視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)前視覺電生理檢查對(duì)術(shù)后視力評(píng)估的影響

張 ，董紅梅，金 鳳，陳小龍

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江 佳木斯 154003)

視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)常伴視網(wǎng)膜功能異常及屈光介質(zhì)混濁的疾病，通過玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜復(fù)位整復(fù)手術(shù)大部分患者雖然可以視力得到一些提高，但仍然有一些患者術(shù)后視力提高不理想甚至下降。為了在術(shù)前預(yù)測這類患者的手術(shù)效果及確定合適的手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，我們對(duì)47例(47只眼) 視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)的患者在行玻璃體切除內(nèi)路復(fù)位術(shù)前3d內(nèi)進(jìn)行閃光視網(wǎng)膜電圖(F-ERG)及閃光視誘發(fā)電位(F-VEP)測定，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行視力檢查，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次觀察的患者共47例(47只眼)，男32例，女15例。年齡13～70歲，平均46.5歲。術(shù)前進(jìn)行視力檢查：視力在0.01～0.1有34只眼；光感及眼前指數(shù)的11只眼；光感不確的2只眼。術(shù)后隨訪1年。未能隨訪者和術(shù)后出現(xiàn)影響視功能的并發(fā)癥者除外。

1.2 方法

電生理儀檢查儀器為德國羅蘭公司生產(chǎn)。F-VEP視覺電生理檢查參數(shù)設(shè)為：30°視野刺激，閃光強(qiáng)度為3(2.7～3.3)cd.s/m2，閃光頻率為1Hz/S(1.0Hz±10%)，暗適應(yīng)白光刺激，用銀氯化銀皮膚電極，每次記錄的平均次數(shù)64次，高通濾波≤1Hz，低通濾波≥100Hz，分析時(shí)間為≥250ms，作用電極位于沿中線的Oz位，參考電極位于Fz位，地電極于耳垂，檢查距離為100cm，主要分析P100及N75波的振幅及潛時(shí)。F-ERG視網(wǎng)膜電圖檢查參數(shù)設(shè)為：病人盡量擴(kuò)大瞳孔并記錄瞳孔大小，暗適應(yīng)20min，在暗的紅光下置入電極，刺激光為白光，全視野閃光刺激，閃光強(qiáng)度一般為3(2.7～3.3)cd.s/m2，視桿細(xì)胞刺激0.01cd.s/m2，閃光頻率為1Hz/S，刺激光色溫7000K，刺激持續(xù)時(shí)間≤5ms，主要觀察a，b波振幅及潛時(shí)。所有患者均于電生理檢查后3d內(nèi)行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)(玻璃體切除內(nèi)路復(fù)位術(shù))。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行F-VEP及F-ERG檢查時(shí)將同一患者的雙眼檢查報(bào)告對(duì)比后進(jìn)行綜合分析分為：輕度異常；中度異常；重度異常及記錄不到波形。術(shù)后視力檢查情況為術(shù)后3個(gè)月的最佳矯正視力：患者的視力較術(shù)前下降者為下降；較術(shù)前視力提高大于等于2行者定為提高；其余的示為無改變。

2 結(jié)果

F-ERG檢查結(jié)果輕度異常18只眼，術(shù)后視力提高13只眼(72.2%)，有29只眼F-ERG波形表現(xiàn)為中度異常或重度異常以及記錄不到正常的a波和b波，在整復(fù)手術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行檢查視力，其中有9只眼視力提高，提高率為31.0%。對(duì)以上患者進(jìn)行了F-VEP檢查27只眼檢查結(jié)果為P100及N75峰值時(shí)和振幅輕度異常，在整復(fù)手術(shù)后3月進(jìn)行視力檢查有24只眼術(shù)后視力提高， 提高率為88.9%，在F-VEP檢查中有20只眼顯示為P100及N75峰值時(shí)和振幅重度異常和記錄不到波形，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行視力檢查有3只眼視力提高，提高率為 15.0%。綜合檢查結(jié)果F-VEP及F-ERG均顯示輕度異常的14只眼中術(shù)后3個(gè)月視力均提高，且術(shù)后視力均恢復(fù)至0.3以上。但是F-VEP及F-ERG檢查均顯示重度異?；蛴涗洸坏讲ㄐ蔚?只眼中術(shù)后3 個(gè)月視力檢查結(jié)果為2只眼下降，1只眼不變，1只提高。見表1。

表1 視力與F-VEP及F-ERG異常的關(guān)系

3 討論

眼的視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后視力恢復(fù)情況很難估計(jì)預(yù)測尤其伴有白內(nèi)障、角膜病等屈光介質(zhì)混濁的患者；在手術(shù)前進(jìn)行眼部B超、OCT等影像學(xué)檢查可以大概觀察各層次的解剖結(jié)構(gòu)，而眼部電生理檢查能從客觀地角度了解分析視路及視網(wǎng)膜的功能狀態(tài)[1]。

視網(wǎng)膜電圖能客觀地反映視網(wǎng)膜功能情況，臨床上許多視網(wǎng)膜疾病均可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜電圖檢查結(jié)果的異常改變。視網(wǎng)膜脫離主要表現(xiàn)為玻璃體增值病變、機(jī)械性地牽拉視網(wǎng)膜致使視網(wǎng)膜脫離損傷、外傷性視網(wǎng)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離、孔源性視網(wǎng)膜脫離等病變，它所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜電圖a、b波的異常主要反映視網(wǎng)膜脫離損傷視網(wǎng)膜組織的功能。本次觀察的結(jié)果顯示術(shù)前F-ERG檢查結(jié)果表現(xiàn)為正?；蜉p度異常的患者術(shù)后3個(gè)月的視力明顯好于F-ERG檢查結(jié)果表現(xiàn)為中、重度異常者，這與文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果是一致的[2]。本次觀察中也有部分患者術(shù)前F-ERG檢查結(jié)果表現(xiàn)為正?；蜉p度異常，而術(shù)后3個(gè)月視力檢查卻無改變。這部分患者主要是伴有視神經(jīng)萎縮或黃斑病變等既往疾病，因全視野F-ERG不能反映黃斑部功能變化以及視神經(jīng)萎縮等病變。本次觀察中F-ERG檢查結(jié)果表現(xiàn)正常或輕度異常術(shù)后3個(gè)月視力無改變的5只眼，其中2只眼為視神經(jīng)萎縮，3只眼為年齡相關(guān)黃斑變性。另外本次觀察中也有部分患者術(shù)前F-ERG檢查結(jié)果表現(xiàn)重度異?；蛴涗洸坏讲ㄐ味g(shù)后3 個(gè)月視力檢查結(jié)果顯示視力提高這可能與此類患者玻璃體積血特別濃厚等屈光介質(zhì)混濁有關(guān)。其中有1只眼術(shù)前F-ERG檢查結(jié)果表現(xiàn)為記錄不到波形，術(shù)后3個(gè)月視力卻恢復(fù)至0.2，這個(gè)患者在手術(shù)當(dāng)中可見玻璃體腔內(nèi)積血較多。所以對(duì)術(shù)前F-ERG檢查結(jié)果表現(xiàn)重度異?；蛴涗洸坏讲ㄐ握邞?yīng)結(jié)合B超、F-VEP等檢查及患者的病史綜合分析不要輕易放棄手術(shù)。

F-VEP主要反映視路對(duì)光覺的傳導(dǎo)狀況和視皮質(zhì)的功能，它只代表視路傳導(dǎo)的總體情況，主要反映黃斑中心凹的功能[3]。此次觀察說明術(shù)前F-VEP檢查結(jié)果表現(xiàn)為輕度異常者術(shù)后視力提高者明顯多于F-VEP檢查結(jié)果表現(xiàn)中重度異常及記錄不到波形者。P100及N75波的振幅明顯降低伴潛時(shí)延長者視力預(yù)后更差。但F-VEP的波形、潛伏期和振幅易受刺激時(shí)的物理參數(shù)和受檢者生理因素的影響，正常差異和個(gè)體變異較大，就會(huì)出現(xiàn)假陰性和假陽性。在此次觀察中有一眼術(shù)前3d行F-VEP檢查結(jié)果顯示重度異常，術(shù)前視力檢查結(jié)果為光感，但是術(shù)后3個(gè)月視力卻恢復(fù)至0.2，另外有3只眼術(shù)前進(jìn)行F-VEP檢查結(jié)果顯示正常或輕度異常，但是術(shù)后3d及3個(gè)月進(jìn)行視力檢查還是沒有提高。所以在進(jìn)行F-VEP檢查時(shí)要根據(jù)患者兩眼的檢查結(jié)果對(duì)比分析。

對(duì)于伴有屈光介質(zhì)混濁等病變的患者進(jìn)行F-ERG和F-VEP兩種檢查聯(lián)合分析，可提高電生理檢查敏感性[l]。本次觀察結(jié)果，術(shù)前F-ERG和F-VEP聯(lián)合檢查，檢查結(jié)果相同的患者術(shù)后3個(gè)月視力檢查結(jié)合術(shù)前F-ERG和F-VEP聯(lián)合檢查則預(yù)測術(shù)后視力結(jié)果更可靠，若術(shù)前兩種檢查結(jié)果不一致則還需要結(jié)合其它的檢查及患者的病史進(jìn)行綜合分析來確定手術(shù)方式及預(yù)測術(shù)后結(jié)果。所以F-ERG和F-VEP兩種檢查聯(lián)合分析可更好地預(yù)測視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)患者術(shù)前患有屈光介質(zhì)混濁等眼病的術(shù)后視功能。

[1]吳樂正，吳德正.臨床視覺電生理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，1999，384-385

[2]吳樂正，吳德正，羅苔青，等.玻璃體切除術(shù)前視覺電生理測定的意義[J].中華眼科雜志，1997，33:344-346

[3]張效房，楊進(jìn)獻(xiàn).眼外傷學(xué)[M].河南:醫(yī)科大學(xué)出版社，1997，97