經皮嗎啡自控鎮(zhèn)痛治療晚期癌痛臨床觀察

目的評價應用自控鎮(zhèn)痛微控皮下嗎啡給藥對晚期癌痛的療效及安全性。方法對38例晚期癌痛口服阿片類藥物效果不佳患者，應用嗎啡自控鎮(zhèn)痛泵以代替其口服嗎啡用藥，記錄治療前后疼痛評分（VAS）、生活質量評分-2（QOL-2）及24h嗎啡總用量，觀察疼痛緩解率及不良反應。結果應用鎮(zhèn)痛泵前后VAS評分均值分別為（7.16±0.89）分和（1.79±0.38）分（P＜0.01），QOL-2評分均值分別為（28.34±6.57）分和（50.03±8.41）分（P＜0.01），治療前后嗎啡日用量分別為（92.60± 21.01）mg（口服劑量）和（31.00±9.34）mg（皮下給藥）（P＜0.01）；疼痛緩解率為94.7%（36/38）；不良反應主要為便秘、惡心嘔吐、尿潴留和精神癥狀。結論經皮下嗎啡給藥自控鎮(zhèn)痛可有效控制晚期癌痛，具有安全、高效、方便等優(yōu)點，并降低晚期癌痛患者嗎啡藥物用量及藥物不良反應。

晚期癌痛；自控鎮(zhèn)痛；嗎啡

據統計全球每年至少有400萬癌癥患者遭受癌痛折磨[1]。WHO的三階梯治療方案可使75%～90%的癌痛患者得到充分鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物所致的諸多不良反應可嚴重影響患者生活質量且仍有部分患者口服藥物鎮(zhèn)痛效果不佳[2]。研究發(fā)現，通過皮下、靜脈或鞘內等途徑泵注嗎啡可顯著降低阿片類藥物用量，有效降低藥物不良反應的發(fā)生，提高患者生活、生存質量[3-6]。2012年7月—2013年7月筆者采用自控鎮(zhèn)痛經皮下持續(xù)泵注嗎啡治療晚期癌痛患者38例，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇按照規(guī)范WHO三階梯治療原則口服阿片類藥物并出現頻繁惡心、嘔吐，且鎮(zhèn)痛效果不佳收住本院的晚期癌痛患者38例，征得患者本人/家屬知情同意。排除嚴重惡液質及心、肺和肝功能嚴重異常及用藥禁忌證患者。38例中男23例，女15例；年齡45～73歲，平均（63.4±8.7）歲；其中胃癌9例，肺癌14例，食管癌3例，結腸、直腸癌6例，乳腺癌3例，口咽癌1例，子宮癌2例。

1.2藥物及器械 鹽酸嗎啡注射液（規(guī)格：10mg/ mL）。自控鎮(zhèn)痛給藥設備為AutoMed 3400型便攜式電子鎮(zhèn)痛泵（ACE MEDICAL公司生產，最低流速0.1mL/h，最低單次量0.1mL，輸液精度誤差≤±5%）。

1.3治療方法 嗎啡滴定初始劑量參考患者治療前已規(guī)則口服嗎啡（或等效劑量換算）日用量（mg），將鹽酸嗎啡注射液稀釋至4～8mg/mL濃度100mL后加入鎮(zhèn)痛泵藥盒中，并明確標記嗎啡藥物濃度及患者信息。使用常規(guī)靜脈留置針，選取容易保持清潔的前臂或胸前無破損、感染處皮膚，留置針沿皮下避開血管及關節(jié)處進針，退出針芯并保留套管，使用透明皮膚敷貼固定套管，便于在皮膚紅腫、滲液或感染時及時處理。

設定鎮(zhèn)痛泵的給藥參數：①初始背景給藥量為該患者口服嗎啡的日使用量（或等效劑量換算）的1/ 3，并按24h持續(xù)勻速給藥；②PCA鍵用于爆發(fā)痛或疼痛控制不佳時追加劑量，參考不同患者爆發(fā)痛嚴重程度及頻率，按背景量1h劑量的25%～50%設定PCA量，鎖定時間為15min；③計算24h實際使用量（背景劑量+PCA量）作為次日總背景用藥量并依此逐日調整；④如24h內未觸發(fā)PCA，患者開始出現鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過度，排除其他精神類藥物及病情變化后，按單位時間已使用量的10%～20%來逐級降低次日背景藥量；⑤精確調整鎮(zhèn)痛泵內適當的嗎啡藥物濃度，使最終皮下給藥的速度量為0.2～0.5mL/h，防止容量過大導致給藥處皮膚水腫、滲液或疼痛。

1.4觀察指標 ①疼痛程度分級：觀察并記錄治療前后3天內疼痛變化。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）量化疼痛強度，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。②生活質量評估：采用腫瘤患者生活質量評估QOL-2問卷形式，記錄患者治療前、治療后1、2、4周的生活質量評分。問卷為12個問題5個等級，滿分60分并分為：好、中、差三個等級（好：≥41分；中：21～40分；差：≤20分）。③觀察并記錄不良反應。

1.5統計學方法 計量資料的均數以（） 表示，采用t檢驗、χ2檢驗和q檢驗等方法，P＜0.05差異有統計學意義。

2 治療結果

2.1療效標準 治療后VAS＜4，睡眠基本不受干擾，能正常生活或無痛視為治療有效，疼痛僅輕微緩解或無緩解視為無效。

2.2結 果 治療后，38例中除1例口咽癌、1例直腸癌疼痛患者疼痛呈爆發(fā)性質經治療無緩解外，其余36例患者疼痛評分均下降。與治療前比較，治療后各時間點平均VAS評分顯著降低（P＜0.01）；平均嗎啡日用量顯著減少（P＜0.01），治療后疼痛緩解率94.7%（36/38）。經過皮下嗎啡泵注給藥24h后，多數患者情緒、睡眠均得到明顯改善，QOL評分顯著增加，治療后1、2、4周QOL評分與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1～2。

表1 38例癌痛患者治療前后VAS與嗎啡日用量比較（）

表1 38例癌痛患者治療前后VAS與嗎啡日用量比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.01

表2 38例癌痛患者治療前后QOL評分比較（）

表2 38例癌痛患者治療前后QOL評分比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.01

2.3不良反應 本研究患者全部38例患者經過皮下嗎啡給藥4周觀察：便秘、惡心、嘔吐及尿潴留、頭暈等不良反應發(fā)生率57.9%（22/38），無1例發(fā)生藥物過量導致的呼吸抑制。上述不良反應經對癥治療及藥物調整后均得到一定改善，患者均可耐受并接受繼續(xù)該治療。

3 討論

癌性疼痛是腫瘤晚期患者常見并發(fā)癥并嚴重影響其生活質量。癌性疼痛的病理機制復雜，外科手術、放化療及腫瘤病情進展及腫瘤疾病的社會心理因素都對疼痛產生影響。WHO提倡的三階梯鎮(zhèn)痛治療原則首選口服給藥方式，但仍有部分患者因長期口服鎮(zhèn)痛藥物后出現藥物耐受或藥物諸多不良反應、服藥依從性差引起療效不佳最終嚴重影響患者生活質量。因此，對一些治療情況復雜的難治性癌痛患者，許多研究實踐提倡多途徑靈活給藥方式方便于個體化用藥原則的實施[3，5-6]。

本研究采用自控鎮(zhèn)痛系統連續(xù)皮下途徑嗎啡PCA泵注以代替癌性疼痛患者原有的口服用藥方式，結果疼痛VAS評分由治療前（7.16±0.89）分下降至治療后的（1.79±0.38）分（P＜0.01），疼痛緩解率為94.7%，分析原因：①患者伴有消化道疾病造成口服藥物吸收障礙；②藥物嚴重不良反應（頻繁并劇烈惡心、嘔吐影響藥物攝入）以及其他難以耐受的副作用；③口服大劑量麻醉類藥物且療效不佳時，患者對治療信心不足、服藥依從性差、焦慮。治療前后患者生活質量（QOL）評估采用孫燕制定的腫瘤患者生活質量評分方法[4]，QOL由治療前（28.34±6.57）分增加至（50.03±8.41）分（P＜0.01），生活質量評分為差的患者百分率由治療前23.68%降至治療后4周的5.26%。因此，通過經皮自控鎮(zhèn)痛能有效降低口服藥物效果不佳、藥物耐受差部分患者群體的疼痛并改善其生活質量。

PCA鎮(zhèn)痛泵已廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛治療中，具有用藥靈活、起效快、操作簡單、應用范圍廣等優(yōu)點。本研究采用皮下給藥途徑，參考患者治療前已規(guī)則口服嗎啡（或等效劑量換算）日用量作為嗎啡滴定初始劑量，可縮短嗎啡滴定的時間，同時又可以充分利用PCA泵給藥量可調節(jié)范圍廣及精確、靈敏度高的優(yōu)點，對住院治療患者進行72h觀察并及時校正藥物使用量，對38例患者采用皮下給藥代替口服用藥可以快速達到鎮(zhèn)痛效果，分析原因與患者治療前長期口服藥物產生的服藥后嘔吐、藥物經胃腸道吸收效率差等影響血藥濃度有一定相關性。多項研究認為，通過皮下、靜脈或鞘內途徑給藥代替口服用藥，因避免肝臟首過效應，可明顯減少患者阿片類藥物用量[3，6]，本組患者治療72h后，日平均嗎啡用藥量由治療前的（92.60±21.01）mg，降為（31.00±9.34）mg，與相關文獻報道結果相類似[6]，且無1例發(fā)生藥物過量導致的呼吸抑制。

目前，以嗎啡為代表的阿片類藥物對人體的免疫影響及腫瘤生長相關性日益受到廣泛的重視。雖然，人們對阿片類藥物在人體免疫系統產生的雙重作用的機制尚不清楚，但已普遍認為確保穩(wěn)定、適當的治療藥物濃度及個體化靈活用藥是避免藥物過度使用及藥物依賴、戒斷反應產生的關鍵，對提高癌癥晚期患者生活質量及延長生存期具有積極重要作用[7-8]；同時，皮下給藥可避免因微泵藥液流速過慢導致靜脈輸液通道凝血堵塞而造成鎮(zhèn)痛泵頻繁報警、影響給藥的連續(xù)性及鎮(zhèn)痛療效，并降低醫(yī)源性全身性感染等醫(yī)療風險。因此，通過微泵控制皮下給藥不僅可以降低藥物用量、更精確化用藥及調整，避免口服用藥在特殊情況下出現意外藥物過量、嘔吐或漏服，保證穩(wěn)定的血藥濃度及治療安全性[5]。

綜上所述，采用自控鎮(zhèn)痛微泵皮下嗎啡注射能夠有效控制癌性疼痛，降低阿片類藥物的使用量，方便臨床應用，對晚期癌痛患者安全、有效。本研究將在接下來的臨床實踐中逐步擴大觀察病例，增加血藥濃度等的監(jiān)測，來進一步論證皮下給藥治療頑固性癌性疼痛的療效。

［1］Apolone G，Bertetto O，Caraceni A，et al.Pain in cancer.An outcome research project to evaluate the epidemiology，the quality and the effects of pain treatment in cancer patients［J］.Health Qual Life Outcomes，2006，4：7.

［2］World Health Organization.Cancer Pian Relief［R］.Second Edition.Geneva，Switzerland：WorldHealthOrganization，1996.

［3］周斌，王品，宗劍，等.持續(xù)鞘內嗎啡鎮(zhèn)痛用于中重度腹部癌性內臟痛的療效及安全性研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2013，18（1）：62-65.

［4］孫燕.癌癥疼痛的綜合治療［J］.實用腫瘤雜志，1992，7（2）：119-121.

［5］潘士勇，李寶石，朱小蔚.持續(xù)嗎啡皮下泵注治療老年中重度癌痛42例臨床分析［J］.中華保健醫(yī)學雜志，2008，10（2）：102-103.

［6］陳理明，李曉潔，謝曉原，等.鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵注嗎啡控制難治性癌痛的臨床觀察［J］.腫瘤防治研究，2012，39（8）：1014-1016.

［7］曹軍皓，黃前川，閻有功.嗎啡對腫瘤生長的影響［J］.實用癌癥雜志，2013，28（2）：212-214.

［8］趙鶴，梁語絲，單風平.阿片物質對免疫系統的作用［J］.醫(yī)學綜述，2012，18（7）：989-991.

經皮嗎啡自控鎮(zhèn)痛治療晚期癌痛臨床觀察

曲丕盛 黃麗霞 范 皓 李 娜 杭州市紅十字會醫(yī)院麻醉科 杭州310003

Clinical Observation on Patient-Controlled Analgesia with Percutaneous Morphine Pumping in Patients Suffering Cancer Pain

QU Pisheng，HUANG Lixia，FAN Hao，LI Na. Department of Anesthesiology,Zhejiang Hangzhou Red Cross Hospital,Hangzhou(310003),China

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of patient-controlled analgesia with percutaneous morphine pumping in patients with cancer pain.MethodsThirty-eight patients with cancer pain who had unsatisfactory outcome with opioids underwent continuous percutaneous morphine via patient-controlled analgesia pump from July 2012 to July 2013.The visual analogue scale（VAS）and quality of life（QOL）scale and morphine consumption within 24h were compared before and after treatment.The total rate of pain relief and adverse events were recorded.ResultsBefore and after treatment，the VAS were 7.16±0.89 and 1.79±0.38,respectively（P＜0.01），QOL were 28.34±6.57 and 50.03±8.41（P＜0.01），and morphine consumption with 24 h were（92.6±21.01）mg（oral）and（31.0±9.34）mg（percutaneous）（P＜0.01）.The total rate of pain relief was 94.7%（36/38）.The main adverse events was nausea，vomiting，constipation，urine retention，and mental symptoms.ConclusionPatient-controlled analgesia with continuously percutaneous morphine pumping is effective，safe，and convenient in treatment of cancer pain with smaller dosage and mild adverse events.

cancer pain；patient-controlled analgesia；morphine

2014-01-08