較動力髖螺釘組短，有利于患者恢復。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板和動力髖螺釘在治療轉(zhuǎn)子間骨折時，只要保證鋼板螺釘位置合理，合理恰當?shù)匕才殴δ芸祻湾憻挼臅r間，效果均較好。但相對而言，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板技術治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作簡單、安全性高、創(chuàng)傷小，且可明顯縮短手術時間，減少患者出血量，有效避免出血過多引發(fā)的一系列并發(fā)癥，且術后住院時間縮短，有利于患者早日康復，值得臨床推廣與使用。

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