丹參預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的臨床療效觀察▲

韋良宏 陳海東 寧 琳 韋良鵬 蘇東興

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化二科，欽州市 535000)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是肝膽胰疾病診治的重要手段之一，但ERCP術(shù)后血清淀粉酶升高及并發(fā)術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)，往往給病人增加痛苦，延誤診治，不僅增加住院時間及費用，甚至危及生命。我科自2013年4月至2014年1月對31例膽總管結(jié)石行ERCP患者于術(shù)前術(shù)后行靜滴丹參注射液，探討其對預(yù)防高淀粉酶血癥及術(shù)后胰腺炎的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇確診膽總管結(jié)石并行ERCP患者31例，男14例，女17例，年齡18～65歲?；颊咝g(shù)前血清淀粉酶正常。病例入選標準：①經(jīng)影像學B超和(或)CT診斷為膽總管結(jié)石患者；②結(jié)石≤3 cm；③能耐受內(nèi)鏡治療，無手術(shù)禁忌證；④剔除膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管結(jié)石；以及結(jié)石>3 cm原發(fā)或繼發(fā)的膽總管結(jié)石。

1.2 儀器設(shè)備 采用Olympus JF 240電子十二指腸鏡及山東玉華YH氬氣刀、高頻電刀，所用備件為造影導管、拉式切開、針狀刀、取石網(wǎng)籃、取石氣囊導管、斑馬導絲、鼻膽引流管、碎石器等。

1.3 給藥方案、劑量及療程 ERCP術(shù)后常規(guī)給予鼻膽引流、抗感染、抑制胰酶分泌等治療，于ERCP術(shù)前及術(shù)后1 d，予以丹參注射液250 mL，每日2次靜點。

1.4 檢測指標 測定術(shù)前及術(shù)后3 h、24 h血清淀粉酶、血脂肪酶水平及24 h CRP水平，統(tǒng)計術(shù)后高淀粉血癥、急性胰腺炎發(fā)生率。

2 結(jié) 果

本組31例患者行ERCP，術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥10例，占32.2 %，未見PEP。術(shù)前、術(shù)后淀粉酶等指標詳見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后血清淀粉酶、血脂肪酶等指標變化

3 討 論

ERCP是肝膽胰疾病診治的重要手段之一。但ERCP術(shù)中由于注射造影劑、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)造成黏膜損傷等因素，使膽總管壓力增高，造影劑的毒性作用及逆流膽汁激活胰酶、氧自由基活化引起的毛細血管損傷及全身炎癥反應(yīng)綜合征，被認為是ERCP術(shù)后胰腺炎的病理生理過程[1]。血清淀粉酶升高及并發(fā)術(shù)后胰腺炎，往往給病人增加痛苦，延誤診治，增加住院日數(shù)及費用，甚至危及生命。

如何預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP已成為中外學者的研究熱點，主要集中在三個方面：①減少炎癥反應(yīng)、清除氧自由基；②降低Oddi′s 括約肌壓力；③抑制胰酶的產(chǎn)生；④改善微循環(huán)等[2，3]。其中，減少炎癥因子及氧自由基的產(chǎn)生是目前研究的熱點之一。有研究表明，氧自由基及炎癥因子可損傷胰腺乳頭內(nèi)皮，使乳頭內(nèi)皮的通透性增加，清除兩者的產(chǎn)生對降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率和嚴重程度有重要的意義[4]。

丹參的有效成分為丹參酮、異丹參酮Ⅰ、ⅡA等。目前已廣泛用于急性胰腺炎的治療，且療效顯著[5]。Ito等[6]研究發(fā)現(xiàn)，若血清淀粉酶在ERCP術(shù)后3 h內(nèi)正常者，僅有1%患者發(fā)生PEP；而血清淀粉酶高于參考值上限的5倍，則39%會發(fā)生PEP。雖然僅憑血淀粉酶和脂肪酶升高程度尚不能肯定是否會發(fā)生PEP等，但可指導臨床醫(yī)師防治PEP的發(fā)生。本研究中，ERCP術(shù)前、術(shù)后給予靜脈滴注丹參能有效抑制術(shù)后3 h及24 h的血清淀粉酶水平，僅有3例高淀粉酶血癥發(fā)生，未見PEP發(fā)生。說明丹參可以降低ERCP術(shù)后血清淀粉酶水平及有效預(yù)防PEP的發(fā)生。

CRP是由炎癥急性期反應(yīng)物，其血清含量在炎癥損傷數(shù)小時后迅速升高，升高的幅度在所有急性時相反應(yīng)蛋白中最高，因此常作為各種炎癥的監(jiān)測指標之一。Papachristou等[7]研究證實，胰腺炎發(fā)病后第一個72 h內(nèi)CRP血漿水平高于150 mg/L，與胰腺壞死密切相關(guān)，其敏感性及特異性均達80%以上。血清CRP水平與急性胰腺炎的炎性反應(yīng)和水腫壞死程度有密切的聯(lián)系，可以反映炎癥因子生成水平及胰腺組織損傷的輕重程度，也是各種炎癥導致胰腺損傷的重要客觀指標[8]。本研究發(fā)現(xiàn)僅有5例患者CRP升高，說明丹參可通過緩解組織炎癥反應(yīng)，從而穩(wěn)定胰腺細胞膜，預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

丹參降低術(shù)后血清淀粉酶、預(yù)防術(shù)后胰腺炎發(fā)生的機制如下：①改善微循環(huán)：大量研究表明，急性胰腺炎(AP)的發(fā)生與發(fā)展不一定或不完全取決于胰酶的消化，而與胰腺微循環(huán)障礙有關(guān)[9]。由于微血管通透性及血液流變學的改變，大量強力的血管收縮劑及血小板聚集劑的產(chǎn)生，如內(nèi)皮素、血栓素A2、緩激肽、前列環(huán)素的產(chǎn)生，使胰腺微血管持續(xù)痙攣、促進鈣離子內(nèi)流，損傷胰腺組織細胞，導致胰腺的水腫甚至壞死[10]。有研究表明，丹參具有活血化瘀、擴張毛細血管的功效，能促進血管因子-內(nèi)皮素的產(chǎn)生及提高血管舒張因子-一氧化氮(NO)產(chǎn)生，從而達到改善胰腺微循環(huán)的作用[11]。②清除氧自由基：丹參注射液有較強的清除清除氧自由基的作用，其作用與超氧化物歧化酶相近。此外，丹參對能化后的跨膜電位有良好的恢復作用，故可減輕氧自由基損傷的作用。姚常柏等[12]在AP大鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)，丹參具有清除氧自由基的作用，能明顯提高SOD活性，降低丙二醛(MDA)水平，減輕胰腺的病理損害。而且，丹參能減少氧自由基，保護胰腺血管內(nèi)皮細胞，穩(wěn)定毛細血管通透性，改善微循環(huán)，穩(wěn)定細胞膜，減少胰酶釋放，減輕胰腺病變[13]。③調(diào)節(jié)脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的代謝：丹參可降低炎癥刺激下脂質(zhì)白介素-1、白介素-6和腫瘤壞死因子等炎癥因子的生成[14]，增強機體抗炎及免疫力，抑制由內(nèi)毒素誘導的上述因子的大量分泌；此外，丹參對人白細胞的趨化游走，減少黏附分子CD11a/CD18、CD11b/CD18的生成，對白細胞粘附有明顯的抑制作用，增加白細胞膜的穩(wěn)定性[15]；通過激活雌激素受體，抑制一氧化氮合酶的生成，減少清除氧自由基的產(chǎn)生[16]。

本研究表明，丹參對于預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和PEP具有較好的治療效果。我們認為預(yù)防PEP等嚴重并發(fā)癥，除正確把握ERCP手術(shù)指征等原則外，采用丹參防治ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及術(shù)后胰腺炎值得臨床推廣應(yīng)用。

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