原發(fā)性顱內(nèi)Rosai-Dorfman病臨床病理分析

彭曉峰，趙文麗，眭文妍，劉 靜，劉英霞

(惠州市第一人民醫(yī)院病理科，廣東 惠州 516003)

Rosai和Dorfman在1969年報道了一種發(fā)生于淋巴結(jié)的良性組織細(xì)胞增生性病變，并命名為Rosai-Dorfman病(RDD)又稱伴巨大淋巴結(jié)病的竇組織細(xì)胞增生癥[1]，是一種病因不明、少見的良性組織細(xì)胞增生性疾病。最常見的臨床表現(xiàn)是雙側(cè)頸部淋巴結(jié)無痛性腫大。該病可同時累及淋巴結(jié)及結(jié)外不同部位，也可單獨(dú)發(fā)生于淋巴結(jié)外而不伴淋巴結(jié)腫大，累及結(jié)內(nèi)或結(jié)外者，好發(fā)年齡不一樣。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病例十分少見，不足結(jié)外RDD的5%[2]；原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而不累及身體其他部位的RDD則更加少見。連同本文病例，目前國內(nèi)已報原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD共24例[3，4]。本病少見且容易誤診或漏診，為提高對本病的認(rèn)識，我們復(fù)習(xí)了近年來關(guān)于顱內(nèi)RDD的有關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合惠州市第一人民醫(yī)院收治的一例原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD，分析其臨床及影像學(xué)資料、組織病理形態(tài)、免疫學(xué)表型、診斷、鑒別診斷及治療，總結(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD的臨床病理特點(diǎn)。

1 資料與方法1．1 臨床資料

患者，男性，49歲，因“4d前出現(xiàn)神志不清2h，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位1d”于2012年09月25日步行方式入院。入院查體：T 36.5℃，P 90次/分，BP 130/80mmHg。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)體檢無異常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及血生化檢查正常。影像學(xué)檢查：頭顱MRI提示左頂枕占位，寬基底，明顯強(qiáng)化，瘤周有廣泛的水腫帶，增強(qiáng)可見“腦膜尾征”，考慮腦膜瘤可能，需與膠質(zhì)瘤等相鑒別。術(shù)中見腫瘤位于左側(cè)枕頂部，呈多個大小不一的實(shí)性組織，暗紅色，質(zhì)硬，基底位于硬腦膜，與腦膜粘連，部分與腦組織黏連緊密，并已侵犯顱骨，切除少許送冰凍病理，診斷：考慮：①淋巴造血系統(tǒng)疾?。虎诟挥诹馨蜐{細(xì)胞型腦膜瘤待排。予完整切除腫瘤送病檢。

1.2 試劑

10%中性福爾馬林固定術(shù)后標(biāo)本，石蠟包埋、切片，常規(guī)HE染色及免疫組化染色(SP法)，光鏡觀察。一抗為S-100、CD68、EMA、GFAP、vimmentin、CD79a、CD3及CD1a，均購自上?；蚬綝ako公司。二抗為生物素化兔抗鼠。三抗為抗生物素的辣根過氧化物酶標(biāo)記的抗體。抗原修復(fù)液為枸櫞酸鈉抗原修復(fù)液(pH6.0)；顯色劑為DAB；以PBS為緩沖液。免疫組化染色步驟按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查

灰白色片樣不規(guī)則組織一塊，體積為7cm×5cm×1.5cm，表面見多個灰白色隆起物，直徑1～2cm。

2.2 鏡下檢查

低倍鏡下見纖維組織增生，將病變分隔成大小不一的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)(圖1)。結(jié)節(jié)內(nèi)“明暗”區(qū)(即淡染區(qū)和深染區(qū))相間(圖2)。 高倍鏡下“明區(qū)”內(nèi)主要是成片的組織細(xì)胞、漿細(xì)胞和少數(shù)淋巴細(xì)胞。組織細(xì)胞有兩種類型：一是典型體積大的組織細(xì)胞，該細(xì)胞胞漿豐富淡染，核呈圓形或卵圓形，空泡狀，可見小嗜堿性核仁，核分裂象罕見；可見“伸入運(yùn)動”，組織細(xì)胞胞漿內(nèi)見被吞噬的形態(tài)完整的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞(圖3)。二是中等大小的組織細(xì)胞，該類細(xì)胞胞漿亦豐富，核圓形或不規(guī)則，胞漿內(nèi)未見吞噬淋巴細(xì)胞?！鞍祬^(qū)”為成片的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。硬腦膜纖維組織明顯增生并玻璃樣變性，伴小血管增生。

圖1 (HE×40)病變呈結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu) 圖2 (HE×100)結(jié)節(jié)內(nèi)“明暗”區(qū) 圖3 (HE×100)組織細(xì)胞胞漿內(nèi)見“伸入運(yùn)動”

圖4 (免疫組化×100)組織細(xì)胞S-100蛋白陽性

圖5 (免疫組化×100)組織細(xì)胞CD68陽性

2.3 免疫表型

病變組織內(nèi)組織細(xì)胞S-100蛋白(圖4)、CD68(圖5)及vimentin均陽性；CD79a和CD3顯示病變內(nèi)有陽性表達(dá)的B細(xì)胞及T細(xì)胞散在分布；CD1a及EMA均陰性。

2.4 病理診斷

原發(fā)性腦膜Rosai-Dorfman病。

3 討論

RDD大多原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)，發(fā)生于結(jié)內(nèi)者，以青年人多見，平均年齡20.6歲。約43%的患者伴有淋巴結(jié)外病變，其中約5%的病例僅表現(xiàn)為結(jié)外病變而不伴有淋巴結(jié)病，稱結(jié)外RDD。結(jié)外者，最常見累及部位是皮膚，另外可以累及鼻腔、鼻竇、眼眶，骨骼、上呼吸道及泌尿系統(tǒng)等，而顱內(nèi)RDD非常少見，占結(jié)外病變的5%以下。連同本文病例，目前國內(nèi)已報原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD共24例。顱內(nèi)者常見于中年男性，中位年齡40.5歲[5]。顱內(nèi)典型病變表現(xiàn)為硬膜上的孤立性或多發(fā)性腫塊，幕上明顯多于幕下，常為腦膜的孤立性病變；中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD的臨床表現(xiàn)與病灶所在部位密切相關(guān)，常以頭痛、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等為首發(fā)癥狀，其中以頭痛最為常見[6]。臨床與影像學(xué)常診斷為腦膜瘤。本文1例，患者男性，年齡49歲，為腦膜的孤立性病變，其他特點(diǎn)亦然。

RDD容易誤診或漏診。分析其原因，考慮有以下三個方面。第一發(fā)病率低，經(jīng)驗(yàn)積累較有限。其次臨床上，發(fā)生于顱內(nèi)者，70%患者沒有該病的“典型”特征，包括頸部的淋巴結(jié)病變、發(fā)熱、體重下降，52%患者不伴系統(tǒng)性疾病。另外結(jié)外病變在鏡下常伴有不同程度纖維組織增生及混合性炎癥細(xì)胞浸潤，隨著病變發(fā)展，纖維組織逐漸增多，特征性大組織細(xì)胞則變少，“伸入運(yùn)動”不明顯(約30%軟腦膜病變不會表現(xiàn)出來)，組織學(xué)表現(xiàn)不典型。影像學(xué)檢查缺乏特異性，在顱內(nèi)常診斷為腦膜瘤。

結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)及“明暗”相間分布特征及“伸入運(yùn)動”是診斷RDD病的重要特點(diǎn)，免疫組化S-100蛋白及CD68均呈陽性則有助于確診。原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD需要和以下疾病相鑒別：(1)顱內(nèi)非特異性炎性病變和顱內(nèi)漿細(xì)胞性肉芽腫：常有混合性慢性炎癥細(xì)胞浸潤，漿細(xì)胞性肉芽腫可見類似RDD的“明暗”相間分布的結(jié)構(gòu)，但增生組織細(xì)胞體積不大，不見“伸入運(yùn)動”，免疫組化組織細(xì)胞S-100蛋白陰性。(2)富于淋巴漿細(xì)胞型腦膜瘤：此型腦膜瘤罕見，其特點(diǎn)為豐富的慢性炎細(xì)胞浸潤，常覆蓋于內(nèi)皮細(xì)胞之上。但病變中缺乏結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，“明暗”相間分布特征及“伸入運(yùn)動”，免疫組化標(biāo)記EMA及vimentin陽性，而S-100蛋白及CD68為陰性。(3)Langerhans組織細(xì)胞增生癥：顱內(nèi)者同樣可以發(fā)生于腦膜，朗格漢斯細(xì)胞和組織細(xì)胞增生可以伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和纖維化，且組織細(xì)胞S-100蛋白陽性。所不同的是本病多發(fā)生于嬰幼兒和青少年，病變內(nèi)的組織細(xì)胞小，核呈咖啡豆樣改變，組織細(xì)胞無“伸入運(yùn)動”。此外，病變內(nèi)有不等量的嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)，免疫組化CD1a陽性，電鏡下可見Birbeck顆粒。

本病病因和發(fā)病機(jī)制至今未明，推測可能為病毒或某種微生物感染，也可能是某種目前尚不能確定的免疫缺陷[7]。大多數(shù)病例呈良性自限性病程，僅局部淋巴結(jié)受累者可自行消退，但也可持續(xù)存在或進(jìn)行性發(fā)展，特別是累及重要器官者甚至可致死。因此對于未形成明確腫塊或未威脅到重要器官及生命的患者可隨訪觀察，無需治療。對于單發(fā)病例，手術(shù)完整切除病變既是治療方案，又是明確診斷的手段，可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍以防復(fù)發(fā)。其他的治療方法有激素治療、小劑量放化療及免疫調(diào)節(jié)等[5]?？傮w來說，RDD預(yù)后較好，影響預(yù)后的因素包括病變部位、治療情況以及是否伴有機(jī)體免疫功能異常等。顱內(nèi)RDD手術(shù)完全切除或糖皮質(zhì)激素治療后預(yù)后較好。本例患者隨訪一年，未見復(fù)發(fā)。

[1]Rosai J,Dorfman RF.Sinus histioeytosis with massive lymphadenopathy.A newly recognized benign clinieopathological entity[J]．Arch Pathol,1969,87(1):63-70

[2]Kohen A,Planquart X,AI Hamany Z,et al.Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy(Rosai-Dorfman disease):Two case reports[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,61(3)：243-247

[3]邊莉,薛鳳麟,何波,等.原發(fā)顱內(nèi)Rosai-Dorfman病臨床病理特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2011,27(9):997-999

[4]尹自長,陳少紅,朱梅剛.原發(fā)性腦膜Rosai-Dorfman病的臨床診斷[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2011,8(2):97-98

[5]MePherson CM,Brown J,Kim AW,et al.Regression of intracranial Rosai-Dorfmandisease following corticosteroid therapy．Case report [J].J Neurosurg,2006, 51(4):840-844

[6]朱巖,劉方舟,范欽和,等.結(jié)外Rosai-Dorfman病3例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志,2007,14(5):366-368

[7]Maric I,Pittaluga S,Dale JK,et al.Histological featllres of sinus histioeyotsis with massive lymphadenogathy in patients with autoimmuumne lymph proliferative syndrome[J]．Am J SurgPathol,2005,29(7):903-911