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    Me-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在截肢后患者坐骨神經(jīng)成像中的應(yīng)用價(jià)值

    2014-02-06 07:49:54王薇張春
    中國(guó)醫(yī)療設(shè)備 2014年9期
    關(guān)鍵詞:殘肢殘端截肢

    王薇,張春

    南京市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,江蘇 南京 210006

    眾所周知,下肢嚴(yán)重外傷或腫瘤患者往往需要進(jìn)行截肢術(shù),而截肢術(shù)后的患者常會(huì)發(fā)生并發(fā)癥,如下肢長(zhǎng)期疼痛等。由于坐骨神經(jīng)走行復(fù)雜,MR常規(guī)掃描很難完整顯示其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。本人通過(guò)比對(duì)3種不同的掃描方法,探討坐骨神經(jīng)成像的最佳掃描方式。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院2010年2月~2013年4月的截肢患者47例,診斷結(jié)果均得到病理證實(shí),術(shù)后長(zhǎng)期感到殘端肢體疼痛,部分患者因缺血出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象。47例患者中,23例有坐骨神經(jīng)纖維瘤樣變形成,15例患者坐骨神經(jīng)末端形成炎性粘連,9例患者神經(jīng)顯示無(wú)異常。

    1.2 儀器

    采用西門子公司的Siemens Magnetom Trio Tim3.0T磁共振成像儀,聯(lián)合使用脊柱體表線圈及體部多通道陣列線圈。

    1.3 方法

    1.3.1 檢查準(zhǔn)備

    受檢者取仰臥位,遠(yuǎn)端殘肢先進(jìn),髖部及遠(yuǎn)端殘肢置于線圈內(nèi),使人體正中矢狀面與床面長(zhǎng)軸平行。遠(yuǎn)端殘肢適當(dāng)墊高,使殘肢在冠狀面上盡量與髖部保持水平。所有患者均經(jīng)同意行MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描、3D T2*壓脂成像及Me-3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

    1.3.2 掃描序列與主要參數(shù)

    常規(guī)平掃:① T1矢狀位:TR 2275 ms,TE 40 ms,F(xiàn)OV 350 mm×350 mm,矩陣 128 mm×128mm,層厚1.5 mm,層間距0。在此基礎(chǔ)上注射30 mL 對(duì)比劑Gd-DTPA后再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

    Me-3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描:TR 43 ms,TE 19ms,F(xiàn)OV 350 mm×350 mm,矩陣128 mm×128 mm,層厚1.5 mm,層間距0,采集次數(shù)1,采集時(shí)間6 min 39 sec。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描使用并行采集技術(shù),快速小角度激發(fā)三維動(dòng)態(tài)成像T1WI壓脂冠狀面、矢狀面掃描,注射30 mL對(duì)比劑Gd-DTPA,流率為2.5 mL/s,12 s內(nèi)快速注射完畢。

    T2冠狀位加脂肪抑制:TR 4960 ms,TE 590 ms,矩陣128 mm×128 mm,激勵(lì)次數(shù)NEX 1,F(xiàn)OV 350 mm×350 mm,層厚1.5 mm,層間距0。

    2 結(jié)果

    2.1 檢出率對(duì)比

    將常規(guī)MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描、3D T2*壓脂成像以及Me-3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,由2位副主任影像診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果,見表1。對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,Me-3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)坐骨神經(jīng)病變的檢出率明顯高于常規(guī)平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描及3D T2*壓脂,3D T2*抑脂序列對(duì)坐骨神經(jīng)病變的檢出率稍高于常規(guī)MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描。

    表1 三種方法對(duì)坐骨神經(jīng)病變檢出率的比較

    2.2 MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描和3D T2*壓脂的影像學(xué)表現(xiàn)

    原始圖像上腰骶叢神經(jīng)T1像表現(xiàn)為與周圍組織信號(hào)類似的點(diǎn)狀或短線狀低信號(hào)影,兩者對(duì)比度欠佳,顯示效果差。增強(qiáng)掃描坐骨神經(jīng)盆內(nèi)段可見線條狀強(qiáng)化影,走形于肌肉深部,由于周圍血管及淋巴結(jié)同時(shí)強(qiáng)化的干擾,部分顯示欠清晰;坐骨神經(jīng)出盆后至遠(yuǎn)端逐漸變細(xì),信號(hào)均勻,殘端強(qiáng)化明顯。3D T2*抑脂序列顯示,脂肪信號(hào)明顯被抑制,通過(guò)與腦脊液的鮮明對(duì)比,部分神經(jīng)節(jié)段可清晰顯示,但由于坐骨神經(jīng)信號(hào)與周圍軟組織信號(hào)差別甚小,不能清晰顯示坐骨神經(jīng)病變。

    2.3 Me-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的影像學(xué)表現(xiàn)

    圖像上腰骶部脊神經(jīng)分支呈高信號(hào),椎體、肌肉及脂肪組織呈相對(duì)低信號(hào),椎間孔周圍及肌肉內(nèi)小血管、筋膜等組織呈高信號(hào),可清楚顯示腰骶叢神經(jīng)發(fā)出的坐骨神經(jīng)正常走行及其病變,見圖1~3。

    圖1 起始處正常坐骨神經(jīng)圖像

    圖2 殘端骨神經(jīng)纖維瘤樣變圖像

    圖3 下端坐骨神經(jīng)炎性粘連圖像

    3 討論

    3.1 坐骨神經(jīng)節(jié)解剖及走形

    坐骨神經(jīng)自骶叢發(fā)出后,經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆,在臀大肌深面下行,經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間下行至大腿后面,在股二頭肌深面下降達(dá)腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)[1]。由于腰骶部脊神經(jīng)走行復(fù)雜,分支細(xì)小、繁多,并且在走行過(guò)程中分支往往交互吻合形成神經(jīng)叢(腰叢、骶叢)。因此,腰骶部脊神經(jīng)的影像學(xué)顯示一直較困難。而且下肢外傷或腫瘤患者截肢后坐骨神經(jīng)疼痛的根本原因,常常不能尋找到,術(shù)后患者遠(yuǎn)端殘肢的長(zhǎng)期疼痛,已成為外科醫(yī)生十分棘手的問(wèn)題。

    3.2 殘端坐骨神經(jīng)病變形成的病理機(jī)制

    外傷或者腫瘤患者手術(shù)后坐骨神經(jīng)被截?cái)?,其殘端?huì)被周圍軟組織包裹起來(lái)。神經(jīng)細(xì)胞屬于永久性細(xì)胞,損傷后不能再生,而包裹其周圍的纖維組織血供豐富,生長(zhǎng)活躍,會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)纖維瘤樣變形成。由于患者術(shù)中創(chuàng)傷較大,術(shù)后抵抗力減弱,護(hù)理各方面等條件又有一定限制,導(dǎo)致術(shù)后殘端肢體發(fā)生感染而形成末端神經(jīng)炎性粘連改變。截肢后患者殘端肢體已經(jīng)痊愈,但仍長(zhǎng)期感到疼痛,其原因在于術(shù)后殘端坐骨神經(jīng)存在病變而臨床對(duì)其估計(jì)不足。以往臨床上對(duì)坐骨神經(jīng)疼痛的原因進(jìn)行過(guò)大量的研究,包括坐骨神經(jīng)痛的類型、位置和坐骨神經(jīng)疾病的嚴(yán)重程度。磁共振成像已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于顯示坐骨神經(jīng)正常的解剖學(xué)和病理學(xué)特征以及去神經(jīng)后相關(guān)的肌肉變化[2-4]。Kempster等[5]研究表明,坐骨神經(jīng)受壓迫范圍越廣泛,下肢伸展損傷的程度會(huì)越嚴(yán)重,疼痛的時(shí)間也越長(zhǎng)久。

    3.3 Me-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足

    ME-3D序列是多回波合并的GRE序列,在一次小角度射頻脈沖激發(fā)后,利用讀出梯度場(chǎng)的多次切換,采集多個(gè)梯度回波(通常為3~6個(gè)),這些梯度回波采用同一相位編碼,最終合并起來(lái)填充在K空間的同一條相位編碼線上,相當(dāng)于采集單個(gè)回波的梯度回波序列進(jìn)行了多次重復(fù),信噪比得到較大程度的提高,因此可以增加采集帶寬,從而加快采集速度,提高空間分辨力[6]。

    常規(guī)MRI平掃序列很難顯示腰骶叢及坐骨神經(jīng)細(xì)節(jié)。由于正常神經(jīng)細(xì)小,走行隱蔽,以及受周圍血管及小淋巴結(jié)偽影的干擾,常規(guī)T1WI、T2WI僅顯示為很低的神經(jīng)圖像信號(hào)[7]。3D T2*抑脂掃描技術(shù)是以Viallon等[8]的研究為代表,采用STIR抑脂、回波平面成像(Echo Planar Imaging,EPI)、敏感編碼并行采集(Sensitive encoded,SENSE)等多種技術(shù)結(jié)合的方法,無(wú)需向椎管內(nèi)注入對(duì)比劑,就可通過(guò)增強(qiáng)腦脊液信號(hào),顯示硬脊膜囊、神經(jīng)根和神經(jīng)根鞘。并可通過(guò)MIP、MPR處理,使腰骶叢神經(jīng)及椎管硬膜囊的輪廓得以清楚顯示,但坐骨神經(jīng)信號(hào)與周圍軟組織信號(hào)差別甚小,不能清晰顯示出坐骨神經(jīng)病變。呂銀章等[9]采用了重T2加權(quán)成像(T2WI)的掃描參數(shù),抑制高信號(hào)脂肪,使神經(jīng)損傷等病變能清楚地顯示。Me-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在T1WI抑脂的基礎(chǔ)上,去除了周圍脂肪的干擾,使得靜脈血管及淋巴結(jié)信號(hào)明顯減低,很好地抑制了背景組織信號(hào);采用連續(xù)性動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及多方位成像技術(shù),能夠清晰地顯示腰骶叢神經(jīng)及出盆后坐骨神經(jīng)的走行及形態(tài),并在殘端坐骨神經(jīng)血供豐富的基礎(chǔ)上增強(qiáng)后殘端坐骨神經(jīng)病變的顯示;采用多方位成像技術(shù),并利用MPR、VR重建圖像,能清晰、直觀地顯示脊神經(jīng)的分支形態(tài),其中MPR圖像較適合觀察腰骶叢神經(jīng)細(xì)微的分支結(jié)構(gòu),能夠更直觀地顯示腰骶叢神經(jīng)與周圍組織的信號(hào)差別。不足之處在于:① Me-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間稍長(zhǎng),截肢后患者末端肢體會(huì)出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)偽影,如何進(jìn)一步縮短掃描時(shí)間有待研究;② 本研究的病例數(shù)尚少,需進(jìn)一步總結(jié)各種病變?cè)诖诵蛄械谋憩F(xiàn)??傊琈e-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)合多方位成像可清晰地顯示殘端坐骨神經(jīng)的走行及形態(tài),為臨床診斷與治療提供依據(jù)。

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