DWI聯合MRA在短暫性腦缺血發(fā)作中的應用價值

王秋艷 趙洪海 周文花 榮 梅

DWI聯合MRA在短暫性腦缺血發(fā)作中的應用價值

王秋艷① 趙洪海① 周文花① 榮 梅①

目的：探討磁共振彌散加權成像(DWI)聯合顱頸血管造影(MRA)在短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)中的臨床應用價值。方法：選擇經臨床和影像學確診TIA患者72例為TIA組，均在發(fā)病1周內行顱腦DWI和顱頸部MRA檢查；隨機選擇同期健康體檢者36名為正常組，對兩組進行對比。結果：TIA組與正常組在顱頸動脈狹窄程度和狹窄數量上具有顯著性差異(t=12.316，P＜0.01)。TIA組顱頸動脈狹窄及閉塞增多。椎基底動脈TIA患者單側椎動脈發(fā)育不良比例增高。TIA患者DWI上均未見新鮮缺血灶，6例病情進展患者DWI上出現高信號，診斷為腦梗死。結論：顱腦DWI是鑒別TIA及腦梗死的簡單有效檢查手段，而MRA可明確顱頸動脈狹窄位置及嚴重程度，DWI聯合MRA對TIA患者的病因診斷及其繼發(fā)腦梗死的風險評估具有重大臨床價值。

短暫性腦缺血發(fā)作；磁共振擴散成像；磁共振血管造影

[First-author’s address] Department of CT/MRI, the People Hospital of Langfang. Hebei Langfang 065000. China.

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是指由于局灶性腦、脊髓或視網膜缺血，造成短暫的神經功能缺損，臨床癥狀出現時間通?！? h，無腦梗死證據。研究表明，TIA患者早期發(fā)生卒中的風險很高。TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死。因此，TIA是嚴重的、需緊急干預的卒中預警事件。然而，目前在我國TIA診治領域中的低估、誤判現象嚴重。本研究通過對TIA患者磁共振彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)與磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)的影像表現研究，以期為TIA患者的診斷及預后評估提供有效的影像學檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廊坊市人民醫(yī)院磁共振CT科2012年1-10月急診及神經內科收治并確診TIA患者72例，其中男性48例，女性34例；年齡43～82歲，平均年齡為(62±11.32)歲。72例患者中頸內動脈系統TIA39例，椎基底動脈TIA33例。隨機選擇同期健康體檢者36名作為對照組，其中男性20名，女性16名；年齡38～76歲，平均年齡為(659±13.17)歲。兩組間性別、年齡差異無統計學意義。全部TIA患者均于發(fā)病1周內行DWI及MRA檢查。

1.2 MRI檢查方法

使用Siemens Avanto 1.5T超導型磁共振掃描儀，頭顱正交線圈：①DWI采用FSE-EPI序列，TR 2900 ms，TE 89 ms，矩陣192×192，FOV 230 mm，b值分別取0及1000，擴散梯度同時取X軸、Y軸和Z軸3個方向，NEXT4次；②顱腦MRA采用時間飛躍法，TR 23 ms，TE 7 ms，FOV 180 mm，slabs 3，Flip 25o，Thk1.0/0.7 mm；③頸部3D CE-MRA，TR 3.89 ms，TE 1.06 ms，FOV 320 mm， slabs 96，Flip 30oThk1.0/0.9 mm。掃描完畢進行MIP后處理重建操作。

1.3 圖像分析

由2名有經驗影像醫(yī)師采用雙盲法分別分析正常組及對照組的DWI和MRA圖像，分析TIA進展為腦梗死前后DWI變化，判斷MRA上血管病變陽性率及管腔狹窄程度。對象血管按北美癥狀性頸動脈內膜切除協作組(NASCET)標準分成3級：輕度狹窄(0～29%)、中度(30%～69%)、重度及完全閉塞(70%～100%)[1]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件，兩組樣本計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DWI對TIA及早期腦梗死的診斷

初發(fā)TIA患者DWI上均未檢出新鮮梗死灶，其中13例檢出陳舊病灶，DWI上呈低信號，ADC圖上呈高信號。6例TIA患者病情進展，于初次發(fā)病1周內復查DWI發(fā)現新發(fā)病灶，DWI上呈異常高信號，ADC呈低信號。

2.2 顱腦和頸部MRA表現

MRA發(fā)現TIA患者中58例(占80.5%)頭頸動脈有不同程度狹窄性改變，58例中頸內動脈系統狹窄32例，椎-基底動脈狹窄20例，頸內動脈系及椎-基底動脈并發(fā)狹窄6例，19例(占32.8%)為單支病灶，39例(占67.2%)多支病灶(≥2支病變)，14例TIA患者MRA上未見血管狹窄性改變(如圖1所示)。

圖1 頸部血管多發(fā)狹窄MRA圖

正常組中，26例(占75%)血管未見狹窄改變，8例(占25%)MRA發(fā)現頭頸血管異常，單支病灶5例，多支病灶3例。TIA組的血管異常發(fā)生率明顯高于正常組，血管狹窄程度較正常組嚴重且多為多支病變，TIA組血管狹窄數量和程度明顯高于正常組，兩組間經x2檢驗有顯著性差異(x2=12.316，P＜0.01)(見表1)。6例進展型TIA患者MRA陽性率為100%，4例為多支病變，2例為單支病變(1例血管中度狹窄，1例重度狹窄)。

表1 正常人組及TIA組顱頸動脈狹窄程度及支數對比

2.3 椎動脈發(fā)育不良與椎-基底動脈系統TIA

本研究的33例椎-基底動脈TIA患者中，MRA顯示7例(占21.2%)單側椎動脈發(fā)育不良(如圖2所示)，診斷標準為一側椎動脈均勻性偏細，管徑小于對側50%以上，或管徑≤2.5 mm者[2]，其中4例發(fā)育不良側椎動脈伴發(fā)粗細不均、局部信號狹窄斷續(xù)。38例頸內動脈系統TIA患者中，3例(占7.9%)單側椎動脈發(fā)育不良。正常組36例中3例(占8.3%)伴發(fā)單側椎動脈發(fā)育不良。椎-基底動脈系統TIA組的椎動脈發(fā)育不良發(fā)生率明顯高于正常組及頸內動脈TIA組，而正常組及頸內動脈TIA組間發(fā)生率無明顯差異。

圖2 單側椎動脈發(fā)育不良MRA圖

2.4 TIA與MRA相關性

本研究病例中頸內動脈系統TIA39例，29例(占74.4%)MRA顯示頸段和(或)顱內段責任血管單發(fā)或多發(fā)不同程度的動脈狹窄。椎-基底動脈TIA33例，MRA示椎-基底動脈異常29例(占87.9%)，其中椎-基底動脈狹窄26例患者中4例椎動脈狹窄伴發(fā)一側椎動脈發(fā)育不良，3例單發(fā)椎動脈發(fā)育不良。TIA組的MRA血管異常率為80.6%。

3 討論

TIA傳統概念是由局部腦組織缺血引起的短暫的局灶性神經功能缺失，24 h內癥狀完全消失，不遺留任何神經功能缺損，可反復發(fā)作。MRI研究發(fā)現，根據傳統定義的TIA患者中約半數發(fā)生了腦梗死。故于2009年美國心臟協會/美國卒中協會修訂了TIA的新定義：由于腦、脊髓或視網膜局灶性缺血引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經功能障礙[3]。新定義強調，是否發(fā)生梗死是TIA與腦卒中的區(qū)別所在。一部分腦梗死患者急性期伴有短暫性腦缺血發(fā)作，其臨床表現類似TIA，容易導致臨床誤診，如何鑒別TIA和TIA型腦梗死是臨床診斷治療的難點[4]。DWI是唯一能反映活體組織水分子彌散狀況的功能成像技術，具有操作簡便、快速及無創(chuàng)的特點。臨床研究證實，DWI對超早期、早期腦梗死病灶的顯示具有極高的靈敏度。故DWI檢查是鑒別TIA與TIA型腦梗死最有效影像檢查手段，并且因其操作簡便、無創(chuàng)的特點可用來觀測病情的動態(tài)變化(如圖3所示)。本研究病例中6例患者初診時DWI未見異常信號為TIA發(fā)作，隨訪時DWI出現異常高信號，從而確診繼發(fā)了腦梗死。

圖3 顱腦DWI異常TIA型腦梗死圖

研究表明，TIA患者早期發(fā)生卒中的風險很高，Giles MF[5]等報道：TIA患者7 d內的腦梗死發(fā)生率為8%～10.5%，90 d內腦梗死發(fā)生率為10.5%～14.6%。而劉宏順[6]等報道：TIA患者2 d內的腦梗死發(fā)生率為40%，7 d內的腦梗死發(fā)生率為68%，且有顱內動脈病變的TIA患者在2d和7 d腦梗死發(fā)生率比無顱內病變的患者明顯增高?？梢娧懿∽兪荰IA進展為腦梗死的重要原因。故所有TIA患者應盡早行顱腦血管評估，以明確病因及血管病變程度，積極對癥治療，預防或推遲腦梗死的發(fā)生。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是血管狹窄診斷的金標準，一些學者對TIA患者進行了顱頸動脈DSA檢查，周兆德等[7]報道，DSA檢查可很好地顯示TIA患者頭頸血管單支或多支病變。但因DSA為有創(chuàng)性檢查，其應用受限。MRA相對于DSA而言具有創(chuàng)傷小、操作簡便和無射線損傷的優(yōu)勢，應作為首選。

本研究發(fā)現，TIA患者顱頸動脈狹窄發(fā)生率明顯增高。本研究中TIA病例腦供血動脈病變發(fā)生率為80.6%，略低于李建龍等[8]、劉偉等[9]報導的發(fā)生率，這可能與未將單純動脈迂曲列為影響血供因素計算在內有關。本研究TIA組與正常組的MRA對比顯示，TIA組顱頸動脈的病變數量、狹窄程度均高于正常組，且6例于1周內發(fā)生腦梗死的TIA患者中4例為多發(fā)狹窄，2例出現中重度狹窄。研究提示，顱頸動脈病變數量及狹窄程度是導致TIA及缺血性卒中的危險因素，盡早發(fā)現和評估血管病變嚴重程度并及時給予治療對TIA患者的預后非常重要。

椎動脈發(fā)育不良是一種先天性變異，表現為一側椎動脈全程變細，多為單側(右側多發(fā))，而對側常常代償性擴張[10]。研究論證了椎動脈發(fā)育不良可引起椎動脈血流動力學變化，是后循環(huán)TIA的誘因[11-12]。本研究33例椎-基底動脈TIA患者中，7例單側椎動脈發(fā)育不良，發(fā)生率為21.2%，遠高于正常組發(fā)生率8.3%。王彥平等[13]在對椎動脈發(fā)育不良患者的發(fā)生后循環(huán)TIA發(fā)生率的研究中，其TIA發(fā)生率為69.44%，遠高于椎動脈發(fā)育正常人群?？梢?，單側椎動脈發(fā)育不良是椎-基底動脈TIA易發(fā)因素之一，盡早發(fā)現其發(fā)育變異、了解對側椎動脈的代償狀態(tài)對TIA患者非常重要。

綜上所述，DWI可超早期發(fā)現常規(guī)MRI、CT不能顯示的新缺血灶，鑒別TIA與TIA型腦梗死，MRA可顯示頭頸血管狹窄程度、范圍及發(fā)育變異，DWI與MRA結合應用對TIA明確診斷及繼發(fā)腦梗死風險評估具有重要臨床價值。

[1]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Steering Committee (NASCET).North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.Methods，patients characteristics and progress[J].Stroke，1991，22(6)：711-720.

[2]申敬順，韓杰，王瑩，等.多層螺旋CT血管成像在椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作中的價值[J].卒中與神經疾病，2006，13(2)：87-89.

[3]Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council[J]. Stroke，2009.40(6).2276-2293.

[4]楊凡，郭書英.頸內動脈TIA型腦梗死的臨床特點分析[J].腦與神經疾病雜志，2011，19(1)：31-32.

[5]Giles MF，Rothwell PM.Risk of stroke early after transient ischaemic attack：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol，2007，6(12)：1063-1072.

[6]劉宏順，張春良，顧瑩輝，等.短暫性腦缺血發(fā)作后短期進展為腦梗死的風險分析[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2011，22(9)：648-651.

[7]周兆德，石光耀.短暫性腦缺血患者核磁共振彌散成像的應用價值[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7(14)：57-80.

[8]李建龍，于鐵鏈，王小玲，等.MRA及DWI評估TIA患者顱頸動脈及腦實質病變[J].實用放射學雜志，2008，24(6)：721-724.

[9]劉偉，邵康為，朱才松.椎動脈發(fā)育不良的螺旋CT血管造影診斷[J].實用放射學雜志，2005，21(12)：1249-1251.

[10]左鋒，李正光，楊威，等.MRA和TCD對椎基底動脈短暫缺血性發(fā)作的研究[J].中國臨床神經外科雜志，2000，5(3)：149-150.

[11]王力力，華揚，凌晨，等.彩色多普勒血流顯像對椎動脈發(fā)育不良的檢測[J].中國腦血管病雜志，2009， 6(8)：396-399.

[12]皮永前，潘永壽.彩超對先天性椎動脈發(fā)育不良致椎-基底動脈供血不足的診斷價值[J].華夏醫(yī)學，2013，26(2)：270-272.

[13]王彥平，張保朝，溫昌明，等.椎動脈發(fā)育不良的MRA診斷分析[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15(24)：47-49.

Combine diffusion-weighted imaging and magnetic resonance angiography in the diagnosis of transient ischemic attacks/

WANG Qiu-yan, ZHAO Hong-hai, ZHOU Wenhua, et al// China Medical Equipment,2014,11(2):84-87.

Objective: To study the value in clinical application of diffusion weighted imagine (DWI) and magnetic resonance angiography (MRA) in transient ischemic attacks (TIA). Methods: A totle of 72 patients diagnose as TIA by clinical manifestation and medical imaging, Brain DWI and brain and carotid MRA were underwent in the disease within a week. 36 healthy checkup people were randomly chosen as control subjects. The differences of sex and age of two groups have no statistical significance (P＞0.05). Results: There were significant differences among the two groups in the degree and the number of stenosis of cranial and cervical arteries (t=12.316, P＜0.01). The stenosis and occlusion of arteries were severe in the patients with TIA than that in healthy adults. The incidence of dysplasia of unilateral vertebral arteries (VA) in TIA was higher than that in the normal subjects. the patients with TIA don’t all display fresh focal ischemia on DWI. 6 case patients of disease progression happen cerebral infarction display abnormally high signal on DWI. Conclusion: Brain DWI is an simply and effective way to identify TIA and cerebral infarction. MRA can show the location and the degree of stenosis of cranial and cervical arteries. DWI combined MRA has great value for etiological diagnosis of TIA and the risk assessment of cerebral infarction.

Diffusion weighted imagine; MR angiography; Transient ischemic attacks

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.02.031

1672-8270(2014)02-0084-04

R743.31

A

2013-08-29

①廊坊市人民醫(yī)院磁共振CT科 河北 廊坊 065000

王秋艷,女,(1971- ),本科學歷，副主任醫(yī)師。廊坊市人民醫(yī)院磁共振CT科，從事醫(yī)學影像診斷工作。