縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)先性排序及其公平性考察
——基于湖南省永州市零陵區(qū)的調(diào)研*

陳鴻君，劉俊香，羅朝霞，張旭平

（1中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長沙 410078，422689967@qq.com；2湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，湖南 長沙 410008，3北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)系，北京 100005，4湖南省腫瘤醫(yī)院健康服務(wù)部，湖南 長沙 410013，5首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069）

縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)先性排序及其公平性考察
——基于湖南省永州市零陵區(qū)的調(diào)研*

陳鴻君1，2，劉俊香3，羅朝霞4，張旭平5**

（1中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長沙 410078，422689967@qq.com；2湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，湖南 長沙 410008，3北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)系，北京 100005，4湖南省腫瘤醫(yī)院健康服務(wù)部，湖南 長沙 410013，5首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069）

目的通過調(diào)查湖南省永州市零陵區(qū)的患者和醫(yī)務(wù)人員來考察當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源的排序和配置是否縮小了城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)了醫(yī)療公平。方法采用深度訪談和問卷調(diào)查相結(jié)合的方式，著重從基本醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩方面來研究。結(jié)果醫(yī)改在一定程度上促進(jìn)了弱勢(shì)群體在獲得基本醫(yī)療服務(wù)方面的地理可及性和公平性，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面和受益度在不斷提高，但城鄉(xiāng)之間的差距仍然較大。結(jié)論 醫(yī)療衛(wèi)生資源的排序和配置仍需優(yōu)先考慮健康狀況差、疾病負(fù)擔(dān)重的人群和地區(qū)。

優(yōu)先性排序；公平；基層醫(yī)療服務(wù)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)

公平是各國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)注的一個(gè)核心價(jià)值目標(biāo)。長期以來，醫(yī)療衛(wèi)生資源的極度不合理配置是造成我國醫(yī)療服務(wù)公平性不足的重要原因。2009年3月開始啟動(dòng)的新一輪醫(yī)改“著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平性、公益性為主要目標(biāo)。新醫(yī)改已進(jìn)行了幾年，醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先性排序和配置在多大程度上促進(jìn)了目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?還存在哪些問題和不足?2013年8月，本課題通過對(duì)湖南省永州市零陵區(qū)醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行調(diào)查來研究上述問題。

1 醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)先性排序及其與公平的關(guān)系

醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)先性排序本身就意味著決定什么是重要的，并應(yīng)該給予特殊、優(yōu)先考慮和關(guān)照。目前國內(nèi)外學(xué)者主要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)等視角來研究醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配，較少從倫理學(xué)視角來研究優(yōu)先性排序背后的價(jià)值取向和道德目標(biāo)。［1］

現(xiàn)階段中國的新醫(yī)改正力圖促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平，而醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)先性排序是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要舉措。［2］當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入和配置在向基本醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，并逐步改變醫(yī)療資源長期過度集中于高端醫(yī)療服務(wù)和機(jī)構(gòu)、城鎮(zhèn)居民的局面，［3］本文將通過調(diào)查湖南省永州市零陵區(qū)醫(yī)務(wù)人員和患者相關(guān)問題的認(rèn)知和評(píng)價(jià)來了解醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先性排序和配置問題，以此來考察目前醫(yī)療衛(wèi)生改革措施和手段是否促進(jìn)及在多大程度上促進(jìn)了公平這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2 調(diào)查地區(qū)和背景

湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施狀況居全國中等水平。永州市零陵區(qū)位于湖南省南部，經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)在湖南省屬于中等，基本可以代表該省的整體狀況。新醫(yī)改實(shí)施以來，該區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)改政策與湖南省其他地區(qū)大體相同，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制有了重大的調(diào)整和改革，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完全破除了過去“以藥養(yǎng)醫(yī)”的創(chuàng)收機(jī)制，各類財(cái)政補(bǔ)貼基本能夠維持其正常運(yùn)營，為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公益性、公平性提供了基礎(chǔ)和保障。該區(qū)有2家縣級(jí)醫(yī)院，16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

3 主要調(diào)查研究方法

本研究主要采用半結(jié)構(gòu)化的深度訪談等質(zhì)性研究和以問卷調(diào)查為基礎(chǔ)的定量研究相結(jié)合的方法。具體如下：

3.1 深度訪談

通過對(duì)永州市零陵區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的10名管理人員、20名醫(yī)護(hù)人員的深度訪談了解該區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的情況，深入了解各類人員對(duì)新醫(yī)改的認(rèn)知、感受和評(píng)價(jià)。

3.2 問卷調(diào)查

醫(yī)務(wù)人員：采用分層隨機(jī)抽樣和整群抽樣相結(jié)合的方法，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型分為縣、鄉(xiāng)/社區(qū)兩層。針對(duì)2所縣級(jí)醫(yī)院，采用完全隨機(jī)抽樣法抽取了1所，再采用整群抽樣法對(duì)該院300名醫(yī)務(wù)人員做了全部調(diào)查；針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，采用整群抽樣法，對(duì)16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的300名醫(yī)務(wù)人員做了全部調(diào)查。共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷571份，回收率為95％；

患者：采用分層隨機(jī)抽樣方法，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型分為縣、鄉(xiāng)/社區(qū)兩層。針對(duì)2所縣級(jí)醫(yī)院，采用完全隨機(jī)抽樣法抽取了1所，然后采用完全隨機(jī)抽樣法抽取了350名患者進(jìn)行調(diào)查；針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，采用完全隨機(jī)抽樣法，從16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中隨機(jī)抽取了4個(gè)機(jī)構(gòu)，再采用完全隨機(jī)抽樣法對(duì)350名患者進(jìn)行了調(diào)查。共發(fā)放問卷700份，回收有效問卷632份，回收率為90.1％。

4 調(diào)查結(jié)果與分析

4.1 基本醫(yī)療服務(wù)

4.1.1 地理可及性。

通過訪談醫(yī)療管理人員發(fā)現(xiàn)，自2010年以來該地區(qū)以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷健全，城鄉(xiāng)居民15分鐘到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)圈初步形成。通過調(diào)查患者“你感覺去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病路上所花時(shí)間的長短如何?”發(fā)現(xiàn)，近90％的患者都選擇時(shí)間短。這表明基本醫(yī)療服務(wù)的地理可及性是比較令人滿意的。

4.1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀和功能。

①通過詢問患者“當(dāng)你和家人生病時(shí)，首先選擇什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)?”來了解上述問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25.1％的患者首選市級(jí)或省級(jí)醫(yī)院；5.1％的患者首選私人診所或醫(yī)院；0.8％的患者選擇其他；69％的患者就診首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中選縣醫(yī)院的占37％、選鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占22.2％、選村衛(wèi)生室占9.8％。在首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)主要考慮因素從高到低排序，排在前5位的是：技術(shù)水平好（主要指縣醫(yī)院）、費(fèi)用相對(duì)便宜/合理、服務(wù)態(tài)度好、距離近、看病住院手續(xù)簡單、等候時(shí)間少。

②通過詢問患者對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平、收費(fèi)、藥品種類和環(huán)境設(shè)施等來了解他們對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感受和評(píng)價(jià)。

認(rèn)為就診機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平差、一般、好的比例分別為8.0％、74.8％、17.3％；認(rèn)為就診機(jī)構(gòu)收費(fèi)太高、合理適中、低的比例分別為28.4％、64.9％、6.7％；認(rèn)為就診機(jī)構(gòu)的藥品種類遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足、差不多能滿足、完全可以滿足病情需求的比例分別為 10.6％、73.5％、15.9％；認(rèn)為就診機(jī)構(gòu)的設(shè)施和環(huán)境（氣味、光線、裝飾及廁所清潔度）差、一般、好的比例分別為16.7％、63.2％、20.1％。

從以上四方面來看，60％～70％左右的患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)是“一般”，15％～20％的患者認(rèn)為“好”或感到滿意。

4.1.3 比較縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診和服務(wù)的人群

在醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查問卷中將患者分為三個(gè)年齡段人群，即兒童和青少年、中青年、老年人。通過詢問“近兩年來，來你機(jī)構(gòu)看病的患者主要是哪些年齡段人群?”來反映患者分級(jí)診療的情況。

調(diào)查結(jié)果顯示，兒童和青少年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的診療比例分別為65.1％、68.0％，比縣醫(yī)院42.1％的比例分別高23％和25.9％；老年人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的診療的比例為95.0％，比縣醫(yī)院81.7％的比例高13.3％；中青年選擇縣醫(yī)院的比例為40.0％，比選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)的比例分別高25.8％和6％。

通過訪談發(fā)現(xiàn)：由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)離家更近，且報(bào)銷比例更高，大多數(shù)留守兒童、青少年和老年人的日常就診更愿意選擇這里。他們屬于農(nóng)村中的弱勢(shì)人群，沒有經(jīng)濟(jì)收入或經(jīng)濟(jì)收入很低，出遠(yuǎn)門看病很不方便。特別是從2012年以來湖南省在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行新農(nóng)合“10+100”的付費(fèi)方式改革，即參加新農(nóng)合的患者門診看病只繳納10元/人/次可享受次均40元/人左右的醫(yī)療服務(wù)；住院繳納100元/人/次，可享受次均700元/人左右的醫(yī)療服務(wù)。這一付費(fèi)方式簡單直觀，大大減輕了農(nóng)村老少居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。［4］而經(jīng)濟(jì)狀況較好、外出方便的中青年更傾向于到設(shè)備條件好、藥品更齊全、診療水平較高的縣醫(yī)院看病就診，他們覺得更放心。

由此可見，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理可及性較好、特別是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，使得老人和兒童、青少年一般疾病的診療更經(jīng)濟(jì)、便捷、及時(shí)，一定程度上促進(jìn)了病人的分流，體現(xiàn)了不同級(jí)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和作用，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理有效使用。

4.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

人生路漫漫，欲令此路通往成功，可謂“蜀道難，難于上青天?！蔽覀兌谩皶接新非跒閺健?，可每當(dāng)?shù)巧綍r(shí)便驚覺“雪滿山”；我們深知“學(xué)海無涯苦作舟”，但每逢入海時(shí)又哀嘆“冰塞川”。再加上本就脆弱的心一經(jīng)打擊 ，便“淫雨霏霏”般愁眉不展，便“陰風(fēng)怒號(hào)”般無病呻吟。為什么？他們?nèi)鄙僖话褎Γ话呀凶霎?dāng)機(jī)立斷的劍。

4.2.1 受益面和受益度的認(rèn)知與評(píng)價(jià)。

認(rèn)知：通過詢問“在醫(yī)保資金有限的情況下，你認(rèn)為應(yīng)該優(yōu)先報(bào)銷哪類費(fèi)用?”來了解患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)受益面和受益度的認(rèn)知。整體來看，50％以上的患者和醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)為重大疾病費(fèi)用比常見、多發(fā)的小病費(fèi)用要優(yōu)先報(bào)銷，住院費(fèi)用比門診費(fèi)用要優(yōu)先報(bào)銷。原因是前者比后者的疾病負(fù)擔(dān)重，對(duì)患者與家庭造成的經(jīng)濟(jì)損失大，易導(dǎo)致因病致貧，所以醫(yī)患雙方都認(rèn)為應(yīng)該優(yōu)先考慮這些人群的受益程度，體現(xiàn)了人們對(duì)于不幸人群的同情、關(guān)愛和互助。

值得一提的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、縣醫(yī)院人員認(rèn)為住院費(fèi)用優(yōu)先報(bào)銷的比例分別為57.7％、68.0％和89.0％，縣醫(yī)院的比例比前兩類機(jī)構(gòu)的比例高出20％～30％。通過訪談發(fā)現(xiàn)，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)就診的主要是門診病人，門診人次比住院人次要高得多，經(jīng)常性的門診花費(fèi)對(duì)于普通患者來說也是不小的負(fù)擔(dān)。而在縣醫(yī)院，住院費(fèi)用通常比門診費(fèi)用要高很多，對(duì)患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更大，所以縣醫(yī)院人員傾向于優(yōu)先報(bào)銷住院費(fèi)用的比例比鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)要高。

由此看來，如何平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益度和受益面，既能真正減輕疾病負(fù)擔(dān)重的少部分人的醫(yī)療費(fèi)用以提高其受益程度，同時(shí)又能在緩解百姓日?？床〉慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以兼顧受益面，還需要進(jìn)一步研究。［5］

評(píng)價(jià)：通過詢問患者和醫(yī)務(wù)人員“當(dāng)前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否真正減輕了百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”這一問題發(fā)現(xiàn)，患者人群中77.2％的人、醫(yī)務(wù)人員中71.5％的人都認(rèn)為有所減輕，整體來看醫(yī)改的確在一定程度上減輕了百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，受益面比較大，但受益程度有限。隨著醫(yī)療費(fèi)用的增長，個(gè)人的醫(yī)療花費(fèi)仍然在不斷增長，零陵區(qū)城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際的報(bào)銷比例在60％左右，群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然較重。

表1 你認(rèn)為當(dāng)前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否真正減輕了百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？

4.2.3 不同人群的受益程度比較。

當(dāng)前我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)種類主要分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“新農(nóng)合”）三大類。三類保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)金額不同，獲得的政府補(bǔ)貼有很大差異。該區(qū)近三年來政府對(duì)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的補(bǔ)貼分別為2011年200元/人/年，2012年240元/人/年，2013年280元/人/年。但對(duì)城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)貼約2200多元/人/年，相當(dāng)于前兩者的8～10倍左右。

以近三年來實(shí)際發(fā)生的次均住院費(fèi)用來看，城鎮(zhèn)職工2011年為6512元，2012年為5801元，2013年為5942元；而新農(nóng)合三年來分別為3204.6元，3343.7元，3735.9元，城鎮(zhèn)職工的受益度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新農(nóng)合的受益度。而且城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工的次均住院費(fèi)用并不控制，只設(shè)立全年住院費(fèi)用累計(jì)的最高上限，多數(shù)人單次住院都不會(huì)超過這個(gè)上限，而新農(nóng)合在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用都有上線控制。由于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相對(duì)高，享受的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量比新農(nóng)合高，費(fèi)用也高，受益程度相應(yīng)也高。

5 討論與建議

本文通過調(diào)查主要承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀及其對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的分流情況，通過調(diào)查參加三類基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的受益情況發(fā)現(xiàn)：

5.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)

從患者首診選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看，69％的患者將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為他們看病就醫(yī)的首選，這表明縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)擔(dān)負(fù)起了基本醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)；大多數(shù)患者對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的評(píng)價(jià)較高，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的認(rèn)可度較低。主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平一般、設(shè)備環(huán)境差、藥品種類不全等。雖然改革了付費(fèi)方式，以低廉的價(jià)格引導(dǎo)農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，但仍需從藥品、人才、管理等方面進(jìn)行優(yōu)化配置，著力提升其服務(wù)能力和質(zhì)量，才能進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源的合理有效使用，將常見多發(fā)的小病和慢性病等基本醫(yī)療需求的滿足真正下沉到基層；才能進(jìn)一步方便農(nóng)村人口就醫(yī)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平；分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診才能真正得以實(shí)現(xiàn)。

5.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

5.2.1 從程序公平比維度分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

程序作為分配利益和負(fù)擔(dān)的一套規(guī)則或機(jī)制，其公平性往往是保證結(jié)果公平的重要手段，［5］目的是排除各種偶然性、社會(huì)地位等諸多影響因素，避免人們做出有利于自己的選擇或陷入利益沖突。

理論上講，既然是“基本”醫(yī)療保險(xiǎn)而非私人保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)或其他類型保險(xiǎn)，全體公民就應(yīng)該獲得平等份額，而不應(yīng)當(dāng)根據(jù)其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)貢獻(xiàn)等社會(huì)因素而區(qū)別對(duì)待?！盎尽贬t(yī)療保險(xiǎn)改革的作用就是要改變由于各種社會(huì)不公平所造成的醫(yī)療不公平，促進(jìn)基本醫(yī)療的公平和健康公正，其本身就是一種宏觀意義上的社會(huì)醫(yī)學(xué)。

從實(shí)際情況看，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立和政府補(bǔ)貼的逐年增長在一定程度上縮小了長期以來不同人群之間的醫(yī)療不公平，但農(nóng)村居民的整體受益程度與城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民相比，差距仍非常顯著。

盡管三類保險(xiǎn)在短期內(nèi)很難完全實(shí)現(xiàn)一體化，但新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民的個(gè)人繳費(fèi)相差不是太多，政府補(bǔ)貼和補(bǔ)償模式差不多，二者之間的一體化在短期內(nèi)還是有望實(shí)現(xiàn)的；而且近年來中國的城鎮(zhèn)化速度不斷加快，農(nóng)村人口的數(shù)量在不斷減少，保險(xiǎn)種類、形式、水平也需要隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)結(jié)構(gòu)變化而不斷調(diào)整和改革。

5.2.2 結(jié)果公平角度下改善這一制度的建議。

要真正促進(jìn)各類人群在健康狀況方面的公平，基本醫(yī)療保險(xiǎn)還應(yīng)當(dāng)向健康狀況差、疾病負(fù)擔(dān)重的人群傾斜，關(guān)照弱勢(shì)人群，體現(xiàn)有差別的關(guān)愛。從人群的平均期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率等國際公認(rèn)的健康指標(biāo)來看，農(nóng)村居民的健康狀況比城鎮(zhèn)居民的健康狀況差；而從醫(yī)療資源分配和利用、特別是門診和住院的次均費(fèi)用來看，醫(yī)療保險(xiǎn)的受益程度又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)人口。因此，應(yīng)該繼續(xù)提高新農(nóng)合人群的政府補(bǔ)貼和投入。

當(dāng)然，促進(jìn)弱勢(shì)人群的健康狀況并不一定要削減和降低城鎮(zhèn)職工已有的保險(xiǎn)水平為公平而公平：這一方面是出于維持社會(huì)穩(wěn)定的考慮，另一方面是基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)福利制度，要盡可能提高其水平和受益程度，而不是為了體現(xiàn)絕對(duì)公平而下降。還有，制約健康的因素有許多，經(jīng)濟(jì)可及性和公平性是促進(jìn)健康結(jié)果公平的一個(gè)必要條件，提高人們的健康意識(shí)、改變生活方式、縮小社會(huì)貧富差距、改善生態(tài)環(huán)境等都是促進(jìn)健康公平的重要手段和途徑，如果這些因素不改變的話，單靠醫(yī)療保險(xiǎn)是不可能促進(jìn)健康結(jié)果的公平的，這是一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)工程，而非單純依賴經(jīng)濟(jì)因素。

鑒于健康本身的重要性和基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，醫(yī)療資源的分配和排序還應(yīng)進(jìn)一步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村居民傾斜，這對(duì)于促進(jìn)健康的結(jié)果公正具有重要意義。

［1］Akram Khayatzadeh-Mahani，Marianna Fotaki，Gillian Harvey.Ethical Theories and Values in Priority Setting：A Case Study of the Iranian Health System［J］.Public Health Ethics，2013，6（1）：60-72.

［2］Brock D W.Ethical Issues in the Use of Cost Effectiveness Analysis for the Prioritisation of Health Care Resources.Edited by Sudhir Anand：Public Health，Ethics，and Equity［M］.New York：Oxford University Press，2004：202-222.

［3］Rawls J.A Theory of Justice（revised edition）［M］.Cambridge，Mass：Belknap Press of Harvard University Press，1999：65.

［4］Kamm F M.Deciding Whom to Help，Health Adjusted Life Years and Disabilities.Edited by Sudhir Anand：Public Health，Ethics，and Equity［M］.New York：Oxford University Press，2004：225-233.

［5］David Miller.Principle of Social Justice［M］.Cambridge：Harvard University Press，1999：93.

〔修回日期2014-08-01〕

〔編 輯 李恩昌〕

Priority Setting in County and Township Health Care Resources and Equity Investigation—A Survey of Lingling district In Yongzhou City of Hunan

CHEN Hongjun1，2，LIU Junxiang3，LUO Chaoxia4，ZHANG Xuping5
（1 College of Public Health，Central South University，Changsha 410078，China，E-mail：422689967@qq.com；2 Health and Family Planning Commission of Hunan Province，Changsha 410078，China；3 The Department of Social Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100005，China；4 Department of Health Service，Hunan Provincial Tumor Hospital，Changsha 410013，China；5 College of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China）

Objective：To investigate whether the priority setting in health care resources has narrowed the gap between urban and rural and enhancedmedical equity.Methods：The basicmedical services，basicmedical insuranceswere studied by qualitative semi-structured in-depth interviews.Results：The basic medical service delivery system partly promotes geographical accessibility and fairness，and the coverage and degree of benefit from basic medical insurance are improving.But the differences and unfairness between countryside and the cities are still significient.Conclusions：The health care resources allocation should strengthen and give priority further to the population with lower health status and heavier disease burden.

Priority Setting；Equity；Basic Medical Services；Basic Medical Insurances

R195

A

1001-8565（2014）05-0648-04

2014-04-26〕

*國家社會(huì)科學(xué)基金：我國基本醫(yī)療改革的倫理學(xué)研究（12CZX067）

**通訊作者，E-mail：zxpdan@sohu.com