我院口腔專項(xiàng)實(shí)踐技能培訓(xùn)課程標(biāo)準(zhǔn)化病人的選拔及培訓(xùn)

劉 博 王 妍 曹婷婷 步 捷 劉偉偉

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067)

標(biāo)準(zhǔn)化病人( standard patient，SP) ，也稱模擬病人(simulate patients)，是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)病人病史、臨床癥狀和體征的正常人或病人，主要用于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師的培訓(xùn)與考核[1]。SP最早由南加利福尼亞大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1963年提出，目前在美國、加拿大等國家，SP在醫(yī)學(xué)教學(xué)、評估、技能培訓(xùn)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試中已得到廣泛應(yīng)用[2]。我國醫(yī)學(xué)院校SP的培訓(xùn)和發(fā)展仍處于探索階段，培訓(xùn)體系尚不健全，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，培訓(xùn)質(zhì)量有待提高[3-4]。我校自開設(shè)口腔專項(xiàng)實(shí)踐技能培訓(xùn)課程以來，不斷探索SP在教學(xué)和培訓(xùn)中的應(yīng)用，現(xiàn)就我?？谇粚ｍ?xiàng)實(shí)踐技能培訓(xùn)課程中SP的選拔及培訓(xùn)情況，報(bào)道如下。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的選拔

國外選拔SP主要通過自我宣傳、廣告、宣傳單等形式，我國一些醫(yī)學(xué)院校、科研院所、醫(yī)療單位則主要通過報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒介進(jìn)行宣傳和選拔。根據(jù)我校實(shí)際情況，在口腔專業(yè)高年級學(xué)生中進(jìn)行SP的選拔和培訓(xùn)，該方法具有來源充足、培訓(xùn)成本較低、隊(duì)伍質(zhì)量較高等優(yōu)點(diǎn)。選拔的SP要求具備以下素質(zhì)[5]：1)SP的主要工作是扮演真實(shí)病人，這就要求他們熟悉病人的角色，在模擬環(huán)境下能表現(xiàn)病人的反應(yīng)，尤其是病人的言談、表情、舉止等；2)SP應(yīng)具有良好的溝通技巧，在與檢查者交流時(shí)能表現(xiàn)出病人的特點(diǎn)，檢查和交流后能準(zhǔn)確回憶檢查者的表現(xiàn)，并記錄下來，同時(shí)應(yīng)能保證每次的表現(xiàn)都必須相同，重復(fù)性好；3)SP能適應(yīng)檢查者的觸摸和檢查，并對檢查者及時(shí)給予回饋信息；4)SP具有守時(shí)、耐心、可靠等素質(zhì)。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

2.1 SP培訓(xùn)教師團(tuán)隊(duì)的組建

按照專業(yè)化、多元化、合理化的原則搭建SP培訓(xùn)教師隊(duì)伍，從專業(yè)教師和臨床醫(yī)生中遴選培訓(xùn)教師，注意隊(duì)伍的年齡、職稱、學(xué)歷和學(xué)緣的合理性，同時(shí)吸收部分臨床護(hù)理人員、心理學(xué)教師、語言文學(xué)教師參與進(jìn)來，組建多元化的培訓(xùn)教師隊(duì)伍，為SP的培訓(xùn)打造良好基礎(chǔ)。

2.2 SP的培訓(xùn)

我校選拔的SP均需經(jīng)過3個(gè)月的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，并且應(yīng)達(dá)到以下要求[6]：1)被檢者：要求SP能熟練掌握所扮演疾病的臨床癥狀和體征，并能以近似真實(shí)病人的反應(yīng)表演出來，同時(shí)要求SP了解該疾病的基本病因及發(fā)病機(jī)制情況。2)評估者：要求SP在提供病史和體格檢查者的基礎(chǔ)上，還能對學(xué)生或醫(yī)師在檢查過程中的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通等做出正確的評價(jià)。3)指導(dǎo)者：即除了上述兩項(xiàng)要求外，SP還應(yīng)該知道學(xué)生或醫(yī)師的問診是否全面、檢查內(nèi)容是否正確、檢查手法是否規(guī)范、輔助檢查是否恰當(dāng)、診斷結(jié)果是否準(zhǔn)確等，能夠適時(shí)糾正學(xué)生或醫(yī)師不足之處，并提出正確的建議和指導(dǎo)。根據(jù)SP的3種角色，我們分3個(gè)層次分別對SP進(jìn)行培訓(xùn)。

2.2.1作為被檢者的培訓(xùn) 1)對SP進(jìn)行基本要求和職業(yè)道德培訓(xùn)。要求SP在培訓(xùn)和工作中必須做到守時(shí)、忠于角色、反饋準(zhǔn)確、保持中立等基本要求，尤其是不得擅自增添、刪減、修改病例腳本和社會經(jīng)歷，有疑問應(yīng)及時(shí)告知培訓(xùn)教師。2)專業(yè)知識培訓(xùn)。由于我們選擇的SP均為專業(yè)學(xué)生，他們對相關(guān)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)歸、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療及預(yù)后等已經(jīng)有了比較全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和認(rèn)知，因此在該項(xiàng)培訓(xùn)中重點(diǎn)應(yīng)放在對病例的理解和培訓(xùn)上。培訓(xùn)教師應(yīng)詳細(xì)講解病例腳本，要求SP牢固記憶腳本中每條重要信息，并針對某些癥狀和體征進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，最終使SP能準(zhǔn)確、恰當(dāng)、個(gè)性化展現(xiàn)出病人的癥狀和體征。下面以急性牙髓炎為例說明培訓(xùn)的方法(見表1)。在該病例中主訴和病史需要SP準(zhǔn)確記憶，并且要用生活化的語言表達(dá)出來，如問“您哪里不舒服？”時(shí)，SP可回答“醫(yī)生，我的牙疼得受不了”，同時(shí)可用手觸摸左頰部并做痛苦狀，以示牙痛部位和性質(zhì)，切忌用術(shù)語回答或直接背誦病例腳本。病史的詢問注意避免出現(xiàn)檢查者尚未提問，SP已說出相應(yīng)信息，應(yīng)做到有問會答。體格檢查是SP培訓(xùn)的重點(diǎn)，為了保證檢查順利進(jìn)行下去，我們要求檢查者提前告知SP進(jìn)行的檢查項(xiàng)目(如觸診、叩診、探診、松動(dòng)度、冷熱診等)和檢查的牙位，有些病例甚至需要具體到牙面，如本例中SP的36牙齒為正常牙，并無齲洞，SP可以提前告訴檢查者“大夫，我的下面這顆牙齒上面有個(gè)黑洞，一塞進(jìn)去食物就痛得厲害”并同時(shí)用手指向36牙齒，當(dāng)檢查者檢查到36時(shí)應(yīng)告訴SP“我現(xiàn)在要用探針檢查你左側(cè)下面這個(gè)有黑洞牙齒的咬合面”，這時(shí)SP應(yīng)配合探診做出疼痛表現(xiàn)。體格檢查中，癥狀的表達(dá)有很多技巧，也是SP培訓(xùn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

表1 急性牙髓炎病例腳本(初稿)

此外，選擇臨床真實(shí)病例，讓SP親自與患者交流溝通，實(shí)地觀察患者真實(shí)反應(yīng)，加深SP對疾病發(fā)生后的言語、表情、體位、意識、反應(yīng)等的認(rèn)知，增進(jìn)SP 對疾病的發(fā)生發(fā)展、癥狀表現(xiàn)、體征反應(yīng)及發(fā)病過程的理解。經(jīng)過培訓(xùn)，SP還可根據(jù)自己對所扮演疾病的認(rèn)識，結(jié)合自身特點(diǎn)，進(jìn)一步修訂完善病例腳本，經(jīng)相關(guān)專家審定，最終形成適合個(gè)體、特征明顯的病例腳本。

2.2.2作為評估者的培訓(xùn) SP作為評估者較檢查者具有更高的要求，我們要求SP關(guān)注檢查者在整個(gè)問診和檢查中的表現(xiàn)，做出準(zhǔn)確評估并完成一系列評價(jià)量表[7-8]。培訓(xùn)教師應(yīng)針對評價(jià)量表中的項(xiàng)目，逐一向SP進(jìn)行詳細(xì)講解并演示。

2.2.3作為指導(dǎo)者的培訓(xùn) SP作為指導(dǎo)者，即“教師”的角色是培訓(xùn)的最高層次，由于我們選拔的SP均為口腔專業(yè)學(xué)生，具有口腔醫(yī)學(xué)知識背景，在經(jīng)過基本要求、專業(yè)理論、溝通技巧等方面的培訓(xùn)后，對病例腳本能達(dá)到比較全面的理解和認(rèn)識，在實(shí)際應(yīng)用中對于檢查者問診中信息的遺漏、檢查手法不準(zhǔn)確、不規(guī)范的地方，能夠及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)勢及不足

我校自開設(shè)口腔專項(xiàng)實(shí)踐技能培訓(xùn)課程以來，不斷探索和改革課程內(nèi)容、教學(xué)方法和評價(jià)體系[9]，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，將SP應(yīng)用于該課程的相關(guān)培訓(xùn)項(xiàng)目具有明顯的優(yōu)勢，具體如下：1)引入SP為學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的病史采集和體格檢查訓(xùn)練，較以往說教的培訓(xùn)方式相比，更加直觀、形象、準(zhǔn)確，大大提高了學(xué)生臨床問診和操作能力，尤其對學(xué)生臨床思維、溝通能力和人文素養(yǎng)的提升有很大幫助。2)每個(gè)學(xué)生都將面對同樣的SP和問題，有助于提高培訓(xùn)和評估的準(zhǔn)確性。3)SP的應(yīng)用減少了由于臨床帶教造成的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛，避免了醫(yī)學(xué)教育和評估中涉及的道德倫理問題。4)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)投入較少，培訓(xùn)周期明顯縮短。

應(yīng)用于培訓(xùn)的SP主要為高年級口腔醫(yī)學(xué)本科生，雖然有相關(guān)專業(yè)知識背景，但是在實(shí)際應(yīng)用中仍存在以下困難：1)由于選擇學(xué)生為SP，隨著學(xué)生實(shí)習(xí)、考研、畢業(yè)等，每年均需要新增SP，影響SP隊(duì)伍的穩(wěn)定性，培訓(xùn)工作量也較大。2)由于SP本身并無相關(guān)疾病，對于疾病的體征又缺乏真實(shí)體驗(yàn)，因此在表達(dá)相應(yīng)癥狀時(shí)會出現(xiàn)失真。如進(jìn)行患牙溫度測驗(yàn)時(shí)，SP的“患牙”實(shí)際為正常牙齒，在不知道檢查的具體牙位情況下，SP根本無法做出相應(yīng)反應(yīng)。3)我校選拔的SP 都是由口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生兼職，只能利用課余和假期進(jìn)行培訓(xùn)。

4 標(biāo)準(zhǔn)化病人在口腔醫(yī)學(xué)本科教育中的應(yīng)用前景

目前我國 SP在口腔醫(yī)學(xué)教育和評估中的運(yùn)用還處于探索階段，盡管SP在實(shí)際應(yīng)用中還存在一些問題，但是通過不斷實(shí)踐、深化改革、取長補(bǔ)短，不斷完善SP的選拔和培訓(xùn)，擴(kuò)大SP的教學(xué)和臨床應(yīng)用，將有利于我國口腔醫(yī)學(xué)教育的長遠(yuǎn)發(fā)展，有利于培養(yǎng)臨床技能規(guī)范、人文素養(yǎng)高的口腔卓越醫(yī)師，以滿足我國廣大人民群眾的口腔衛(wèi)生健康需求。

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