從藥物經(jīng)濟學(xué)角度看胃黏膜保護劑的臨床應(yīng)用

張偉立 徐軍偉 崔 麗 許智娟

（河南省直第三人民醫(yī)院藥劑科 鄭州 450006）

在深化醫(yī)改的大背景下，降低醫(yī)療成本已成為醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保等各方的共識。降低醫(yī)療成本的首選應(yīng)該是降低用藥和耗材成本，因為以藥養(yǎng)醫(yī)和以高值耗材養(yǎng)醫(yī)是導(dǎo)致看病貴的主要禍端。為此，革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制機制弊端，實行合理用藥成為醫(yī)改的時髦詞。那么，什么是合理用藥，用什么標(biāo)準(zhǔn)和方法來界定用藥的合理性？本文認(rèn)為，引入藥物經(jīng)濟學(xué)評價是一個值得堅持的方向。

臨床合理用藥的原則是安全、經(jīng)濟、有效，即在保證臨床用藥安全的前提下，選擇成本、費用最低且治療效果好的藥物。在國家取消藥品差價、降低醫(yī)療成本的政策指導(dǎo)下，臨床藥學(xué)應(yīng)用出現(xiàn)可喜勢頭，一方面可以提升藥學(xué)部門的工作水平和技術(shù)含量；另一方面，醫(yī)、藥、護的結(jié)合，藥師參與臨床診療活動，將更加專業(yè)、全面的藥學(xué)知識和服務(wù)帶到臨床，可以有效避免和減輕藥害事件的發(fā)生，保證臨床用藥的安全。這雖然稱不上真正意義上的藥物經(jīng)濟學(xué)應(yīng)用，但畢竟向合理用藥靠近了一步。

胃潰瘍是常見的慢性胃腸疾病。流行病學(xué)調(diào)查，約有10%的人口在其一生中患過胃潰瘍。由于其復(fù)發(fā)率高，病程長, 需要長期治療,增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。胃潰瘍多因暴飲暴食、食用過熱或刺激性食品、藥品以及烈性酒，使胃黏膜受到刺激所致。還可由于細(xì)菌感染，如幽門螺旋桿菌感染導(dǎo)致不同程度的胃黏膜損傷，癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹痛等。

目前市場上治療胃潰瘍的藥物種類繁多，不便于臨床合理選擇，并給患者帶來困擾?！吨袊晕秆坠沧R意見》《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》都肯定了胃黏膜保護劑在胃炎、胃潰瘍治療中的重要作用。下面就胃黏膜保護劑這類抗?jié)兯幬飶寞熜Ш徒?jīng)濟角度進行分析。

1 胃黏膜保護劑的藥物成分及藥理作用

1.1 依卡倍特鈉。來源于傳統(tǒng)中藥松香，松香在古老的藥草書《神農(nóng)本草經(jīng)》中有記載，對消化性潰瘍和胃炎、以及皮膚創(chuàng)傷有效?，F(xiàn)在由于來源不足，主要由化學(xué)合成得到，結(jié)構(gòu)中含有兩個異戊二烯鍵，屬于萜類化合物。主要作用機制為：（1）直接覆蓋受損傷的黏膜；（2）抑制胃蛋白酶活性；（3）抑制幽門螺桿菌尿素酶活性；（4）促進PG合成。

1.2 鋁碳酸鎂。它是另一類黏膜保護劑，每片含0.5g鋁碳酸鎂。具有獨特的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有抗酸抗膽汁酸及黏膜保護作用。其主要作用機制包括：（1）結(jié)合和滅活胃蛋白酶、卵磷脂及螯合膽鹽；（2）增加PG合成和釋放；（3）刺激一氧化氮合成酶合成一氧化氮等。

1.3 麥滋林-S。它是由L-谷氨酰胺和水溶性薁組成的一種胃黏膜保護劑，其中谷氨酰胺的含量占99%，水溶性薁只占0.3%。水溶性薁為洋甘菊花中有效成分-薁的衍生物，具有抑制胃黏膜局部炎癥介質(zhì)釋放和抗胃蛋白酶的作用。谷氨酰胺可以參與和促進己糖胺、粘多糖和黏蛋白的生物合成，促進粘液分泌和上皮細(xì)胞增殖，還可促進胃黏膜中PGE2的合成，兩者聯(lián)合應(yīng)用有利于潰瘍組織的再生、修復(fù)和保護性因子的形成。

1.4 替普瑞酮膠囊。它是萜烯的衍生物，其主要藥理作用包括：（1）能夠促進胃黏膜上皮微粒體中高分子糖蛋白合成，增加胃黏膜和黏液中糖蛋白的含量；（2）增加胃黏膜疏水層的磷脂含量；（3）增加局部內(nèi)源性前列腺素，尤其是PGE2的合成；（4）改善胃黏膜血流；（5）促進胃黏膜的再生。

2 效果與不良反應(yīng)分析

依卡倍特鈉顆粒對胃黏膜有很好的保護修復(fù)作用，適用于胃黏膜損傷（糜爛、出血、紅腫、水腫），急性胃炎，慢性胃炎的急性發(fā)作期及胃潰瘍的治療，據(jù)報道，該藥相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低（0.93%）且較輕，臨床禁忌癥較少，且藥物大部分不經(jīng)代謝，以原形排出體外，72小時內(nèi)尿中排出約3%，糞便排出90%以上。

鋁碳酸鎂鋁片為抗酸與胃黏膜保護類藥，其適用于慢性胃炎、與胃酸有關(guān)的胃部不適如胃痛、胃灼熱感、酸性噯氣、飽脹。長期服用可導(dǎo)致血清電解質(zhì)變化，妊娠期頭3個月，嚴(yán)重心、腎功能不全者，高鎂、高鈣血癥者慎用；鋁劑可吸附膽鹽，減少脂溶性維生素特別是維生素A的吸收，聯(lián)合用藥時可以影響部分藥物的吸收利用。

L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒用于胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。L-谷氨酰胺為氨基酸類藥物，患有慢性腎功能衰竭的患者如過量服用會對腎臟造成損害。

替普瑞酮膠囊可用于治療消化性潰瘍、NSAID誘發(fā)的胃黏膜損傷等，對胃黏膜起直接保護作用。

3 經(jīng)濟因素分析

藥品療效是藥物經(jīng)濟學(xué)評價的重要組成部分，但不是唯一的部分，還應(yīng)該包括價格、費用等經(jīng)濟因素。療效高、價格昂貴的藥品，會因保險基金和個人的支付能力難以承受，令人望而生畏，藥品自身則缺乏推廣性。所以，安全性、療效高的藥品，還應(yīng)該價格合理，醫(yī)保買得起，患者吃得起。依據(jù)這個思路，現(xiàn)分析依卡倍特鈉、鋁碳酸鎂等胃粘膜保護劑的相關(guān)管理制度和費用情況。

依卡倍特鈉未被2009版國家醫(yī)保目錄收錄，目前進入9個省的醫(yī)保目錄，除黑龍江、遼寧為醫(yī)保甲類藥物，其他省區(qū)均為醫(yī)保乙類藥物，患者服用劑量一般為一次一袋、一日兩次，日均治療費用5元左右。

鋁碳酸鎂為國家醫(yī)保乙類藥物，患者服用劑量為一次1-2片，一日三次；該藥日均治療費用8元左右。

L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒為非醫(yī)療保險藥物，患者服用劑量為一次一袋、一日三次；日均治療費用為6元左右。

替普瑞酮膠囊為國家醫(yī)保藥物，患者服用劑量為每天3粒，分三次服用，日均治療費用為5元左右。

綜上比較可知，依卡倍特鈉顆粒在胃炎、胃潰瘍相關(guān)疾病的治療上適應(yīng)范圍更廣，療效更加確切；患者用藥次數(shù)少，方便長期用藥，依從性更好；日均治療費較低，在現(xiàn)有9省區(qū)醫(yī)?；A(chǔ)上如果能進入國家醫(yī)保目錄，將在有效降低用藥成本的同時可以節(jié)約國家醫(yī)保資源，進一步減少患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；該藥的適應(yīng)人群廣、不良反應(yīng)少且較輕微，患者容易耐受?？傊撍幇踩粤己?，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，藥物相互作用少，對肝腎無明顯毒副作用，適合患者長期服用。

4 討論與結(jié)論

4.1 討論。藥物經(jīng)濟學(xué)中成本是指實施某一治療方案或其他資料方案所消耗的全部資源價值。用貨幣單位表示,由直接成本、間接成本、隱形成本組成, 不僅僅指藥物的成本, 還包括直接治療的成本、檢查病的成本、給藥成本、不良反應(yīng)治療費和患者投入的時間成本等。在臨床用藥時，除考慮治療效果外，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注醫(yī)保政策、安全性、依從性、患者家庭及經(jīng)濟情況等問題。

4.2 結(jié)論。臨床合理用藥原則是安全、經(jīng)濟、有效，即在保證臨床用藥安全的前提下，選擇成本、費用最低且治療效果好的藥物。在臨床醫(yī)師診療過程中，在保證治療效果的同時，優(yōu)先選取國家基本藥物目錄及對癥選擇國家基本醫(yī)療保險目錄品種，優(yōu)先選擇一線治療用藥，減少輔助治療性藥物，特別是中成藥制劑的使用。

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