急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后cTnI的變化及其對心臟不良事件的預(yù)測價值*

趙 強(qiáng) 肖 強(qiáng) 李元民 郭軍鳳 康 玲 李秀昌

急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后cTnI的變化及其對心臟不良事件的預(yù)測價值*

趙 強(qiáng)①肖 強(qiáng)①李元民①郭軍鳳①康 玲①李秀昌①

肌鈣蛋白-I；急性冠狀動脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；心臟不良事件

目的：探討入院時肌鈣蛋白I(cTnI)陰性的急性冠脈綜合征(ACS)患者在擇期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后血漿cTnI水平變化及其與冠脈病變、介入操作及預(yù)后的關(guān)系。方法：選取擇期行PCI的ACS患者106例，術(shù)前和術(shù)后24 h測定血漿cTnI水平，記錄手術(shù)操作中的各項指標(biāo)，隨訪主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果：不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、糖尿病、分叉病變、多支病變、支架長度、球囊擴(kuò)張總時間和總次數(shù)在cTnI升高組及正常組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將上述指標(biāo)列入多元回歸模型，分析顯示球囊擴(kuò)張總時間、UAP及糖尿病在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。cTnI升高組MACE發(fā)生較多。結(jié)論：①UAP、糖尿病、分叉病變、多支病變和球囊擴(kuò)張總時間、總次數(shù)及支架長度等因素與PCI相關(guān)心肌損傷有關(guān)；②cTnI對ACS患者行PCI術(shù)后早中期發(fā)生MACE具有較好的預(yù)測價值。

趙強(qiáng),男,(1979- ),碩士，主治醫(yī)師。泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，從事心血管疾病的診治工作。

目前，隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重以及不良生活方式的影響，冠心病尤其是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)發(fā)病率逐年升高，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)作為有效的改善心肌供血、冠脈再灌注治療方法己被廣泛應(yīng)用于臨床實踐中[1]。然而，PCI術(shù)的預(yù)后差異較大，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，PCI相關(guān)的微小心肌損傷(minor myocardial damage，MMD)發(fā)生率較高，并將可能影響到中期預(yù)后[2]。而有時MMD依據(jù)癥狀、體征和心電圖檢查難以發(fā)現(xiàn)，無酶學(xué)典型變化。肌鈣蛋白-I(cardiac troponin I，cTnI)作為一種相對快速且準(zhǔn)確的檢測手段對PCI術(shù)后患者中的高危人群進(jìn)行早期篩選，從而早期干預(yù)，最大程度地改善患者的中長期預(yù)后[3]。

本研究旨在探討cTnI陰性的ACS患者入院時血漿cTnI水平與冠狀動脈病變、PCI治療及其臨床預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2013年6月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行PCI治療且術(shù)前cTnI正常的106例ACS患者詳細(xì)病史資料，根據(jù)PCI術(shù)后24 h血漿cTnI水平，將患者分為cTnI升高組(cTnI≥0.04 ng/ml)和cTnI正常組(cTnI＜0.04 ng/ml)。cTnI升高組59例，男性39例，女性20例，平均年齡為(58.3±12.4)歲；cTnI正常組47例，男性32例，女性15例，平均年齡為(57.2±15.7)歲。所有患者資料包括血脂、血壓、血糖及家族史等，同時需要排除嚴(yán)重肝腎功能不全、腦血管病史、既往有PCI史、患有除冠心病外的其他器質(zhì)性心臟病、合并急性感染性疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤等疾病。

患者隨訪時間為3～6個月，平均(5.8±1.6)個月。隨訪主要心臟不良事件(Major adverse cardiac events，MACE)，其中包括心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、心臟性死亡以及靶血管血運重建的發(fā)生情況。

1.2 方法

(1)血樣采集與檢測。所有患者均于術(shù)前和術(shù)后24 h清晨空腹平臥位自肘靜脈抽血5 ml注入乙二胺四乙酸(EDTA)0.30 mol/L抗凝管，加入抑肽酶500 IU/ml混勻；在常溫下以3000 r/min離心10 min分離血漿，于-70 ℃冷凍保存待測。采用雙抗體夾心免疫法測定cTnI濃度水平?；颊呷朐寒?dāng)日采用Beckman LX-20全自動生化分析儀檢驗血肝腎功能、血脂及血糖等各項指標(biāo)。

(2)PCI治療。采用右側(cè)橈動脈為穿刺徑路行PCI治療，術(shù)前給予患者口服氫氯吡格雷300 mg，拜阿司匹林300 mg，術(shù)后予以氫氯吡格雷75 mg，拜阿司匹林100 mg每日1次維持量，同時口服β受體阻滯劑及他汀類藥物。行PCI前予以多體位投照以明確冠脈病變情況，對冠狀動脈主支狹窄＞75%的病變給予介入治療，并均置入藥物洗脫支架。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)為：置入支架擴(kuò)張充分貼壁良好，病變冠脈殘余狹窄＜5%，前向血流TIMI3級，術(shù)中無并發(fā)癥。

PCI手術(shù)過程中應(yīng)用多導(dǎo)生理記錄儀監(jiān)測主動脈內(nèi)壓力及心電圖的變化；嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄手術(shù)操作過程中的各項指標(biāo)；密切觀察患者圍術(shù)期有無胸痛發(fā)作并及時記錄心電圖；術(shù)后院內(nèi)院外隨訪患者癥狀，記錄住院時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

106例ACS患者術(shù)后24 h cTnI平均水平(0.57±0.16) pg/ml與術(shù)前(0.03±0.01) pg/ml相比顯著升高(t＝2.239，P＜0.05)。cTnI升高組與cTnI正常組在年齡、性別、高血脂、吸煙及高血壓等危險因素以及病史資料(如陳舊心肌梗死)上經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)、糖尿病在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t＝2.97，t＝2.035；P＜0.05)。

手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較顯示分叉病變、多支病變、球囊擴(kuò)張總時間和總次數(shù)及支架長度在cTnI升高組及正常組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表1 手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較(±s)

cTnI升高組正常組t值P值分叉病變48283.3750.00084球囊擴(kuò)張總時間/s134±21.9570±18.763.5960.00034球囊擴(kuò)張總次數(shù)1.9±0.121.3±0.424.0270.00001多支病變39100.0000支架長度(mm)18.20±5.38 12.26±5.35 4.8420.0000

Logistic回歸分析顯示，UAP、糖尿病、分叉病變、多支病變、球囊擴(kuò)張總時間和總次數(shù)及支架長度等因素均為術(shù)后患者cTnI升高的預(yù)報因子，將上述指標(biāo)納入多元回歸模型，行多因素邏輯回歸分析后，顯示UAP、糖尿病及球囊擴(kuò)張總時間等3項指標(biāo)在兩組間具有統(tǒng)計學(xué)差異(t＝2.970，t＝2.035，t＝3.596；P＜0.05)。其中糖尿病(OR=4.015，P＜0.05)為較強(qiáng)的預(yù)報因子。

術(shù)后住院期間及院外隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，cTnI升高組術(shù)后MACE發(fā)生較多，住院時間延長。MACE發(fā)生在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.483，P＜0.05)。cTnI與MACE的關(guān)系(見表2)。

表2 ACS患者PCI術(shù)后cTnI與MACE的關(guān)系(%)

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，PCI圍手術(shù)期的心肌壞死和自發(fā)的心肌梗死有相似的不良預(yù)后意義，新指南也更加重視再血管化治療相關(guān)的心肌損傷[4]。因此重視心肌損傷標(biāo)記物的監(jiān)測，再綜合評估相關(guān)影響因素，對臨床及預(yù)后均具有重要意義。

cTn在心肌中含量豐富，是調(diào)節(jié)橫紋肌收縮的一種重要蛋白，由肌鈣蛋白-I(TnI)、肌鈣蛋白-C(TnC)和肌鈣蛋白-T(TnT)3種亞基組成。在研究cTnT、cTnI、CK-MB等心臟標(biāo)志物與PCI手術(shù)相關(guān)心肌損傷的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，cTnI是三者中最為敏感的指標(biāo)，且其提供的診斷預(yù)測信息同樣可信，PCI術(shù)后6 h或24 h的檢測結(jié)果均與預(yù)后直接相關(guān)，即心肌損傷標(biāo)志物陽性患者遠(yuǎn)期心臟不良事件的發(fā)生率高于正常水平患者。cTnI作為PCI術(shù)后微小心肌損傷檢測的敏感指標(biāo)，也能夠作為預(yù)測患者長期預(yù)后的一項獨立指標(biāo)，即使CK、CK-MB正常，單獨cTnI升高仍能夠提示患者M(jìn)ACE風(fēng)險增高[5-6]。

多項研究報告有UAP、糖尿病的患者PCI術(shù)后多見心肌損傷標(biāo)志物的增高。本研究發(fā)現(xiàn)，UAP、糖尿病是圍手術(shù)期心肌損傷、壞死的預(yù)報因子[7]。UAP患者冠脈內(nèi)的粥樣斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定，常因潰瘍、裂隙、血小板激活聚集和局部血栓形成易在PCI術(shù)中形成微循環(huán)血栓和栓塞，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管微循環(huán)障礙，這些因素可導(dǎo)致心肌代謝需求和冠脈血流供給之間暫時的不匹配，而導(dǎo)致小片的心肌缺血、壞死[8]。并發(fā)糖尿病的ACS患者PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，其機(jī)制為：①糖尿病是冠脈粥樣硬化的高危因素，其病變情況往往更加復(fù)雜，其中富含大量充滿脂質(zhì)內(nèi)核的不穩(wěn)定斑塊，且彌漫性長病變多見，因此在術(shù)后更容易出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高的情況；②胰島素抵抗導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能不良，加速血小板聚集，激活生長因子，促進(jìn)炎性細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增殖，從而造成冠脈內(nèi)膜增生[9]。

有資料顯示，PCI可引起部分患者心肌微損傷，其原因考慮與病變嚴(yán)重程度(多支病變、分叉病變等)、支架植入、球囊擴(kuò)張持續(xù)時間過長、新型器械(如旋切、旋磨等)的應(yīng)用以及由此產(chǎn)生的冠脈低灌注、血管痙攣、夾層及血栓形成等有關(guān)系[10-11]。本研究分析了PCI術(shù)操作過程中可能導(dǎo)致cTnI升高的相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)分叉病變、多支病變、球囊擴(kuò)張總時間和總次數(shù)、支架長度等以上5種因素與PCI術(shù)相關(guān)心肌損傷明顯相關(guān)。

球囊擴(kuò)張壓力總和、擴(kuò)張次數(shù)和擴(kuò)張時間造成心肌損傷的原因考慮：①球囊擴(kuò)張總時間過長時手術(shù)引起的心肌缺血時間較長，將造成局部心肌損傷；②反復(fù)的球囊擴(kuò)張也可加重缺血再灌注損傷，引起自由基生成增多、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、心肌細(xì)胞能量代謝障礙、微血管損傷和粒細(xì)胞浸潤以及心肌細(xì)胞的凋亡等等[12-13]；③隨著球囊擴(kuò)張壓力越大、擴(kuò)張次數(shù)越多、擴(kuò)張時間越長，也就越易損傷冠狀動脈，阻塞邊支血管或影響遠(yuǎn)端血管的血流灌注從而引起嚴(yán)重的心肌缺血，造成心肌細(xì)胞缺血壞死[14]。

隨著冠狀動脈受累病變支數(shù)的增多，PCI相關(guān)心肌損傷發(fā)生率也就越高，其原因有：①多支病變患者心肌梗死面積和缺血范圍更大；②多支病變往往會累及一些小的側(cè)支血管，PCI過程中有可能引起這些小血管的損傷甚至閉塞。

分叉病變處植入支架更易發(fā)生微血栓和小的分叉冠脈阻塞，從而容易導(dǎo)致分支血流受損甚至閉塞，造成心肌損傷壞死；同時支架植入時多進(jìn)行高壓球囊擴(kuò)張，這可以損傷分叉病變處的血管壁，誘發(fā)血小板聚集并形成微血栓，這也會導(dǎo)致心肌損傷壞死[15]。而較長的支架也會對分支血流產(chǎn)生影響，甚至?xí)斐刹糠中》种У拈]塞；此外較長的支架導(dǎo)致更多的冠脈內(nèi)膜損傷、斑塊擠壓，可能促使冠脈遠(yuǎn)端微栓塞的形成，造成遠(yuǎn)端血管閉塞。

在預(yù)后判斷上，cTnI升高組MACE發(fā)生的概率較正常組高。研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后cTnI增高和90 d內(nèi)一級終點事件(死亡、心肌梗死、再發(fā)嚴(yán)重的心肌缺血需緊急血管重建)高度相關(guān)，對于高危的ACS患者而言，PCI術(shù)后cTnI的再增高是6個月內(nèi)病死率的重要獨立預(yù)測因素[16]。

PCI術(shù)后cTnI升高患者，其MACE發(fā)生率也明顯升高的原因與UAP、DM所導(dǎo)致的不良的血管閉塞、PCI過程中多支血管病變、分叉病變引起的不完全的血運重建、球囊擴(kuò)張總時間過長、總次數(shù)過多以及植入支架較長等諸多因素有著密切的關(guān)系。因此，應(yīng)當(dāng)特別慎重地處理UAP、糖尿病、分叉病變、多支血管病變以及選擇合適的球囊擴(kuò)張時間、壓力及支架的長度，對于PCI術(shù)后發(fā)生心絞痛、心力衰竭等不良心臟事件的患者要適當(dāng)延長住院時間，住院期間密切監(jiān)測心電圖的改變以及心臟標(biāo)志物cTnI血漿水平的動態(tài)變化。

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Research on the changes which comes after PCI cTnI and its predictive value of MACE in ACS patients/

ZHAO Qiang, XIAO Qiang, LI Yuan-min, et al// China Medical Equipment,2014,11(2):25-28.

Objective: To discusses the changes of plasma cTnI levels and its relationship withcoronary artery disease, interventional operation, the prognosis in acute coronary syndrome patients with cTnI-negative in elective percutaneous coronary intervention after treatment. Methods: We select clinical data about 106 cases of elective PCI treatment of patients, determine plasma cTnI levels in preoperative and postoperative 24 hours, record the index about operative and follow up major adverse cardiac events occurrence. Results: Unstable angina pectoris, diabetes mellitus, bifurcation lesions, multivessel disease, stent length , the total number and total time of balloon dilatation have statistically significance between the elevated group and the normal group of cTnI. With the seven indicators included in the multiple regression models shows that the total time of balloon angioplasty, unstable angina, diabetes difference between the two groups has statistical significance. After PCI, cTnI elevated group of patients with MACE occurred are more. Conclusion: 1.The factors of UAP, DM, bifurcation lesions, multivessel disease, balloon total time and total number of stent length are associated with PCI myocardial injury related; 2. The detection of cTnI has predictive value of MACE in ACS patients early and mid-term.

Cardiac troponin I; Acute coronary syndrome; Pereutaneous coronary intervention; Major adverse cardiac events

1672-8270(2014)02-0025-04

R543.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.02.008

2013-10-14

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃(009HZ097)“節(jié)段應(yīng)變率及節(jié)段射血分?jǐn)?shù)對冠脈內(nèi)支架植入術(shù)前后左室局部功能的評價及其PCI療效預(yù)測價值”

①泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 山東 泰安 271000

[First-author’s address] Affiliated Hospital of Taishan Medical University, Taian 271000, China.