咳嗽的中醫(yī)辨治步驟

李成輝 邱翠瓊

（1 廣東省中醫(yī)院內(nèi)科，廣州 440100；2 廣東食品藥品職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣州 510120）

咳嗽的中醫(yī)辨治步驟

李成輝1邱翠瓊2＊

（1 廣東省中醫(yī)院內(nèi)科，廣州 440100；2 廣東食品藥品職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣州 510120）

咳嗽在各家均有論述，內(nèi)科學(xué)教材所述實際運用欠缺，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對咳嗽的理解，和認(rèn)可的中醫(yī)理論與常用藥物，按定性、虛實、寒熱表里、兼夾證進(jìn)行分步辯證論治，有助于清晰了解咳嗽的實質(zhì)，診斷和鑒別診斷，提高療效，給中醫(yī)初學(xué)者提供簡易可行的診治方法。

咳嗽；辨證；治療；醫(yī)話

咳嗽是內(nèi)科門診常見病種，縱古至今百家對之多有點評論著，各持所見。然而，西醫(yī)學(xué)雖分類詳細(xì)，病因上闡述較明了，臨床效果上卻不盡人意；中醫(yī)內(nèi)科教材僵硬粗糙，從與傳統(tǒng)主肺論治，其辨證治療方法實際應(yīng)用并不廣泛；各家亦推陳布新，更期望一理破萬法，紛繁錯雜而令臨床工作者借鑒度偏低。筆者從個人對中醫(yī)的理解角度，把中醫(yī)對本病的診治過程通俗化，希望對中醫(yī)入門者帶來一定幫助。

1 病因病機(jī)

對咳嗽病因的理解，西醫(yī)學(xué)上頗有助益，應(yīng)當(dāng)引入：鼻源性、咽喉源性、肺源性、胃源性、心源性、藥源性，關(guān)鍵性癥狀的詢問有助于明確原因：鼻咽炎咳嗽有鼻部易感病史，咳嗽與鼻塞流涕癥狀同步，晨起出現(xiàn)咳嗽加重特點；咽源性咳嗽為其聲輕、其痰少、陣咳多，咽喉不適，言語多時誘發(fā)加重，查體可見扁桃體或咽喉異常；胃源性咳嗽存在反流癥狀，夜晚咳嗽加重，痰量少等；心源性咳嗽具有心衰表現(xiàn)，心臟病史，呼吸困難，少量白痰，液體潴留，雙下肺散在濕啰音，余癥不顯；肺源性咳嗽常見其痰多、其聲沉、持續(xù)性，夜間明顯，非典型病原體咳嗽可見刺激性干咳，咳嗽變異性哮喘可見氣道反應(yīng)性高表現(xiàn)，細(xì)菌性咳嗽可見黃痰較多，病毒性咳嗽以白痰為主，均需一一區(qū)分；藥源性咳嗽有服用ACEI類藥物病史，停藥后可自行緩解。根據(jù)病因不一樣，治療的方向當(dāng)然完全不同。中醫(yī)學(xué)的病因可以作為補(bǔ)充，《內(nèi)經(jīng)》言：五臟六腑皆令人咳，對于上述癥狀不明顯的患者，可以考慮肝源性、腎源性等因素，前者多有情緒郁結(jié)表現(xiàn)，且見脾虛證，后者常見泌尿異常或腰背酸軟等不適。

病理因素指導(dǎo)藥物使用，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽與風(fēng) （風(fēng)寒或風(fēng)熱）、痰 （寒痰或熱痰）、瘀 （久?。?、虛 （久咳）、燥 （陰虛或?qū)崯幔┫嚓P(guān)，再分表里即可，臨床實用性高。病位涉及肺、脾、肝、腎為多。此等并無爭議，不一一贅述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽為肺氣宣降失調(diào)、迫于上逆所致，臨床指導(dǎo)上限于治療上予以宣發(fā)或肅降或宣降相用。

2 診治步驟

筆者認(rèn)為，臨床思辯非常靈活，不應(yīng)完全拘泥于教材分類，可先確立治則：非肺系疾病咳嗽以辯治原發(fā)病為主，肺系疾病以扶正或驅(qū)邪為主；急性咳嗽以驅(qū)邪為主，久咳以扶正為則，慢性疾病急性發(fā)作可分段治療，早期驅(qū)邪，后期扶正。

2.1 定位 非肺系疾病咳嗽按照原發(fā)病病因辯證治療：鼻源性咳嗽是鼻部分泌物倒流咽喉或氣管所致，多為風(fēng)熱挾痰上壅清道，治療上以通竅止咳為主，辛夷散、芎芷石膏湯、麻杏甘石湯加減，常選用麻黃、辛夷花、蒼耳子、薄荷、菊花、路路通、桔梗、白芷、細(xì)辛等藥物；咽源性咳嗽是咽－扁桃體分泌物所致，多為風(fēng)熱或風(fēng)寒或陰虛之證，治療上疏風(fēng)利咽為主，或加予滋陰化痰、理氣活血之輩，常選用牛蒡子、崗梅根、千層紙、桔梗、射干、馬勃、甘草、板藍(lán)根、九節(jié)茶、桑白皮、黃芩、杏仁、麥冬、沙參、百合、赤芍、牡丹皮等藥物；胃源性咳嗽由于胃－食管反流刺激所致，胃部各種疾病均可能導(dǎo)致反流，以和胃下氣為主，在此盡量選擇一藥多能藥物，如厚樸、紫蘇子、貝母、半夏、吳茱萸、枇杷葉、黃連、香附、陳皮、瓦楞子、海螵蛸等藥物；心源性咳嗽是右心衰竭所致肺部淤血水腫，多為陽虛水泛血瘀，以溫陽活血利水，五苓散、麻黃湯加予活血化瘀類藥物主之，常選用附子、桂枝、澤瀉、豬苓、當(dāng)歸、川芎、烏藥、益母草、黃芪、茯苓等；肝源性咳嗽是肝氣郁結(jié)，氣機(jī)紊亂所致，常有梅核氣表現(xiàn)，治療以疏肝理氣活血為主，半夏瀉心湯、柴胡疏肝散、逍遙散等加減，常用柴胡、郁金、川楝子、佛手、香附、丹參、陳皮、青皮、白蒺藜、當(dāng)歸、白芍、川芎、枳殼等藥物。此間法古不泥，從于原發(fā)疾病，兼顧肺部癥狀，乃對因治療不二法門。

肺系疾病所致咳嗽原因復(fù)雜，其為嬌臟，不耐寒熱，惡燥畏濕；其為華蓋，易受外邪；其朝百脈，淤血阻滯。有肺腎氣虛所致不納氣，有痰濁壅滯致肺氣不宣，有肺陰津虧不能濡潤，有風(fēng)邪戀肺，有濕邪纏綿，有寒邪凝肺，亦有氣道反應(yīng)性高所致，如咳嗽變異性哮喘，因于每一種咳嗽重點不一樣，治療方向迥異，也因存在多種因素混合，需要注意鑒別清晰。可按以下路徑進(jìn)行分門甄別。

2.2 虛實 慢性咳嗽多虛實夾雜，或因濕邪故，或因瘀血故，或因久病肺腎虛故，且肺與大腸相表里，陰虛所致大便燥結(jié)，氣虛所致推動無力，此時只待區(qū)分虛證為主：咳嗽癥狀輕，痰少，氣促，具有陰虛、陽虛、氣虛、腎虛證候，當(dāng)以補(bǔ)虛為主，補(bǔ)肺湯、玉屏風(fēng)散是代表方，常選用補(bǔ)骨脂、巴戟天、五味子、鹿銜草、山萸肉、桑椹子、黃芪、黨參、麥冬、沙參、玉竹、百合、附子、肉桂等收斂補(bǔ)益滋養(yǎng)藥物，適當(dāng)加調(diào)節(jié)氣機(jī)藥物即可；實證為主：常見于慢性肺病急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)為痰多，咳嗽氣促甚，或兼夾外感證候，前期當(dāng)以疏風(fēng)化痰為主，清金化痰湯是代表方，予以魚腥草、金蕎麥、礞石、黃芩、枇杷葉、龍利葉、貝母、荊芥、紫蘇葉、防風(fēng)、桑葉、麻黃等藥物，適當(dāng)加予健脾扶正藥物即可，不宜閉門留寇，而病程后期參照虛證治療方向即可。急性咳嗽以實證居多，以風(fēng)邪留戀、衛(wèi)表不故為核心，主分寒熱即可，注意痰液處理，和避免清熱太過所致陰虛，以清肺、宣肺、肅肺、瀉肺為主，桑菊飲、三拗湯、止嗽散是其中代表方，調(diào)理氣機(jī)是關(guān)鍵，各醫(yī)家均認(rèn)同宣肅相宜、升降同用、相反相處，如杏仁－桔梗、前胡－射干等藥對。

2.3 寒熱表里 純粹的寒咳或熱咳容易區(qū)分，前者溫之，后者清而潤之。臨床常見外寒內(nèi)熱或內(nèi)寒外熱證：外寒內(nèi)熱證多見于痰熱壅滯其中，外感風(fēng)寒未解，或者肺內(nèi)陰虛內(nèi)熱、復(fù)感外邪，結(jié)合表證證候和痰液情況、舌脈可以判斷，葦莖湯證和桑杏湯證是此類代表；內(nèi)寒外熱證可見于慢性肺病急性發(fā)作或久病入里、復(fù)感外邪，射干麻黃湯證。內(nèi)寒時，選用橘紅、半夏、細(xì)辛、炙杷葉、僵蠶、麻黃等藥物；內(nèi)熱時，予以葦莖、天花粉、百部、紫菀、款冬花、瓜蔞、石膏、知母、銀柴胡等藥物；風(fēng)寒時，麻黃、桂枝、蘇葉、防風(fēng)主之；風(fēng)熱時，桑葉、菊花、金銀花、連翹、蘆根、桔梗、薄荷、蟬蛻、葛根等。根據(jù)寒熱程度不同，可酌情予以藥物劑量和相須使用，注意寒熱容易轉(zhuǎn)換，需時時監(jiān)測。一派陰虛燥咳患者，除了滋陰潤燥止咳，如百合固金湯、清燥救肺湯等，可酌情加予少量溫陽藥物和健脾藥物，以助運行，此為常識。

2.4 痰液 肺系疾病常見痰熱壅肺、寒痰阻肺濕痰內(nèi)結(jié)等癥候，結(jié)合痰液色、性、量，不難鑒別，治痰可有宣肺化痰、清肺化痰、溫肺化痰、潤肺化痰、補(bǔ)肺化痰、降氣化痰等直接治肺法，亦有燥濕化痰 （如平胃二陳湯）、通陽瀉痰 （如瓜蔞薤白半夏湯）、補(bǔ)腎化痰 （如參麥六黃湯）等間接治肺法，不外中醫(yī)基本治法與臟腑辨證相結(jié)合。常見咳嗽痰少患者，或為外感表證，尚未入里，或為痰熱互結(jié)，粘滯氣道，或虛火內(nèi)煉，或為非肺系疾病，注意鑒別。

2.5 兼夾證 久咳病人或慢性肺病急性發(fā)作病人常兼夾他臟證或瘀血、濕邪。肺病常累及肝脾腎，上已有述；慢性肺病可內(nèi)有淤血，若見氣促癥狀，結(jié)合舌脈，可適當(dāng)加予以活血化瘀類藥物，此與西醫(yī)學(xué)肺淤血所致彌散功能下降、順應(yīng)性降低相符；久咳病人常見濕邪，因而綿綿不休，內(nèi)濕多因脾虛起，加予茯苓、白術(shù)、薏苡仁等，外濕則選用茵陳、雞骨草、布渣葉等。

3 結(jié)語

咳嗽本為一常見癥狀，涉及環(huán)節(jié)因素之多，無出其二，按部就班剖析排亂，有助于準(zhǔn)確診治，適時調(diào)節(jié)方案。中醫(yī)理論因于體系，難以標(biāo)準(zhǔn)化，不能一言推廣之，更因良莠不齊的學(xué)習(xí)思路廣受民眾悖論，吾輩選擇經(jīng)過反復(fù)驗證的理論和藥物，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精髓，期望可以給予中醫(yī)學(xué)者另一條簡單易行的道路。

The Chinese Medicine Dialectical Treatment Steps for Cough

Li Chenghui1Qiu Cuiqiong2＊
（1 Medicine department，Guangdong provincial hospital of traditional Chinese medicine，guangzhou，400100，China；2 Nursing school，Guangdong food and drug vocational college，510120，China）

Discussion about cough is extensive from internal medical specialists，but the teaching materials is deficient in practical application，combined with modern medicine researches for cough，widely accepted theories of traditional Chinese medicine and commonly used Chinese herbal medicines，according to localization and qualitative，actual situation，chills and fever，interior and exterior，accompanying symptoms，to dialectical therapy by steps，helps to clearly understand the essence of cough，diagnosis and differential diagnosis，to improve the curative effect，could be a simple and feasible method for Chinese beginners.

Cough；Chinese medicine Differentiation；treatment；medical talks

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.067

1672－2779（2014）－10－0111－02

＊ 通訊作者

張文娟 本文校對：蘇 玲

2014－01－16）