宮頸癌保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)

高雅莉

吉林市第二人民醫(yī)院，吉林 吉林 132002

·綜述 Review·

宮頸癌保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)

高雅莉

吉林市第二人民醫(yī)院，吉林 吉林 132002

早期宮頸癌治療主要選擇廣泛的子宮切除術(shù)，這種術(shù)式首先是在100多年前由Wertheim提出的，1950年Meigs對其進(jìn)行改良，一直沿用至今。然而術(shù)后患者出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，特別是膀胱功能障礙等發(fā)生率可高達(dá)70%～85%，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。盆腔神經(jīng)損傷是導(dǎo)致盆腔臟器功能出現(xiàn)障礙的主要因素。1921年Okabayashi最先提出了保留盆腔神經(jīng)的術(shù)式。之后這種技術(shù)擴(kuò)展到用于前列腺癌、直腸癌的根治術(shù)，同時(shí)大量的臨床研究表明這項(xiàng)技術(shù)能夠?qū)⒒颊叩男怨δ芤约鞍螂坠δ鼙Ａ粝聛?，而且治療效果如前。最?0年，婦產(chǎn)科的學(xué)者逐漸將這種技術(shù)用于宮頸癌的治療。

宮頸癌；保留盆腔神經(jīng)；廣泛子宮切除

宮頸癌在婦科中是最常見的一種惡性腫瘤，最近幾年發(fā)病患者數(shù)量逐年的增高，而且具有年齡化的趨勢，對女性的身體健康以及心理情況造成嚴(yán)重的影響。當(dāng)對患者進(jìn)行廣泛的子宮切除術(shù)后，引起盆腔臟器出現(xiàn)損傷主要見于盆腔神經(jīng)嚴(yán)重受損。近幾年，臨床醫(yī)生越來越重視保留盆腔神經(jīng)的手術(shù)操作。

1 盆腔神經(jīng)生理及解剖

在進(jìn)行研究過程中主要采取的方法為對尸體進(jìn)行解剖以及臨床實(shí)例研究，迄今為止，大多數(shù)學(xué)者對盆腔自主神經(jīng)以及生理解剖已經(jīng)基本具有同樣的看法。通過尸體解剖和臨床研究，現(xiàn)今對盆腔自主神經(jīng)解剖及生理已經(jīng)基本達(dá)到一致的結(jié)論。

1.1 盆腔自主神經(jīng)解剖

（1）盆腔神經(jīng)走形盆腔神經(jīng)主要在上腹下叢骶前神經(jīng)叢開始，主要組成的脊神經(jīng)為T11-L2，在骶骨前方走形，其上方主要位于腹主動(dòng)脈的分叉部位，形態(tài)類似于三角形的扁片網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。通過這個(gè)神經(jīng)叢兩個(gè)下角均出現(xiàn)呈現(xiàn)束狀的腹下神經(jīng)，在走形上主要位于輸尿管下方，緊貼直腸系膜，呈骶前走形，內(nèi)部具有大量的交感神經(jīng)纖維。腹下神經(jīng)逐漸的向下走形達(dá)到盆腔子宮動(dòng)脈同一水平上，同時(shí)融合由S2-S4骶孔發(fā)出的盆內(nèi)神經(jīng)，形成約1 cm的下腹下叢，最終達(dá)到膀胱底部。

（2）子宮周圍組織中與保留神經(jīng)操作關(guān)系密切的解剖結(jié)構(gòu)子宮骶韌帶（USL）、主韌帶（CL）及直腸周圍間隙。因而在實(shí)施手術(shù)是需要對解剖直腸周圍間隙進(jìn)行鑒別，同時(shí)對CL和USL的神經(jīng)進(jìn)行仔細(xì)分離。

子宮深靜脈、直腸中動(dòng)脈：兩者在對盆腔自主神經(jīng)分離過程中作為標(biāo)界存在。在子宮深靜脈下方為腹下神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)交匯處，由此可見，下腹下叢的起始部位開始尋找的標(biāo)志物主要是子宮深靜脈。Possover等[1]學(xué)者指出神經(jīng)支與主韌帶血管分離的界標(biāo)為直腸中動(dòng)脈。

輸尿管、子宮膀胱韌帶（VUL）：通過直腸周圍間隙對兩側(cè)的腹下神經(jīng)進(jìn)行辨別有一定的困難，主要是由于厚度存在較大的差異，同時(shí)可完全包埋在脂肪組織內(nèi)，一些情況下可見多個(gè)較細(xì)的神經(jīng)纖維，但是大多數(shù)情況下位于輸尿管下方約5～20 mm處，當(dāng)對子宮實(shí)施廣泛切除時(shí)同時(shí)對這一韌帶進(jìn)行處理易對神經(jīng)造成損傷。將輸尿管隧道打通后，VUL存在輸尿管的前內(nèi)側(cè)，其后鞘兩側(cè)可見有神經(jīng)，中間則為血管。

1.2 盆腔自主神經(jīng)生理

盆腔自主神經(jīng)具體包括兩個(gè)方面的內(nèi)容，主要是指交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)。將膀胱逼尿肌松弛，使內(nèi)括約肌一直呈現(xiàn)收縮狀態(tài)，抑制排尿感覺，是交感神經(jīng)的主要作用；將逼尿肌收縮，促進(jìn)尿液向體外排出，是副交感神經(jīng)主要作用是。副交感神經(jīng)可以對膀胱收縮功能障礙產(chǎn)生中斷的效果，導(dǎo)致膀胱出現(xiàn)充盈障礙。

2 神經(jīng)保留手術(shù)關(guān)鍵步驟

宮頸癌保留盆腔神經(jīng)的手術(shù)方法臨床上很多種。最主要的操作是[2]（1）在主動(dòng)脈的分叉部位下方找到腹上叢、兩側(cè)直腸旁間隙、以及平行于直腸走形的腹下神經(jīng)。（2）將直腸側(cè)窩以及膀胱側(cè)窩宮旁的結(jié)締組織分離，并且將子宮動(dòng)脈切斷;（3）分離骶韌帶或者鈍性切斷，保留外側(cè)神經(jīng)部分。同樣的方法切斷主韌帶，保留背內(nèi)側(cè)部分神經(jīng)[3]；（4）打通輸尿管隧道，并打開子宮膀胱反折處的腹膜，向下推宮頸膀胱間隙，同時(shí)切斷子宮膀胱韌帶前葉。認(rèn)真分離子宮膀胱韌帶后葉，并進(jìn)行結(jié)扎、鉗夾，將膀胱中靜脈以及下靜脈切斷。保留膀胱下靜脈下方走形的下腹下叢膀胱支；（5）游離陰道穹窿側(cè)壁走形的下腹下叢分支，使其陰道切除的水平范圍延伸。

3 神經(jīng)分離的方法

3.1 在進(jìn)行前列腺癌以及以及直腸癌廣泛切除術(shù)后，IES是一種操作簡便的將盆腔自主神經(jīng)保留的方法。Katahira 等[4]學(xué)者在切除子宮前后時(shí)需要應(yīng)用雙極電極電刺激盆腔內(nèi)臟神經(jīng)根部，對膀胱子宮韌帶后鞘以及背部進(jìn)行有效刺激，并將100 ml生理鹽水注入到膀胱內(nèi)，檢測尿動(dòng)力學(xué)，假如膀胱內(nèi)的壓力低于15 cm H2O，則說明膀胱功能具有障礙。這種方法不僅能夠有效的辨別盆腔神經(jīng)，同時(shí)還能夠?qū)πg(shù)后膀胱功能進(jìn)行有效的預(yù)測，但是手術(shù)比較復(fù)雜，不利于操作，因而臨床應(yīng)用范圍有限。

3.2 腹腔鏡技術(shù)對盆腔神經(jīng)實(shí)施分離操作，是一項(xiàng)精細(xì)的操作過程。Fujii等[5]學(xué)者在運(yùn)用腹式廣泛子宮切除術(shù)時(shí)對盆腔血管及神經(jīng)進(jìn)行分離時(shí)可將操作視野放大約2.5倍，以此來保證操作仔細(xì)、安全。Possover等學(xué)者在對神經(jīng)進(jìn)行保留時(shí)主要是運(yùn)用腹腔鏡輔助陰式廣泛子宮切除術(shù)來完成，由于應(yīng)用腹腔鏡后能夠有效的放大視野，約7倍的視野將主韌帶切除，術(shù)后能夠有效的將神經(jīng)保留下來[6]。運(yùn)用腹腔鏡實(shí)施手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是在保留神經(jīng)手術(shù)時(shí)能夠?qū)⒔M織放大，這樣有利于對操作部位進(jìn)行觀察，更利于對神經(jīng)纖維進(jìn)行分離，需要說明的是這種操作方法必然具有一定的缺點(diǎn)，通過雙極鉗進(jìn)行電凝操作時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)可能會(huì)損傷神經(jīng)組織。

3.3 吸脂技術(shù)國外在1998年就有相關(guān)報(bào)道，吸脂技術(shù)能夠?qū)V泛子宮切除術(shù)保留神經(jīng)時(shí)發(fā)揮輔助作用。Raspagliesi等學(xué)者運(yùn)用一種超聲抽吸器（CUSA）將主韌帶上的脂肪組織吸除，明顯將血管和神經(jīng)暴露出來，這樣能夠完全切斷主韌帶，降低出血量。這樣的操作缺點(diǎn)與雙極鉗類似，在運(yùn)用超聲抽吸器進(jìn)行工作時(shí)會(huì)將大量的熱量釋放出來，有可能會(huì)程度不等的對神經(jīng)纖維造成損傷，這樣的裝置可能會(huì)使腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)播散現(xiàn)象。

4 小結(jié)

通過研究指出在對宮頸癌實(shí)施根治術(shù)時(shí)對神經(jīng)進(jìn)行保留的操作安全、可行，同時(shí)術(shù)后膀胱功能可以有效的恢復(fù)，臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)對宮頸癌實(shí)施的根治術(shù)。Possover等學(xué)者對兩種手術(shù)方法對主韌帶的切除長度進(jìn)行對比，未見明顯區(qū)別，這就說明保留神經(jīng)不會(huì)對手術(shù)范圍產(chǎn)生影響。但是實(shí)施保留盆腔神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)要熟悉盆腔神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，具備大量手術(shù)的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，最大限度地保留盆腔神經(jīng)，進(jìn)而對傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)中產(chǎn)生的不良影響進(jìn)行改善，使術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率降低，提升患者的生存質(zhì)量。

[1]譚亞林，彭湘萍. 系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國婦幼保健，2010，24(19)：847-848.

[2]趙倩，邊愛平，張君玲，等. 腹腔鏡保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)治療宮頸癌臨床分析[J]. 中國婦幼保健，2011，30(1)：640-642.

[3]鐘艷，盛修貴. 前哨淋巴結(jié)檢測在早期宮頸癌臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 中華腫瘤防治雜志，2009，36(6)：710-712.

[4]陸敏，歐衛(wèi)香，王湘萍. 陰道延長術(shù)在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，32(20)：99-99.

[5]任翠玲，劉開江. 基因芯片在宮頸癌研究中的應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007(11)：22-24.

[6]龍穎，姚德生，高琨，等. 保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的臨床研究[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2010(12): 103-105.

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1674-9308（2014）05-0063-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.05.039