老年骨折患者圍術期并發(fā)癥及手術護理干預

周慶華 邵小蘭 何成 李園園 崔秀宏 馮小梅

東臺市人民醫(yī)院手術室，江蘇 東臺 224200

老年骨折患者圍術期并發(fā)癥及手術護理干預

周慶華▲邵小蘭 何成 李園園 崔秀宏 馮小梅

東臺市人民醫(yī)院手術室，江蘇 東臺 224200

老年骨質疏松性骨折患者越來越多，此類患者術后并發(fā)癥多，死亡率高。通過對患者心血管系統(tǒng)、肺部、下肢靜脈血栓、骨水泥綜合征、麻醉及老年患者術后認知功能障礙等并發(fā)癥進行有針對性的預防護理，可以有效預防老年患者術中術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低老年患者術后的死亡率，提高手術成功率，獲得最大程度的康復。

老年骨折；并發(fā)癥；手術護理；干預

隨著老年化社會的到來，老年骨質疏松性骨折患者越來越多。由于此類疾病有多發(fā)于老年、死亡率高、不愈合率高、費用高等特點[1]，世界各國對此類疾病的研究越來越多，老年患者圍術期問題也成為我國臨床研究的重點。有學者的研究表明：老年患者的心、肺、腦等重要臟器的儲備能力降低，耐受并發(fā)癥的能力也明顯降低，在承受手術打擊后，一旦出現并發(fā)癥，死亡的風險將大大增加，死亡率可達到有并發(fā)癥患者的50%，因此預防這一系列的并發(fā)癥就是提高老年患者術后生存率的關鍵[2]。對于手術室來說，如何對此類患者進行高質量的有針對性的護理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生？對此我們進行了一系列的探討，現在我們對2013年1月～2013年12月手術的老年骨折患者（取內固定術除外）進行的手術護理總結如下：

1 臨床資料

2013年1月～2013年12月在我院手術的老年骨折患者67例，男性44例，女性 23例，年齡60～95歲，平均71歲，其中行全髖關節(jié)置換術19例，人工股骨頭置換術10例，股骨頸空心釘內固定16例，粗隆間骨折加壓釘內固定15例，脊柱內固定7例，麻醉選擇：氣管插管全身麻醉31例，硬膜外麻醉36例。

2 手術室針對性護理

2.1 針對心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的預防

術前手術室護士通過查看病歷，與管床醫(yī)生、責任護士交流，了解患者所患慢性疾病進行患者心臟風險評估，在訪視的過程中進一步指導患者遵醫(yī)囑堅持服用降壓藥、心血管藥物，手術日晨服藥用小口水送服，防止術中嘔吐，阿司匹林、甾體抗炎藥、激素類藥物遵醫(yī)囑停藥，使患者和家屬從思想上充分認識到預防心血管并發(fā)癥的重要性，并積極配合，術前、術中、術后做好患者心理護理，穩(wěn)定患者情緒，Goldman等認為：不同手術部位和手術類型對圍術期心血管并發(fā)癥的影響主要是由于手術時間、失血量、體液重新分配及手術操作等因素的作用[3]。因此，術中手術室護士應嫻熟配合，避免不必要的耽擱，盡量縮短手術時間，密切觀察失血量，及時調整補液速度，及時輸血，避免有效循環(huán)血量受到影響，調節(jié)好室溫，做好患者局部的保暖工作，避免冷刺激對心血管系統(tǒng)的影響。

2.2 針對肺部并發(fā)癥的預防

告知術后肺部并發(fā)癥的嚴重性，囑行清潔衛(wèi)生更換衣物及皮膚準備時避免著涼；對于吸煙的患者告知吸煙的危害，勸其禁煙；慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者指導練習深呼吸和有效咳嗽排痰；對于有急性呼吸道感染者協(xié)助醫(yī)生勸其推遲手術，待感染控制后再行手術；術中注意保暖，維持手術間溫度在24℃～25℃，避免不必要的暴露患者，嚴格執(zhí)行術前術中抗生素醫(yī)囑；術后指導患者早期活動，指導家屬協(xié)助患者有效咳嗽排痰。

2.3 針對下肢深靜脈血栓（DVT）的預防

靜脈損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素[4]，骨科大手術可造成這三大因素的同時存在，如不采取預防措施，術后患者容易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，其高發(fā)期是術后12～24小時，藥物預防時間窗不好掌握，出血的風險和獲益難以權衡，術前術中術后的物理預防就成了比較好的選擇[5]。術前勸導患者及家屬戒煙；盡量避免下肢靜脈穿刺，避免反復穿刺；術中每小時將患者足踝行屈伸和環(huán)轉運動一次，每兩小時按摩下肢比目魚肌和腓腸肌一次，以促進下肢血液循環(huán)；督促患者行深呼吸，增加膈肌運動，促進血液回流；熟練配合，盡量縮短手術時間；維持有效循環(huán)血量，避免脫水，必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物；術后指導早期床上主動或被動運動，避免血流緩慢，指導低脂高纖維素易消化飲食，避免血液粘稠度增加，保持大便通暢避免因腹壓升高影響下肢靜脈回流。

2.4 骨水泥反應綜合征的預防

高齡或嚴重骨質疏松患者行人工髖關節(jié)置換時常需使用骨水泥固定假體，相關研究表明嚴重骨水泥反應的發(fā)生率及死亡率極高[6]。術中洗手護士每次更換、傳遞髓腔鉸刀和髓腔銼時要提醒醫(yī)生型號尺寸，避免髓腔壓力過高，同時防止過度擴髓，降低骨水泥使用的概率；洗手護士協(xié)助調制骨水泥，配合醫(yī)生在水泥面團期使用，減少骨水泥吸收產生的細胞毒性作用；巡回護士在使用骨水泥前補足血容量，使用骨水泥時密切觀察患者生命體征，協(xié)助麻醉師維持患者呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。

2.5 麻醉相關并發(fā)癥的預防

椎管內阻滯麻醉常見并發(fā)癥有呼吸抑制和低血壓，要注意觀察氧飽和度，肢端皮膚色澤；老年患者全麻誘導期循環(huán)系統(tǒng)反應比較明顯，注意觀察有無缺氧、嗆咳、屏氣等癥狀；吸入麻醉蘇醒期易發(fā)生躁動，要注意安全。

2.6 老年患者術后認知功能障礙（POCD）的預防

ISPOCD調查表明，老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生與糖尿病、高血壓、手術和麻醉、圍術期生理變化，包括術中低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血、過度通氣、術后感染等因素有關，手術室護士在術前術中術后要做好充分的心理護理，給予安慰支持和照顧，密切配合手術的進行，協(xié)助麻醉，盡量縮短手術時間，減少麻醉用藥，維持循環(huán)穩(wěn)定，使用木糖醇，避免輸入葡萄糖，必要時監(jiān)測血糖。

3 結果

本組經過手術室護士實施針對性的全面護理，全部安然度過了手術期，術后未發(fā)生一例嚴重心血管并發(fā)癥，肺部感染2例，無下肢靜脈血栓和骨水泥綜合征的發(fā)生，1例患者術后有抑郁傾向。

4 小結

手術室有針對性的全面護理可以有效預防老年患者術中術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低老年患者術后的死亡率，提高手術成功率，獲得最大程度的康復。

[1]程繼武，肖德明. 髖部骨質疏松性骨折的危險性預測[J].中國骨腫瘤骨病，2004，3（1）：13-17.

[2]曹光磊，沈惠良. 老年骨科患者術前并存病與圍手術期內術后嚴重結局相關性分析（附201例報告）[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21（3）：188-190.

[3]周玉坤. 老年患者人工髖關節(jié)置換手術風險因素分析[J].貴州醫(yī)藥，2010，34（8）：732-734.

[4]吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008: 617.

[5]中華醫(yī)學會骨科分會. 預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南（草案）[J].中華矯形外科雜志，2009，17（2）：118-119.

[6]劉尚禮，陳燕濤. 人工關節(jié)置換術中不可忽視的問題——人工髖關節(jié)置換術中嚴重骨水泥反應綜合征[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（7）：1-3.

R473.6

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1674-9308（2014）05-0065-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.05.040

▲通訊作者：周慶華，E-mail：yca5232811@163.com