微創(chuàng)腋下垂直小切口在肺葉切除術中的臨床應用▲

梁書增 程 輝 周謙讓 張雪梅 張琮琮 丁 峰 張全進

(安徽省淮北市人民醫(yī)院胸外科，淮北市 235000)

胸部切口創(chuàng)傷是影響患者術后恢復的重要因素，傳統(tǒng)后外側剖胸切口是肺外科最常用的進胸方式，但創(chuàng)傷大，需要切斷許多胸壁肌肉，術后疼痛明顯，對肺功能影響大。為減少胸部創(chuàng)傷，許多學者對改良剖胸切口進行了積極有益的探索，1988年Bethencourt首先提出保留胸肌開胸切口(muscle-sparing)的微創(chuàng)概念，隨著臨床應用的日益增多，不斷獲得發(fā)展和優(yōu)化。伴隨著麻醉學的飛速發(fā)展、手術器械的改進和輔助照明設備的運用，以及手術技術的進步，越來越多的胸外科醫(yī)生選擇微創(chuàng)保留胸肌腋下小切口實施開胸手術[1～5]。腋下垂直小切口是保留胸肌腋下切口的一種典型方式，我們設計腋下垂直小切口肺葉切除術40例，與同期應用傳統(tǒng)后外側切口開胸術33例進行對比研究，以進一步明確腋下垂直小切口的微創(chuàng)性及可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組73例為2011年3月至2013年11月在我院行肺葉切除術患者，排除肺活檢、肺楔形切除術和超過肺葉切除范圍的病例。根據手術切口的不同，將腋下垂直小切口設為研究組40例，傳統(tǒng)后外側切口組為對照組共33例。研究組男24例，女16例，年齡8～81歲，中位年齡62.32歲；肺癌29例，支氣管擴張4例，肺囊腫1例，肺畸胎瘤1例，肺炎肉芽腫2例，肺膿腫1例，肺隔離癥1例，肺硬化性血管瘤1例。對照組男27例，女6例，年齡31～67歲，中位年齡55.74歲；肺癌25例，肺結核空洞2例，支氣管擴張伴大咯血2例，肺結核球2例，巨大肺囊腫1例，炎性假瘤1例。

1.2 臨床表現和相關檢查 術前患者一般情況較好，最多見的癥狀是咳嗽，其次胸悶不適、咳痰帶血、咯血、胸痛、發(fā)熱等，大約1/3患者無任何癥狀，經體檢X線檢查發(fā)現。2例支氣管擴張伴大咯血的患者均是中年男性，咯血時間短，尚未發(fā)生失血性休克。所有患者術前均行胸片、CT、纖維支氣管鏡檢查、肺功能檢查(MVV≥70%預計值，FEV1≥1.6 L)、心電圖、肝腎功能和心臟功能等常規(guī)檢查，手術指征明確，確定能夠耐受全麻和肺葉切除術。術前診斷肺癌或高度懷疑肺癌的患者，進一步行頭顱和肝腎CT、骨骼ECT檢查，部分肺癌患者行PET-CT檢查，排除了轉移病灶。全組無胸腔手術史。

1.3 手術方式 微創(chuàng)腋下垂直小切口患者取90°側臥位，同側上肢懸吊固定于手術床頭架上，墊腰橋，盡可能將術側肺門區(qū)托起。以腋中線與所取肋間(第5或6)的交點為中點分別向上和向下各延長5 cm做皮膚切口約8～12 cm，切開皮下及筋膜組織。將背闊肌前緣與胸壁作部分分離，順前鋸肌肌纖維方向分離后顯露骨性胸壁，注意保護胸背神經、血管和前鋸肌表面的胸長神經、血管，避免損傷。切開肋間肌，經第5或6肋間進胸，十字交叉放入兩個中、小型撐開器，分別撐開肋骨和胸壁軟組織，使切口呈菱形。術前無病理診斷的病例術中先行腫塊切除行快速冰凍病理檢查，證實為肺癌后再常規(guī)行病變肺葉切除術及淋巴結清掃術。術中使用直線切割縫合器處理不全肺裂、支氣管和肺動靜脈，細小肺動靜脈分支則予絲線結扎或者百克剪處理。其中2例支氣管袖狀切除，支氣管吻合使用3-0無損傷縫線間斷加半周連續(xù)縫合。關胸縫合時緊貼肋骨下緣斜向內上方進針，在肋骨下緣與肋間神經血管之間的間隙內穿過，然后自切口上方的肋骨上緣出針，一般縫合4～5針。骨性胸壁對合后，將背闊肌和前鋸肌解剖復位，間斷縫合聚攏前鋸肌肌纖維，徹底止血后，背闊肌前緣與筋膜用細絲線縫合固定數針，皮膚縫合釘訂合皮膚切口。傳統(tǒng)后外側切口按常規(guī)方式開胸手術。

1.4 術后處理 術后均常規(guī)給予心電監(jiān)護生命體征變化，吸氧，可比特霧化吸入，胸腔閉式引流，術后48 h低負壓持續(xù)吸引胸引管，術后8 h開始恢復進食。全組術后持續(xù)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵48 h，圍術期使用抗生素預防感染，肺結核患者予抗結核治療，肺膿腫和支氣管擴張患者術后加強抗感染治療。研究組術后共有3例患者輸血，對照組術后5例輸血治療。加強呼吸道排痰護理。肺癌術后病理分期Ⅰb～Ⅲ期患者術后常規(guī)予含鉑雙藥方案輔助化療。術后隨訪每3個月1次全面復查，非肺癌患者半年后延長至每年復查1次。

1.5 觀察指標 臨床觀察記錄全組病人的以下指標：手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、胸引管留置時間、術后切口疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥用量、術后離床時間、術后1周肺功能主要指標(MVV、FEV1)的變化、術后住院時間。術后切口疼痛程度采用視覺模擬評分法：0為無痛，10為無法忍受的疼痛。術后呼吸道并發(fā)癥包括肺感染、肺不張、低氧血癥、心律失常、呼吸功能衰竭。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 數據統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料結果用均數±標準差表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中及術后觀察指標 全組患者均完成肺葉切除術。表1顯示研究組在手術切口長度、術后離床時間、切口疼痛程度、止痛藥使用劑量、術后住院時間方面，優(yōu)于對照組(P<0.05)；而在手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、術后胸引管留置時間等方面，兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中肺癌手術附加肺門縱隔淋巴結清掃術，整個手術時間雖然較對照組略長，但差異無統(tǒng)計學意義。本組有1例術中大出血，但是平均出血量與對照組差異無統(tǒng)計學意義。術后切口疼痛程度及持續(xù)時間較同期傳統(tǒng)后外側切口患者明顯減輕和縮短(P<0.05)。本組病例開胸時間與對照組接近，關胸時間則明顯短于對照組，均在14 min內完成。

2.2 術后肺功能變化比較 研究組患者術后1周肺功能指標MVV與FEV1較對照組好(P<0.05)。見表2?；颊咝g后住院天數的比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組患者術后恢復更快， 住院天數縮短，患者滿意度明顯較高。

表1 兩組患者手術各項臨床指標比較 (x±s)

表2 兩組患者手術前后主要肺功能指標變化比較

2.3 術后并發(fā)癥 研究組早期發(fā)生1例切口皮瓣下血腫，3例心律失常，4例術后發(fā)生肺炎和盤狀肺不張，5例胸膜腔少量積液；對照組有7例術后肺炎、肺不張發(fā)生，10例心律失常，1例發(fā)生遲發(fā)性支氣管胸膜瘺。兩組均無呼吸衰竭、手術死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪1～31個月，研究組肺癌患者死亡3例、轉移9例、復發(fā)3例；對照組肺癌患者死亡5例、轉移7例，復發(fā)4例；非肺癌患者1例死于高血壓腦出血，1例死于交通意外，其余均生存良好。

3 討 論

目前肺葉切除術是胸外科最常見的手術方式，一般通過傳統(tǒng)后外側切口實施手術，至少要橫斷胸壁兩塊主要肌肉 (背闊肌和前鋸肌)，長約20～30 cm，常需切除或切斷一根肋骨，又稱為標準剖胸切口。此類切口創(chuàng)傷大，術后肺功能減退、肺部并發(fā)癥、切口疼痛、凍結肩等并發(fā)癥發(fā)生率高，患者術后住院和恢復時間長，影響患者術后的生活質量和機能狀態(tài)。

隨著時代的進步，患者對手術效果和術后美觀的要求越來越高，自上世紀九十年代微創(chuàng)外科的概念問世后，保留胸肌切口在胸外科逐漸受到重視，腋下小切口是最常用的切口模式，相對于傳統(tǒng)后外側開胸切口，急性期炎癥反應的血清IL-1β、IL-6、IL-8、TNF、CRP均明顯較低，說明其他對機體造成的創(chuàng)傷較小[4，5]。目前，高科技影像技術的進步日新月異，術前病變范圍已能夠得到充分的評估，同時麻醉管理技術(如雙腔通氣導管的使用)和外科手術器械的改進和創(chuàng)新(如長柄手術器械、直線切割縫合器、超聲刀、百克剪、安速刀等)， 術者對手術操作空間的要求降低，許多患者不需要大切口的手術方式。北美學者Kaiser常規(guī)采用保留胸肌腋下垂直小切口進行開胸手術，甚至包括支氣管袖式切除、肺移植、二次開胸等復雜手術[6]。其具有比傳統(tǒng)標準后外側開胸切口損傷小、術后疼痛輕、肩關節(jié)功能恢復快、術后肺功能損失小、并發(fā)癥減少、美容效果好的優(yōu)點[1～2]。此外，其還能夠消除傳統(tǒng)大切口帶來的不良心理暗示[7]，使患者心理負擔明顯減輕，有利于社會恢復，這符合現代社會-心理-生物醫(yī)學模式。

腋下垂直小切口是最常用的微創(chuàng)保留胸肌切口，手術適應范圍廣[1]，位置隱蔽，美容效果較好。設計切口時應以切口距離病變最近為原則，這樣才能方便肺血管的游離，易于手術操作，使手術更安全。本組對上肺葉切除手術經第5肋間入胸，中、下肺葉采用第6肋間進胸。切口大小應合理，必須保證足夠的探查和操作空間。本組病例采用的腋下垂直小切口長度為8～12 cm，與傳統(tǒng)后外側切口相比長度減少一半以上，但切口面積仍能保證手術者單手進胸全面探查。由于切口小，術野深，對術者的技術素養(yǎng)要求較高，要求術者對胸腔內解剖非常熟悉、具備嫻熟的手術技巧和豐富的開胸手術經驗，能夠熟練使用長柄手術器械進行分離、縫合、結扎等手術操作，具備應對處理術中突發(fā)意外的能力。這是保證手術成功的關鍵。手術操作要求動作輕柔，減少副損傷，避免誤傷。施行肺葉切除時，常常由于腫瘤侵犯或者腫大淋巴結包裹肺血管，分離時容易發(fā)生肺血管破裂大出血。本組1例右上肺癌手術，分離肺動脈尖前支時因為腫大淋巴結的粘連，發(fā)生肺動脈分叉處撕裂，迅速用手指壓迫止血，吸盡積血，用無損傷血管鉗輕輕夾閉破口，使用5-0滑線縫合，成功止血，但出血量仍達1 500 mL。在后續(xù)肺葉切除時，我們采取“血管預阻斷”的模式，先于心包外游離肺動脈主干后套置阻斷帶，肺動脈意外破裂時，立即收緊阻斷帶控制出血，然后根據肺動脈破口大小從容修補縫合。本組后來有2例肺動脈破裂采用此法成功處理，避免了大出血。因此，根據我們的實踐體會，建議肺葉切除時常規(guī)采取“血管預阻斷”的方式，能夠大大降低肺動脈大出血的風險。對主要的肺動靜脈分支采用直線切割縫合器處理，具有安全、快捷、縫合質量滿意等諸多優(yōu)點。對深部小血管的止血我們采用電凝或百克剪，或者止血鈦夾，減少打結并縮短手術時間。腋下垂直小切口雖然切口短，但是手術治療原則不能因此改變，對肺癌患者必須按照肺癌診療指引進行規(guī)范的系統(tǒng)性淋巴結清掃術。因切口暴露有限，清掃淋巴結難度明顯增加，主動剪斷肋軟骨或后肋可以增加術野暴露，并減少肋間牽開時對胸肋關節(jié)或脊肋關節(jié)的損傷。本組肺癌手術均施行了規(guī)范的淋巴結清掃，2例支氣管肺癌進行了支氣管袖狀成形術，未延長切口，未切斷肋骨，手術時間略延長。腋下垂直小切口保留了胸壁肌肉的完整性，需要時便于制作旋轉帶蒂肌瓣[8]，用來包裹支氣管吻合口或者支氣管殘端，利于減少支氣管胸膜瘺的風險 。

與傳統(tǒng)后外側切口相比，腋下垂直小切口雖然不需要切斷肌肉，但必須分離胸壁肌皮瓣，可能增加手術時間。但Hazelrigg等[9]研究認為保留胸肌切口總的開關胸時間仍然較短，整體手術時間雖然略長，但差異無統(tǒng)計學意義[3]。經過微創(chuàng)手術技術的改進和經驗積累，我們按開胸時間、關胸時間及肺切除手術時間分層比較，結果顯示開關胸時間研究組短于對照組，肺切除手術時間略長于對照組，但均無統(tǒng)計學意義。說明腋下垂直小切口開關胸迅速，另外因切斷肌肉很少，開關胸時出血很少。

麻醉管理技術是保證手術順利完成的先決條件。我們常規(guī)采用雙腔通氣導管氣管插管，術中健側肺通氣，患側肺萎陷后可以顯著擴大操作空間，很大地改善手術顯露。配置冷光源頭燈和胸腔鏡光源有助于改善手術野[4]。本研究組無1例額外增加照明設備，手術均順利完成。尤其需要強調的是，假如術中發(fā)現病情與術前評估差距較大，或者發(fā)生大出血等意外情況，必須果斷擴大切口充分暴露手術野，不可一味追求小切口，否則極其危險。全組無術中損傷胸內器官和術后發(fā)生大出血的情況。

胸部切口疼痛的主要原因是肋間神經損傷、肋間神經皮支被橫斷、肋骨撐開和大塊肌肉組織被損傷引起[3]。Benedetti等[10]報道保留胸壁肌肉的切口可減輕肋間神經的損傷，從而減輕切口術后的慢性疼痛。因為腋下垂直小切口不切斷任何肌肉，保持了背闊肌的完整性，不切除或切斷肋骨，術后切口疼痛程度大為減輕。本研究中，研究組患者術后切口疼痛輕，曲馬多使用劑量小，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于術中不需牽拉肩胛骨，對肩帶肌損傷小，術后肩關節(jié)活動障礙少[2]。疼痛的減輕和肢體活動能力的增強有利于患者術后有效咳嗽咳痰和早期功能鍛煉，減少肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，加快恢復，并且提高以后的生活質量和機能狀態(tài)。此外，研究組患者術后肺炎、肺不張的發(fā)生率明顯低于對照組，但是未進一步作統(tǒng)計學分析。傳統(tǒng)后外側切口由于肌層重新縫合，對合不確切，外觀上切口處會有輕微隆起， 對于體形消瘦的病人尤為明顯，而腋下小切口避免了這一缺陷。使用常規(guī)方法縫合的皮膚切口愈合后遺留"蜈蚣"樣瘢痕，我們使用皮釘訂合的切口愈合后呈一線狀，更加美觀，而且切口位置隱蔽，在上肢自然下垂時不易被發(fā)現，女性患者穿泳裝也能完全掩蓋，患者滿意度普遍較高，提高了患者選擇手術治療的依從性。

微創(chuàng)保留胸肌腋下小切口施行肺葉切除術與傳統(tǒng)后外側切口相比，是否能夠減輕對肺功能的損害，仍然存在爭議[11]。研究發(fā)現腋下微創(chuàng)小切口施行開胸術對患者肺功能影響更小[5]。李昕[12]報道采用腋下微創(chuàng)開胸切口與傳統(tǒng)后外側切口施行肺葉切除相比較，術后2周肺功能明顯優(yōu)于后者。由于基本不離斷胸壁肌肉，對呼吸肌群損傷小，故對呼吸功能的限制比傳統(tǒng)后外側切口小[13]。本研究中，研究組患者肺葉切除術后對肺功能的影響亦較傳統(tǒng)后外側切口明顯減輕，術后1周肺功能指標MVV、FEV1均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。腋下垂直小切口術后疼痛較輕，肩部、上肢活動限制小，利于術后呼吸功能鍛煉和早期活動，可能是術后早期肺功能優(yōu)于傳統(tǒng)后外側切口的原因[12]。研究組術后離床時間明顯早于對照組，住院時間明顯縮短(P<0.05)，主要與腋下垂直小切口保留胸肌完整、對肺功能干擾小、術后疼痛輕和有助于呼吸功能恢復有關[14]。

腋下垂直小切口的不足之處主要是切口小，手術視野狹小，常常不能保證術者和助手同時直視，不利于手術配合操作。因此，采用腋下垂直小切口時應該掌握好適應證，對體型肥胖、腫瘤體積較大(≥6 cm)[7]、搶救性手術(如胸腔內大出血、嚴重胸部創(chuàng)傷)、胸腔內嚴重粘連、病變位于胸膜頂或者肋膈竇、腫瘤侵犯胸壁需要行胸壁重建者必須慎重選擇。行肺癌手術最好是在熟練掌握常規(guī)切口手術的基礎上開展，先選擇從周圍型肺癌開始，積累一定經驗后再開展中央型肺癌較為安全[15]。

當前，電視胸腔鏡肺葉切除術開展越來越多，但其禁忌證仍然較多，操作難度大，需要二維畫面下技術訓練，學習曲線長。而腋下垂直小切口一般不需要特殊設備和特別培訓[14]，經濟成本較低，在肺葉切除手術質量指標方面與電視胸腔鏡手術無顯著差別，適應證更廣[16]。本組資料顯示，合理選擇腋下垂直小切口施行肺葉切除術不影響手術質量和效果，而且有肺功能損傷小等許多優(yōu)勢，尤其適用于年輕女性、肺功能低下和老年患者，適應當前胸部微創(chuàng)外科的發(fā)展，符合現代快速康復外科的理念，應當作為肺葉切除術的常規(guī)切口應用。

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