2013年上半年我院門(mén)診抗菌藥物使用情況分析

張紅梅，傅 萍

(通城縣人民醫(yī)院,湖北 通城 437400)

我院是一所綜合性二甲醫(yī)院，抗菌藥物是目前門(mén)診處方中使用最廣的藥物之一。 2011年衛(wèi)生部在全國(guó)范圍開(kāi)展的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，規(guī)定門(mén)診抗菌藥物處方比例不得超過(guò)30%,抗菌藥物的合理使用受到我院醫(yī)師、藥師的關(guān)注與重視，近年來(lái)我院門(mén)診處方抗菌藥物比例以及不合格率正在逐漸下降；但實(shí)際工作中不合理用藥現(xiàn)象依然時(shí)時(shí)存在，據(jù)此，筆者調(diào)查了我院門(mén)診抗菌藥物處方中存在的一些主要的問(wèn)題，并結(jié)合相關(guān)管理辦法進(jìn)行探討分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

計(jì)算機(jī)抽取2013年1～6月我院門(mén)診西藥處方2416張，選取抗菌藥物處方共833張，不包括治療結(jié)核病、具有抗菌作用的中藥制劑以及外用制劑藥物處方。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱(chēng)原則)以及我院《抗菌藥物合理用藥管理辦法》等，設(shè)計(jì)抗菌藥物處方調(diào)查表，對(duì)抽查處方從抗菌藥物使用比例、給藥途徑、聯(lián)合用藥、不合理使用抗菌藥物等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

采用SPSS16.0及Excel軟件處理，以百分率(%)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物處方共833張，占總處方34.48%，涉及6大類(lèi)22個(gè)品種；抗菌藥物使用比例居首位者為頭孢菌素類(lèi)共401張占48.11%(頭孢替唑、頭孢替安、頭孢呋辛、頭孢曲松)，其次為青霉素類(lèi)，共263張占31.65%(美洛西林、磺卞西林、青霉素鈉)，再次為頭霉素類(lèi)，共104張占12.43%(頭孢美唑、頭孢西丁)，第四位為林可霉素類(lèi)，共32張占3.90%(克林霉素)。

2.2 抗菌藥物給藥途徑情況

833張抗菌藥物處方中，注射劑給藥467張占56.06%,其中兒科201張占24.13%，口服給藥366張占43.94%。

2.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

833張抗菌藥物處方中，單聯(lián)用藥728張占87.39%，二聯(lián)用藥105張占12.60%，無(wú)三聯(lián)用藥者；抗菌藥物與抗病毒藥聯(lián)用238張占28.54%、與中藥制劑合聯(lián)用210張占25.26%、與地塞米松聯(lián)用占9.24%。見(jiàn)表1。

表1 聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計(jì)(n=833)

2.4 抗菌藥物不合理用藥情況

不合理使用抗菌藥物246張，占抽查處方的29.53%，主要表現(xiàn)為用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、給藥途徑不合理、溶媒選擇不合理等，處方調(diào)查顯示，有些處方存在一個(gè)項(xiàng)目用藥不合理，有些處方同時(shí)存在多個(gè)項(xiàng)目用藥不合理，見(jiàn)表2。

表2 不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)(n=246)

3 討論

3.1 用法用量不合理

如表2所示，此類(lèi)處方占不合理處方的89.43%,居于不合理用藥處方的首位，表現(xiàn)在單劑量過(guò)大和給藥間隔時(shí)間不當(dāng)兩方面。如美洛西林、頭孢他啶qd靜脈滴注。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)以及大部分非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)屬于時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，當(dāng)血藥濃度達(dá)到最低有效濃度(MIC)的4～5倍時(shí)，殺菌效應(yīng)達(dá)到飽和，且無(wú)抗菌后效應(yīng)，其殺菌活性取決于血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間；同時(shí)此類(lèi)藥物的半衰期都較短(頭孢曲松除外)，使用原則應(yīng)定量多次，即3～4個(gè)半衰期給藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥[1]，為適合于門(mén)診患者的依從性，可采取序貫療法。我院這種把藥物1d的總劑量集中在1次給入的方式，藥物在體內(nèi)24h內(nèi)大部分時(shí)間無(wú)法維持MIC水平，達(dá)不到治療目的，反而還增加細(xì)菌耐藥性。醫(yī)師應(yīng)遵循藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)給藥。

3.2 聯(lián)合用藥不合理

本次調(diào)查單聯(lián)用藥占抗菌藥物87.39%，符合《原則》規(guī)定,二聯(lián)用藥占12.61%，無(wú)三聯(lián)用藥者。由表1可見(jiàn)，雖然本次調(diào)查以單聯(lián)為主，但聯(lián)合用藥仍存在濫用趨勢(shì)。

3.2.1 青霉素類(lèi)與頭孢類(lèi)聯(lián)用

如美洛西林+頭孢替安。二者同為β-內(nèi)酰胺類(lèi)，均通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成產(chǎn)生抗菌作用，作用部位相同，二者合用不僅無(wú)協(xié)同作用,還會(huì)使療效降低，為防止細(xì)菌耐藥性,選用其中一種即可。

3.2.2 抗菌藥物中藥制劑聯(lián)用

如頭孢曲松+喜炎平。中藥注射劑成分復(fù)雜，含有苷類(lèi)、黃酮類(lèi)、生物堿類(lèi)及未除盡的蛋白質(zhì)等物質(zhì)，與其他藥物配合使用易引起藥液微粒數(shù)增加，pH值、色澤改變、產(chǎn)生沉淀等，不僅降低療效，還增加藥物不良反應(yīng)[2]，《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確規(guī)定，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配合配伍，同時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎與其他藥物聯(lián)合使用。

3.2.3 抗菌藥物與地塞米松聯(lián)用

診斷為上支氣管炎、呼吸道感染,開(kāi)具地塞米松聯(lián)合抗菌藥作為退熱使用。這是一種用藥誤區(qū)：支氣管炎、上呼吸道感染大多為病毒所致，糖皮質(zhì)激素雖然可以迅速退熱，但也可因暫時(shí)退熱掩蓋病情，掩蓋抗菌藥物和中藥注射劑引起的早期過(guò)敏癥狀；糖皮質(zhì)激素?zé)o抗菌作用，使用不當(dāng)，反而會(huì)使感染進(jìn)一步擴(kuò)散，或引起病毒感染基礎(chǔ)上的并發(fā)細(xì)菌、真菌感染等[3]；同時(shí),糖皮質(zhì)激素還可降低機(jī)體免疫力，阻礙機(jī)體抗體形成,以門(mén)診兒科感冒患者為例,凡使用激素退熱者，雖然見(jiàn)效快，但下次感冒時(shí)，往往更難治療，退熱藥、抗菌素難以見(jiàn)效，一般還需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，而且劑量需逐漸加大[4]。

3.2.4 抗菌藥物與抗病毒藥聯(lián)用

診斷為急性上呼吸道感染,開(kāi)具抗病毒藥聯(lián)用抗菌藥物，如患者 急性咽炎 開(kāi)具磺卞西林+利巴韋林；又如患者 急性扁桃體炎 開(kāi)具頭孢他啶+熱毒寧。在調(diào)查69張的抗病毒藥聯(lián)用抗菌藥物處方中，有占95.65%(66/69)為此類(lèi)處方。急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈，抗菌藥物對(duì)病毒無(wú)效，上呼吸道感染早期90%單用抗病毒藥即可，只有少數(shù)由細(xì)菌性感染或在病毒感染上繼發(fā)的細(xì)菌性感染，才予以抗菌藥物治療。

3.3 給藥途徑不合理

調(diào)查顯示，門(mén)診注射劑占抗菌藥物處方56.06%，其中兒科占24.13%，這可能與兒科多為上呼吸道感染, 起病快、發(fā)病急、家長(zhǎng)認(rèn)為“打針比吃藥好得快”,要求醫(yī)師采取靜脈滴注有關(guān)。事實(shí)上,靜脈注射雖然藥液直接進(jìn)入血液循環(huán)起效較快,但由于注射液的pH、滲透壓在配伍過(guò)程中的不穩(wěn)定性，以及注射液中少量的不溶性微粒的存在等，導(dǎo)致注射用藥發(fā)生藥物不良反應(yīng)的數(shù)量和概率比口服用藥多[5]。我院2010～2013年收集的ADR報(bào)告中， 80%以上(568/697)的ADR是由靜脈滴注引起。為規(guī)范臨床用藥行為，《原則》規(guī)定：對(duì)于輕癥感染可接受口服者，應(yīng)首選口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。醫(yī)師、藥師應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流溝通能力，提高對(duì)患者的關(guān)懷指標(biāo)，逐步提高患者序貫療法的依從性，降低門(mén)診注射劑使用率。

3.4 溶媒選擇不合理

溶媒選擇不當(dāng)會(huì)使藥物的理化性質(zhì)發(fā)生改變。此次抽查有105張占不合理處方的42.68%張此類(lèi)處方，可見(jiàn)應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。如青霉素鈉+10%葡萄糖靜滴、又如阿奇霉素+10%葡萄糖靜滴。10%葡萄糖的pH為3.5～5.5，而青霉素類(lèi)和部分頭孢菌素類(lèi)pH值接近中性，酸堿性溶液均易使β內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)環(huán)，發(fā)生分解或沉淀，療效降低,過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增加[6],因此對(duì)于青霉素類(lèi)和部分頭孢菌素類(lèi),以選用0.9%氯化鈉注射(pH4.5～7.0)溶媒為宜，(為避免某些心臟病患者誘發(fā)癥狀發(fā)生，可選葡萄糖為溶媒)；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素(紅霉素、阿奇霉素等)在堿性條件下抗菌效能比在酸性條件下可增強(qiáng)10多倍，應(yīng)選pH偏堿性溶媒，或在每100mL葡萄糖溶液中加入4%碳酸氫鈉1mL[7]以增強(qiáng)堿性。醫(yī)師在選用抗菌藥物溶媒時(shí)，應(yīng)考慮抗菌藥物的穩(wěn)定性，仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，正確選用相應(yīng)溶媒。

綜上所述， 2011年專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，我院門(mén)診抗菌藥物使用比例達(dá)到了34.48%，比較接近衛(wèi)生部30%的要求，而且通過(guò)醫(yī)院行政管理部門(mén)大力提倡使用青霉素類(lèi)低檔藥物、國(guó)家基本藥物和限量使用高檔藥物的活動(dòng)，我院門(mén)診在用藥選擇上也有了良好的趨勢(shì)。但仍然存在用法用量、聯(lián)合用藥、給藥途徑、溶媒使用等不合理現(xiàn)象。醫(yī)院管理部門(mén)需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的干預(yù)督查，如加大對(duì)抗菌藥物使用的獎(jiǎng)勵(lì)力度；將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估作為醫(yī)師職稱(chēng)晉升、績(jī)效考核的重要依據(jù)；臨床藥師在加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的同時(shí)，充分發(fā)揮的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員有針對(duì)性的開(kāi)展藥學(xué)知識(shí)的專(zhuān)題講座，以提高醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力和對(duì)患者的關(guān)懷指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物的臨床使用水平不斷提高。

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