口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的分層培養(yǎng)與因材施教

孫靜華，侯本祥

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院，北京 100050)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生完成學(xué)?；A(chǔ)教育后，在經(jīng)過(guò)認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實(shí)踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式。

近年來(lái)，隨著我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的迅速發(fā)展，以北京市為代表的我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療單位接收碩士、博士研究生比例逐漸增加，研究生畢業(yè)住院醫(yī)師成為臨床一線工作中的重要組成部分。由于各醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)機(jī)制不同，每個(gè)研究生的臨床工作背景不同，致使其臨床實(shí)踐能力存在著很大差異。為了使不同臨床經(jīng)歷的碩士/博士畢業(yè)住院醫(yī)師得到適合自身的培訓(xùn)，真正達(dá)到從事某一專業(yè)臨床醫(yī)療工作應(yīng)具備的職業(yè)水準(zhǔn)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在《關(guān)于具有碩士/博士學(xué)位的住院醫(yī)師參加專科醫(yī)師培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定》的指導(dǎo)下，以北京市為代表的一些地區(qū)已經(jīng)調(diào)整了不同層次住院醫(yī)師的培養(yǎng)時(shí)間，但是由于口腔學(xué)科的特殊性，只是從時(shí)間上進(jìn)行調(diào)整可能還不能從根本上達(dá)到培養(yǎng)出合格、優(yōu)秀臨床工作人才，讓參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師都能有所提高的目的，因此我們采取因材施教的方式，對(duì)不同的臨床經(jīng)歷的住院醫(yī)師采取了不同的培養(yǎng)方式。

我國(guó)現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大幅度提高了醫(yī)務(wù)工作者的整體臨床水平，這一點(diǎn)已與國(guó)際逐漸接軌。國(guó)外牙學(xué)院都非常重視臨床能力的培養(yǎng)，美國(guó)牙學(xué)院的特點(diǎn)是，注重文獻(xiàn)閱讀，并保證臨床實(shí)踐的時(shí)間每天在6小時(shí)以上，同時(shí)牙學(xué)院醫(yī)療較之診所收費(fèi)低，臨床患者量可以充分保證研究生的學(xué)習(xí)要求；英國(guó)需要2-3年的臨床學(xué)習(xí)才能獲得專業(yè)碩士學(xué)位，1-7年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)才能申請(qǐng)博士學(xué)位；澳大利亞的牙科學(xué)院通過(guò)嚴(yán)格的臨床訓(xùn)練、病例匯報(bào)及考核制度，保證其未來(lái)從業(yè)人員的培養(yǎng)質(zhì)量[1]。在與國(guó)際接軌的過(guò)程中，我們的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式仍存在一定的可上升空間。

一、住院醫(yī)師具有的不同臨床背景

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度》我國(guó)現(xiàn)階段參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員主要包括本科生、碩士畢業(yè)生和博士畢業(yè)生。這三種生源的住院醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)、科研能力和臨床技能方便都有很大的不同，簡(jiǎn)述如下。

本科畢業(yè)生：目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育過(guò)分強(qiáng)調(diào)高學(xué)歷，從而使大部分應(yīng)屆大學(xué)本科畢業(yè)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中，將大部分甚至全部精力都投入到考研準(zhǔn)備中，而忽略了臨床思維、臨床操作技能及綜合素質(zhì)的訓(xùn)練。然而能考上醫(yī)學(xué)碩士繼續(xù)深造的畢竟只是一部分人，大部分應(yīng)屆畢業(yè)生仍將面臨就業(yè)問(wèn)題，而臨床思維能力差，臨床基本操作技能不扎實(shí)；病歷書(shū)寫不規(guī)范；與患者溝通能力欠缺等問(wèn)題則是他們的普遍存在的問(wèn)題。因此，對(duì)剛參加工作的年輕醫(yī)師來(lái)說(shuō)，進(jìn)行?？漆t(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)提高他們的臨床思維、臨床技能及臨床經(jīng)驗(yàn)等方面具有極其重要的意義，是他們能成為一名真正的口腔內(nèi)科醫(yī)生的必經(jīng)階段。培養(yǎng)應(yīng)用型人才，首先要以能治病為首要培訓(xùn)任務(wù)，即能獨(dú)立進(jìn)行口腔內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病的診斷和治療。

目前，全國(guó)醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生均進(jìn)行了分類，即分為科學(xué)學(xué)位研究生(科研型)和臨床專業(yè)學(xué)位研究生(臨床型)，兩者的培養(yǎng)目標(biāo)有差別。

科學(xué)學(xué)位研究生：臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，主要是面向高等醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)師資和從事基礎(chǔ)或臨床基礎(chǔ)研究的研究人員。要求掌握本學(xué)科堅(jiān)實(shí)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，具有進(jìn)行創(chuàng)造性學(xué)術(shù)活動(dòng)和較高水平的科研工作能力，培養(yǎng)的側(cè)重點(diǎn)在于學(xué)術(shù)理論、實(shí)驗(yàn)研究和科研能力訓(xùn)練，側(cè)重科研能力的培養(yǎng)，通常安排6個(gè)月的時(shí)間在本學(xué)科進(jìn)行臨床實(shí)踐，熟悉了解臨床醫(yī)療工作的一般過(guò)程和基本要求。臨床時(shí)間較少，要求完成的論文質(zhì)量更高，以培養(yǎng)具有較強(qiáng)科研能力的臨床醫(yī)務(wù)人員為目標(biāo)。所以，一般認(rèn)為科研型研究生的臨床工作能力沒(méi)有臨床型研究生強(qiáng)[2]。

專業(yè)學(xué)位研究生：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)，主要是面向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)高層次的臨床醫(yī)師，要求具有堅(jiān)實(shí)系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，較強(qiáng)的臨床工作能力，熟悉臨床科學(xué)研究過(guò)程，培養(yǎng)的側(cè)重點(diǎn)在于臨床能力的訓(xùn)練和提高[3]。專業(yè)學(xué)位研究生側(cè)重臨床思維能力和分析能力的培養(yǎng)，一般安排6個(gè)月的時(shí)間跟隨導(dǎo)師或指導(dǎo)教師在本學(xué)科專業(yè)臨床工作實(shí)踐，安排18個(gè)月時(shí)間到與本專業(yè)相關(guān)的臨床科室、輔助科室輪轉(zhuǎn)[4]。因此，與本科生和科學(xué)學(xué)位研究生相比，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床實(shí)踐時(shí)間較長(zhǎng)，輪轉(zhuǎn)科室較多，他們臨床能力的訓(xùn)練和提高得到有力的保障。

二、分層培養(yǎng)、因材施教的培養(yǎng)模式

住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)大學(xué)或研究生教育，有一定口腔臨床和理論基礎(chǔ)，我們的任務(wù)是將他們所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)際結(jié)合起來(lái)，對(duì)于參加輪轉(zhuǎn)的不同臨床基礎(chǔ)的住院醫(yī)師，我們沒(méi)有采取“一刀切”全部按照零起點(diǎn)培養(yǎng)的方式，而是及時(shí)發(fā)現(xiàn)他們的欠缺部分，側(cè)重培養(yǎng)，分層次培養(yǎng)，同時(shí)讓其發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，用擅長(zhǎng)的一面帶動(dòng)輪轉(zhuǎn)小組內(nèi)其他住院醫(yī)師共同進(jìn)步。

1.醫(yī)患交流能力的培養(yǎng)。醫(yī)患之間的矛盾很大比率是由于溝通欠缺造成的，對(duì)于剛走出大學(xué)校門的本科畢業(yè)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹病情時(shí)由于緊張而表達(dá)不清，這在術(shù)前談話時(shí)面對(duì)患者及多名患者親屬的問(wèn)詢時(shí)尤為明顯。與患者及家屬談話是有很強(qiáng)技巧性的，如交代病情或手術(shù)效果時(shí)如把病情說(shuō)得過(guò)輕及把手術(shù)效果及預(yù)后說(shuō)得過(guò)于理想，會(huì)造成患者及家屬期望值過(guò)高，如術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或預(yù)后不佳極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。病情和手術(shù)并發(fā)癥交代過(guò)重可能造成患者及家屬恐慌和放棄治療。故病情交代要恰如其分。因此，對(duì)于本科畢業(yè)的住院醫(yī)師，應(yīng)首先重點(diǎn)培養(yǎng)其與患者交流溝通的能力，有利于奠定他們對(duì)于治療的信心，不會(huì)剛接觸臨床就因?yàn)獒t(yī)患糾紛而對(duì)臨床失去了興趣和信心。而對(duì)于已經(jīng)有一定接診溝通經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師，我們則培養(yǎng)他們處理復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系的能力，例如，接診疾病遷延不愈的有情緒的病人或者醫(yī)療糾紛病人等。

2.臨床基本技能的培養(yǎng)。在輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床基本技能的培訓(xùn)方面，我們定期對(duì)本科室受培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行集中授課，針對(duì)典型病例和基本操作進(jìn)行詳細(xì)講解，每月組織一次專題疑難病例討論會(huì)，鼓勵(lì)住院醫(yī)師提出自己的見(jiàn)解，對(duì)患者的病情進(jìn)行分析、診斷、鑒別診斷及提出治療方案。由于臨床工作中患者的隨機(jī)性，不可能保證每一位醫(yī)師所接診的病種都是均衡的，于是我們及時(shí)總結(jié)每一位住院醫(yī)師已經(jīng)接診和熟悉的病例類型、沒(méi)有接診并急需接觸和學(xué)習(xí)的病例類型都有哪些，在接下來(lái)的學(xué)習(xí)階段就著重給這些醫(yī)師分診這些病例，以期在為期不長(zhǎng)的輪轉(zhuǎn)期間，讓每一位住院醫(yī)師都能盡可能多地了解和熟悉各種常見(jiàn)病的治療方案。

3.科研能力的培養(yǎng)。專業(yè)學(xué)位的畢業(yè)生由于在讀期間培養(yǎng)的側(cè)重點(diǎn)在于臨床能力的訓(xùn)練和提高，科研能力沒(méi)有科學(xué)學(xué)位的畢業(yè)生強(qiáng)。但是，科研習(xí)慣和能力的培養(yǎng)又有著十分重要的意義，它直接關(guān)系到醫(yī)生本人未來(lái)的發(fā)展。醫(yī)生只有具備了基本的科研能力，在今后的臨床工作中才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并用科學(xué)的方法解決問(wèn)題，而不是只停留在一個(gè)“匠人”“熟練工”的水平。因此我們也將提高本科學(xué)歷和專業(yè)學(xué)位碩士住院醫(yī)師的科研能力納入科室整體培養(yǎng)計(jì)劃中[5]。遇到疑難病例，我們鼓勵(lì)住院醫(yī)師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)疾病的診治做出回顧性總結(jié)，撰寫綜述和病例報(bào)道并在專業(yè)期刊發(fā)表，并對(duì)診治方案提出自己的見(jiàn)解。由于科學(xué)學(xué)位博士和碩士畢業(yè)的住院醫(yī)師，由于在碩博期間受到過(guò)專業(yè)的科研培養(yǎng)，擅于閱讀文獻(xiàn)和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，具有較強(qiáng)的創(chuàng)新思維和自主科研能力[6]，可以讓其根據(jù)小組內(nèi)輪轉(zhuǎn)期間在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并制作成PPT課件，在組會(huì)的時(shí)候和大家一起交流。

4.綜合能力的培養(yǎng)。由于住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)不只在本專業(yè)內(nèi)輪轉(zhuǎn)，而是在相關(guān)專業(yè)內(nèi)輪轉(zhuǎn)，以口腔科為例，在牙體牙髓科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師有的是本科畢業(yè)生，有的是牙體牙髓本專業(yè)的碩士和博士畢業(yè)生，也有的是正畸、修復(fù)或口腔外科等其他專業(yè)的碩士和博士畢業(yè)生，他們對(duì)于牙體牙髓科的專業(yè)知識(shí)和臨床操作有著不同程度的了解。我們?cè)谂R床實(shí)踐的過(guò)程中，也采取了互利互助的方式，讓一些有牙體牙髓專業(yè)基礎(chǔ)的住院醫(yī)師在能力范圍內(nèi)幫助和指導(dǎo)組內(nèi)其他醫(yī)師解決一些比較簡(jiǎn)單的問(wèn)題，這樣既能增強(qiáng)他們的積極性，也能營(yíng)造“比學(xué)趕幫超”的氛圍，促進(jìn)大家共同進(jìn)步。這種因材施教、互利互助的培養(yǎng)方式，在我們實(shí)施的過(guò)程中已經(jīng)取得了明顯的效果，得到了大家的一致認(rèn)可。達(dá)到了使不同臨床背景的住院醫(yī)師都能在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段有所進(jìn)步，綜合能力有所提高的目的。

通過(guò)分層培養(yǎng)與因材施教的培養(yǎng)方式，能夠使獲得臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位的住院醫(yī)師在具有良好科研素質(zhì)的同時(shí)也具有較強(qiáng)的臨床操作技能和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力；使獲得專業(yè)學(xué)位的住院醫(yī)師不僅臨床操作技能在原有的基礎(chǔ)上更上一個(gè)臺(tái)階，并且鍛煉了科研思維能力，最終達(dá)到全面發(fā)展，適應(yīng)未來(lái)社會(huì)對(duì)他們的要求，為國(guó)家培養(yǎng)具有良好科研素質(zhì)、較強(qiáng)的臨床操作能力和正確臨床思維的合格高等醫(yī)學(xué)人才。

[1]馬艷艷，李翠英，白玉興，等.口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生在臨床訓(xùn)練中的問(wèn)題與探討[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2010，18(1)：50-51.

[2]巫相宏.臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位研究生臨床能力的培養(yǎng)探討[J].內(nèi)科，2011,6(4)：371-373.

[3]徐愛(ài)鳳，侯本祥.關(guān)于口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)的思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008,16(2)：259-260.

[4]連鑄淡，陳新超，徐永剛.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位與科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式比較分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，3:65-66.

[5]孫曉強(qiáng)，侯本祥，衛(wèi)書(shū)盛.淺談口腔內(nèi)科住院醫(yī)師科研能力的初步培養(yǎng)[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2006,26(6):45-46.

[6]許 迅.醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位博士研究生自主創(chuàng)新能力培養(yǎng)的探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29(5)：134-135.