工傷醫(yī)療費審核存在的問題與對策

陶柏文 李卓明

（湖南省醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)局 長沙 410004）

2004年6月，湖南省啟動實施工傷保險，對工傷職工就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核流程等作了明確規(guī)定；開發(fā)了全省統(tǒng)一的工傷保險信息系統(tǒng)，并與協(xié)議機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)了對工傷職工就醫(yī)時實時監(jiān)管。通過十年的運行，取得了一定成績，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題。

1 醫(yī)療費用支付管理面臨的問題

1.1 醫(yī)療機構(gòu)自控能力需加強。部分協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)將追求經(jīng)濟效益放在首位，忽視了醫(yī)療行為的合理性。如部分醫(yī)院存在入院指征掌握不嚴、有意延長醫(yī)療期的現(xiàn)象，認為工傷職工參加了工傷保險，工傷就醫(yī)反正有基金買單；有的協(xié)議醫(yī)院在使用高檔藥品、進口器械和一次性材料時，缺乏費用控制意識，高耗值材料只選貴的不選對的，動輒使用上萬的材料。

1.2 工傷職工期望值過高。工傷職工在工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，付出了身體健康的代價，理應(yīng)得到適當(dāng)?shù)木戎魏脱a償，但有的一味追求高、新、尖的檢查設(shè)備，無論傷情輕重，都希望去高等級醫(yī)院、用最好的藥、享受最好的待遇、超標(biāo)準(zhǔn)治療。特別是工傷傷情較重或是不可逆性損傷的，對醫(yī)療期望值過高，認為多用藥用好藥傷情就一定會改觀，甚至賴在醫(yī)院不肯出院，提出很多不合理的醫(yī)療要求。

1.3 協(xié)議簽訂情況不理想。2014年，省本級和14個地市級統(tǒng)籌區(qū)全部實行醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理。共與508家簽訂協(xié)議，其中醫(yī)療機構(gòu)（含職工醫(yī)院）501家，占全部綜合性醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)937家的53.47%，若將職工醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計算在內(nèi)，則全省醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)達3236家，工傷協(xié)議簽訂率僅15.48%。

工傷協(xié)議簽訂率較低的原因：一是工傷保險相對于醫(yī)療保險來說醫(yī)療總費用較少，在醫(yī)療機構(gòu)總收入中占比不多，簽訂協(xié)議積極性不高；二是工傷職工期望值高、難管理，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)收治工傷職工的愿望不高。

1.4 醫(yī)療監(jiān)管難度大。一是工傷職工居住分散，存在點多、面廣、線長，難以按要求都去協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)，非協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)較多，其醫(yī)療費用的審核是后付制，醫(yī)療監(jiān)管難以到位。二是工傷保險醫(yī)療總費用占醫(yī)療機構(gòu)總收入少，協(xié)議對其制約力不強。三是存在?；竞凸毠て谕蹈叩拿埽t(yī)療監(jiān)管壓力大。

1.5 三個目錄制度建設(shè)滯后。目前工傷醫(yī)療管理大都是參照基本醫(yī)療保險管理，但兩者其實差別很大，工傷醫(yī)療沒有起付線、自付比例、最高支付限額。對一些高檔檢查和用藥，對高耗材料都沒有明確的約束管理。沒有獨立的藥品目錄、診療目錄，容易造成醫(yī)療審核方向不明確、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

1.6 內(nèi)置材料標(biāo)準(zhǔn)難確定。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)置材料品種繁多，型號多樣，價格不一，在實際操作中無法把握標(biāo)準(zhǔn)。對于同一類型傷情，應(yīng)按什么標(biāo)準(zhǔn)使用內(nèi)置器材，各地核銷差異較大，審批隨意性強。

1.7 輔助器具配置價格標(biāo)準(zhǔn)偏低。近十年未調(diào)整輔助器具配置價格標(biāo)準(zhǔn)，已不適應(yīng)實際需求。如按標(biāo)準(zhǔn)配置假手、義眼，對幫助工傷職工恢復(fù)功能無任何實際意義。另外，一些價格不高又急需使用的輔助器具如拐杖、輪椅、支具等應(yīng)簡化審批流程，方便工傷職工。

2 完善醫(yī)療費用支付管理對策

2.1 采取多渠道的結(jié)算管理模式。對于大部分協(xié)議機構(gòu)，實行次均住院費用指標(biāo)控制；對參保單位支出大戶推行醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具費用總額控制的付費模式；對協(xié)議機構(gòu)基金使用大戶推行費用總額控制的付費模式；對需要長期住院治療的特殊病例實行年度醫(yī)療費用總額控制的付費模式。2014年省本級協(xié)議簽訂的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費控制總金額達7525萬元，相當(dāng)于2013年同類支出總額的46%，有效控制了工傷醫(yī)療費用的過快增長。

2.2 事故備案，事前監(jiān)管?！逗鲜嵤垂ｋU條例〉辦法》（湖南省人民政府令第267號）第十二條規(guī)定“上下班途中的交通事故或者其他原因造成的重傷事故、死亡事故，用人單位應(yīng)當(dāng)于事故發(fā)生后24小時內(nèi)報告；其它原因造成的輕傷事故和職業(yè)病，用人單位應(yīng)當(dāng)于事故發(fā)生后或者接到職業(yè)病診斷書3日內(nèi)報告；因不可抗力原因無法在上述時間內(nèi)報告的，應(yīng)當(dāng)于障礙消除后3日內(nèi)報告”。根據(jù)傷亡事故備案信息，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可及時對在非協(xié)議機構(gòu)就近搶救的病人跟蹤管理服務(wù)，實施事前監(jiān)管。

2.3 引入“待定工傷職工”概念，事中監(jiān)管。由于工傷認定需要一定的時間進行調(diào)查核實，許多工傷職工在工傷認定決定書送達之前就已經(jīng)治愈出院，如果按照常規(guī)思維和方法進行管理服務(wù)，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)就很難實現(xiàn)事前、事中監(jiān)管。為破解這個難題，在2005年就開始引入“待定工傷職工”概念，即因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工在勞動保障行政部門依法作出工傷認定之前，暫稱“待定工傷職工”。在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中明確將“待定工傷職工”視同為“工傷職工”進行管理服務(wù)。

2.4 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實時監(jiān)管。在與協(xié)議機構(gòu)簽訂協(xié)議時，明確要求必須進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，同時，要求所有協(xié)議機構(gòu)及時（3個工作日內(nèi)）、完整、準(zhǔn)確地將工傷職工或待定工傷職工的就醫(yī)信息錄入上傳到工傷保險信息管理系統(tǒng)，包括：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、病室床號、住院號、主管醫(yī)師和費用明細等，以便實施實時監(jiān)管。

2.5 完善流程，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。一是完善協(xié)議文本。針對工傷職工不同程度的就醫(yī)需求和次均費用控制指標(biāo)單一的矛盾，設(shè)定多層次的次均費用控制指標(biāo)。二是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。針對工傷職工反映就醫(yī)審批流程太繁鎖，取消了意義不大的審批、備案環(huán)節(jié)。三是加大醫(yī)療費用的監(jiān)管審核力度，嚴格審核相關(guān)費用，對于違規(guī)費用一律拒付。對費用增長較快的協(xié)議機構(gòu)，給予適時通報，特別對于病情較重、費用較大的病例，開展有針對性的實地檢查行動。

3 政策建議

進一步完善工傷保險信息管理系統(tǒng)，依托大醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)，積極推進工傷醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，推廣醫(yī)療監(jiān)管軟件的使用，實施實時監(jiān)控，提高結(jié)算和監(jiān)管效率。

制定工傷保險三個目錄，特別是制定出符合工傷保險需求的診療項目目錄和高質(zhì)耗材使用報銷標(biāo)準(zhǔn)。依市場規(guī)律定期調(diào)整輔助器具價格標(biāo)準(zhǔn)，簡化配置確認流程。

明確醫(yī)療期與停工留薪期標(biāo)準(zhǔn)，按照《工傷保險條例》制定完善停工留薪期標(biāo)準(zhǔn)，合理界定停工留薪期和醫(yī)療期標(biāo)準(zhǔn)，方便工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)和用人單位操作。

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