以LBL聯(lián)合CBL為基礎(chǔ)的八年制內(nèi)科學(xué)教學(xué)實(shí)踐

李 蕾，李 劍，莊靜麗，白皓鳴，王吉耀

(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

2006年第三屆中國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)上專(zhuān)家指出，八年制培養(yǎng)的學(xué)生應(yīng)具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐技能和初步的科學(xué)研究能力，最終成為創(chuàng)新能力和國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才[1]。因此建立與之相適應(yīng)的教學(xué)模式刻不容緩。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系率先在八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)中減少理論課課時(shí)數(shù)，取消臨床見(jiàn)習(xí)，改為床旁教學(xué)，在床旁教學(xué)中實(shí)施案例教學(xué)法(Case-Based Learning，CBL)，臨床實(shí)習(xí)階段教學(xué)方式不變，建立了理論授課(Lecture-Based Learning，LBL)聯(lián)合床旁教學(xué)(CBL)的教學(xué)實(shí)踐模式。通過(guò)近五年的學(xué)習(xí)完善和總結(jié)改進(jìn)，此教學(xué)模式已取得良好效果?，F(xiàn)將其總結(jié)如下。

一、研究對(duì)象、教學(xué)模式

(一)研究對(duì)象。

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系2004-2009級(jí)八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)688名學(xué)生，分五年五批實(shí)施LBL聯(lián)合以CBL為基礎(chǔ)的床旁教學(xué)，每批約120名學(xué)生，分別進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院和華山醫(yī)院(近三年增加華東醫(yī)院)的內(nèi)科病房進(jìn)行床旁教學(xué)。

(二)教學(xué)模式。

1．方法。采用理論授課和床旁教學(xué)同時(shí)進(jìn)行的方式，將內(nèi)科學(xué)兩學(xué)期理論授課加示教改為半天床旁、半天上課的形式，共約九周時(shí)間。理論課開(kāi)始先簡(jiǎn)介各科情況及需要掌握的病例。隨后的教學(xué)基本上為上午進(jìn)各科病房進(jìn)行床旁教學(xué)，下午理論授課。床旁教學(xué)安排專(zhuān)人脫產(chǎn)帶教。每批學(xué)生分成12組，每組約10名，分別進(jìn)入各醫(yī)院各科學(xué)習(xí)。

床旁教學(xué)主要內(nèi)容包括病史采集、書(shū)寫(xiě)及體檢的鍛煉、病史分析及討論、檢查及操作的示教等等，主要使學(xué)生對(duì)內(nèi)科學(xué)的知識(shí)有一個(gè)更感性的認(rèn)識(shí)。根據(jù)內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱，確定各專(zhuān)科常見(jiàn)和重點(diǎn)示教病例。針對(duì)每個(gè)病例，教師可挑選1-2位典型病人，以CBL方式學(xué)習(xí)討論：學(xué)生對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)診、查體、歸納病史特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷并提出治療措施。教師根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)，結(jié)合理論課講授內(nèi)容，聯(lián)系基礎(chǔ)知識(shí)及其他學(xué)科，給予引導(dǎo)、分析、歸納，使學(xué)生掌握該病的臨床特點(diǎn)和診療原則。教學(xué)氛圍開(kāi)放自由，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)病案要求和問(wèn)題，利用期刊、互聯(lián)網(wǎng)等媒體查閱資料，分析病案，解析問(wèn)題，提出新的問(wèn)題，可備好幻燈片發(fā)表自己的觀點(diǎn)。每科結(jié)束前，每位學(xué)生書(shū)寫(xiě)病史二份(中文大病史、英文入院錄)各一份交給帶教老師。

2．考核。多途徑，不同角度地評(píng)估學(xué)生，采用理論考核及實(shí)踐考核結(jié)合的方式。理論考試安排在大課結(jié)束時(shí)進(jìn)行，占40%權(quán)重。實(shí)踐考核包括床旁教學(xué)的平時(shí)成績(jī)及臨床思維能力的培養(yǎng)評(píng)估：平時(shí)成績(jī)是指床旁教學(xué)時(shí)的表現(xiàn)，包括紀(jì)律、問(wèn)病史、體檢、討論時(shí)回答問(wèn)題等，占30%權(quán)重。每位學(xué)生建立檔案袋，由帶教老師在每組教學(xué)結(jié)束時(shí)及時(shí)評(píng)分，以確保臨床技能學(xué)習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化；臨床思維能力考核主要考核基礎(chǔ)知識(shí)的掌握能力。

3．教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控和管理。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中內(nèi)科學(xué)系始終加強(qiáng)管理監(jiān)控，包括：(1)在床旁教學(xué)實(shí)施前對(duì)學(xué)生及帶教老師做廣泛的動(dòng)員，爭(zhēng)取教學(xué)醫(yī)院和各專(zhuān)科的支持；(2)在每學(xué)期開(kāi)始前對(duì)參與床旁教學(xué)的新教師進(jìn)行培訓(xùn)，使其明白教學(xué)目的和要求、內(nèi)容、時(shí)間安排、注意事項(xiàng)、考評(píng)等；(3)加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)院和附屬醫(yī)院教育處的聯(lián)系，保證師資和教學(xué)場(chǎng)所；(4)在教學(xué)過(guò)程中每周召開(kāi)教學(xué)小組會(huì)議，隨時(shí)了解教學(xué)情況、學(xué)生情況，解決教學(xué)中遇到的問(wèn)題；與學(xué)生進(jìn)行座談，了解學(xué)生動(dòng)態(tài)，保證教學(xué)的順利進(jìn)行；(5)為每一位教師錄制教學(xué)錄像，用于保存教學(xué)資料和進(jìn)行評(píng)估；組織教師編寫(xiě)床旁教學(xué)教案并匯編成冊(cè)，以備培訓(xùn)和教學(xué)參考；(6)以問(wèn)卷形式對(duì)學(xué)生及帶教老師進(jìn)行客觀評(píng)估；每學(xué)期結(jié)束前召開(kāi)內(nèi)科學(xué)系會(huì)議，加強(qiáng)溝通，進(jìn)行總結(jié)。(7)安排有豐富經(jīng)驗(yàn)的督導(dǎo)組教授旁聽(tīng)床旁教學(xué)，對(duì)床旁教學(xué)提出指導(dǎo)意見(jiàn)，進(jìn)行改進(jìn)。

(三)評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)處理方法。

每學(xué)年課程結(jié)束后，由教研室設(shè)計(jì)針對(duì)學(xué)生的調(diào)查問(wèn)卷，均為選擇題，可多選，學(xué)生不記名回答，問(wèn)卷回收率95%。分析并統(tǒng)計(jì)五年的問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果，按每項(xiàng)選項(xiàng)的百分比來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述。

二、結(jié) 果

(一)教學(xué)模式改革的總體滿(mǎn)意度。

12.4%(81/653)的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)改革非常滿(mǎn)意，43.6%(285/653)的學(xué)生認(rèn)為滿(mǎn)意，43.9%(287/653)認(rèn)為比較滿(mǎn)意，沒(méi)有不滿(mǎn)意的學(xué)生。

(二)教學(xué)模式改革的益處。

相比于既往單純理論教學(xué)，100%(653/653)的學(xué)生認(rèn)為經(jīng)過(guò)床旁CBL教學(xué)，可以提高綜合能力及學(xué)習(xí)能力；93.7%(612/653)的學(xué)生認(rèn)為利于提高學(xué)習(xí)興趣；93.4%(610/653)的學(xué)生認(rèn)為利于提高對(duì)疾病的理解；97%(633/653)的學(xué)生認(rèn)為對(duì)提高診斷和鑒別診斷能力有幫助；100%(653/653)的學(xué)生認(rèn)為對(duì)于提高對(duì)疾病治療的理解、提高病史書(shū)寫(xiě)水及與病人交往的信心的加強(qiáng)有幫助；90%(588/653)的學(xué)生認(rèn)為，經(jīng)過(guò)此次內(nèi)科學(xué)改革，增強(qiáng)了醫(yī)生的角色意識(shí)，增加了對(duì)職業(yè)的熱愛(ài)。在學(xué)習(xí)方式方面，81.2%(530/653)的學(xué)生認(rèn)為在CBL教學(xué)中，親自問(wèn)病史并體檢收獲最大，50%(326/653)的學(xué)生認(rèn)為積極參與討論收獲最大，18.7%(122/653)的學(xué)生認(rèn)為自學(xué)教材或課外書(shū)籍對(duì)學(xué)習(xí)收獲最大。在學(xué)習(xí)效果方面，學(xué)生考試平均成績(jī)由既往的71.4分上升為77.8分；后續(xù)的臨床實(shí)習(xí)階段的持續(xù)學(xué)習(xí)能力也有很大提高。

(三)教學(xué)模式改革的缺陷。

由于理論授課較以往縮減20課時(shí)，部分學(xué)生認(rèn)為時(shí)間比較緊迫。8%(52/653)的學(xué)生建議在保持床旁課程的同時(shí)適當(dāng)增加理論課的時(shí)間；10%(65/653)的學(xué)生要求多些床旁教學(xué)，排課再緊湊一點(diǎn)；62%(405/653)的學(xué)生認(rèn)為上課順序不協(xié)調(diào)，理論授課與床旁教學(xué)不能同步。

三、討 論

內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)要求以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論為根據(jù)，通過(guò)實(shí)踐獲得治療技術(shù)和方法；教學(xué)目的是指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在已掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床前期學(xué)科知識(shí)的基礎(chǔ)上，從理論走向?qū)嵺`、從書(shū)本走向臨床，掌握為患者診治疾病的實(shí)際本領(lǐng)。

傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法是以課堂授課為主的教學(xué)(LBL)，教師是教學(xué)的主體，主導(dǎo)教學(xué)的整個(gè)過(guò)程，而學(xué)生只能被動(dòng)地接受知識(shí),沒(méi)有主動(dòng)思考的積極性[2]。學(xué)生靠“死記硬背”通過(guò)考試，在整個(gè)教學(xué)中基本沒(méi)有分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，臨床思維能力的培養(yǎng)更是無(wú)從談起[3]。“以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(CBL)可以充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力和對(duì)知識(shí)運(yùn)用的能力，已在歐美國(guó)家許多醫(yī)學(xué)院校相繼使用并顯示出良好的效果[4]。但單純地應(yīng)用CBL的教學(xué)效果也不盡如人意，這是由于學(xué)生沒(méi)有掌握一定的入門(mén)基礎(chǔ)理論知識(shí)，很難跟上后續(xù)的學(xué)習(xí)節(jié)奏，最終失去了學(xué)習(xí)興趣。理論授課與床旁教學(xué)的結(jié)合可以兼顧到這些不足并加以改進(jìn)。通過(guò)LBL與CBL教學(xué)模式的實(shí)施，可以讓學(xué)生在獲得理論知識(shí)的同時(shí)，再接觸鮮活的病例，學(xué)生可以親自參與到病例分析、討論和提出診療方案的過(guò)程，以臨床的思維模式考慮疾病的診斷和治療，將書(shū)本中的前后章節(jié)內(nèi)容融會(huì)貫通，一方面加深了記憶，一方面也充分調(diào)動(dòng)了主觀能動(dòng)性，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行全面思考，培養(yǎng)了臨床思維能力。

床旁教學(xué)的實(shí)施也給帶教老師提供了很好的學(xué)習(xí)提高機(jī)會(huì)，本系五年時(shí)間內(nèi)共培訓(xùn)了近80名熟悉床旁教學(xué)和CBL的青年教師，為更好的開(kāi)展教學(xué)改革打下了基礎(chǔ)。

然而，LBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式也給學(xué)生和教師雙方帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。由于理論課與床旁教學(xué)不可能完全同步，勢(shì)必要求學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)；學(xué)生也需要進(jìn)行查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、設(shè)計(jì)制作幻燈等大量工作，需要付出大量的時(shí)間和精力；而且盡管CBL最大的優(yōu)勢(shì)在于其能夠有效的利用時(shí)間，使得課堂時(shí)間更有效率[5]，但是將原本兩學(xué)期的課時(shí)壓縮至9周完成，學(xué)生需要短時(shí)間內(nèi)掌握大量?jī)?nèi)容，亦是巨大負(fù)擔(dān)。對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，由于其本身學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，目前該問(wèn)題尚不突出，但是針對(duì)其他專(zhuān)業(yè)學(xué)生時(shí)應(yīng)考慮學(xué)生負(fù)擔(dān)加重的問(wèn)題。對(duì)于教師而言，帶教期間除了要有高度責(zé)任感去認(rèn)真?zhèn)湔n、編寫(xiě)病案和設(shè)計(jì)病例及問(wèn)題，還要花費(fèi)大量課外時(shí)間修改學(xué)生病史、回復(fù)學(xué)生的咨詢(xún)電話(huà)、短信、電子郵件等，并隨時(shí)注意學(xué)生的思想情緒變化，全面呵護(hù)學(xué)生；教學(xué)相長(zhǎng)，教師也要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身水平[6]，才能夠很好地完成CBL教學(xué)。

總之，CBL教學(xué)過(guò)程中近似模擬了臨床工作程序，有利于學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)從疾病到癥狀的教科書(shū)思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提高解決臨床問(wèn)題的能力。LBL聯(lián)合CBL這一教學(xué)模式值得進(jìn)一步推廣。

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