吉林省異地就醫(yī)管理服務(wù)實踐探索

王 喆

（吉林省社會醫(yī)療保險管理局 長春 130022）

1 異地就醫(yī)基本情況

1.1 人員分布及特性

異地就醫(yī)主要分為長期和臨時兩種，長期異地包括異地安置的退休人員和長期駐外工作人員，臨時異地為急診、轉(zhuǎn)診、異地生育。

截至2013年底，全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案登記共計89252人。從參保類別看，職工醫(yī)保達(dá)63864人，占71%，居民醫(yī)保達(dá)25378人，占29%。從地域類別看，絕大部分為省內(nèi)異地就醫(yī)行為，達(dá)59794人，占77%，省外異地就醫(yī)達(dá)29458人，占29%。從類型看，主要為臨時異地就醫(yī)人員，達(dá)59953人，占67%，這類人員以醫(yī)療為目的，對高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付待遇水平的需求并重；長期異地就醫(yī)人員達(dá)29299人，占33%，此類人員非以醫(yī)療為目的，更專注的是醫(yī)療結(jié)算服務(wù)的便捷性和對生活質(zhì)量的影響。從地市分布看，長春市作為省會城市，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中，異地就醫(yī)行為較少，其他地市省內(nèi)異地就醫(yī)占較大，最高的為白城，占92%，最低的為延邊州，占43%。

1.2 醫(yī)療費用分析

2013年全省異地就醫(yī)總醫(yī)療費為178026萬元。其中，省內(nèi)異地就醫(yī)費用為114451萬元，占64%，省外63575萬元，占36%；長期異地就醫(yī)費用為45063萬元，占26%，臨時異地就醫(yī)費用為132963萬元，占74%?？梢?，異地就醫(yī)費用主要集中在省內(nèi)和臨時就醫(yī)兩方面，這與異地就醫(yī)人員分布一致，同時也是支付風(fēng)險監(jiān)控和防范欺詐騙保的“重地”。

2 實踐探索

醫(yī)療保險的精細(xì)化是實現(xiàn)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的前提，具體到異地就醫(yī)管理，就是要借力先進(jìn)的技術(shù)手段，根據(jù)不同的異地就醫(yī)人群尤其是重點人群“因癥施治”，優(yōu)化服務(wù)模式，細(xì)化管理措施，做到技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新、管理創(chuàng)新。

2.1 規(guī)范制度，健全機(jī)制

2.1.1 市級就醫(yī)

吉林省自2009年起開始全面推進(jìn)醫(yī)療、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌工作，建立市級統(tǒng)籌調(diào)劑金制度，逐步將原有的縣級統(tǒng)籌提升為市級統(tǒng)籌，并建立了工傷保險省級調(diào)劑金制度，統(tǒng)一了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)信息系統(tǒng)、經(jīng)辦流程、基金管理、繳費標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、就醫(yī)管理、待遇水平、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)了市內(nèi)結(jié)算無異地。

2.1.2 省內(nèi)異地就醫(yī)

一是制定政策，構(gòu)建制度體系。出臺系列政策文件，統(tǒng)一規(guī)范了全省醫(yī)療生育保險異地就醫(yī)申請條件、就醫(yī)范圍、就醫(yī)方式、就診醫(yī)院、就醫(yī)流程、辦理時限等內(nèi)容，統(tǒng)一制定審批流程和服務(wù)流程，明確費用結(jié)算、監(jiān)督管理、支付管理、信息管理等要求。

二是規(guī)范業(yè)務(wù)，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)體系。通過設(shè)立“參保人員異地就醫(yī)信息庫”“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼庫”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室代碼庫”“醫(yī)保醫(yī)師編碼庫”“疾病分類編碼庫”“手術(shù)、操作編碼庫”“藥品編碼庫”“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼庫”“診療項目編碼庫”“醫(yī)用器材編碼庫”等十大標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一擬訂了全省異地就醫(yī)藥品、診療和服務(wù)設(shè)施目錄標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)、項目名稱、編碼和醫(yī)保對照等級，規(guī)范了目錄對照方式和原則等。實現(xiàn)全省結(jié)算項目標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫項目編碼統(tǒng)一，數(shù)據(jù)共享，確保參保人員以便捷的方式享受到公平的醫(yī)保待遇。

三是完善機(jī)制，健全管理體系。制定省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼規(guī)則，確定全省185家省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實行就醫(yī)地的定點管理全省互認(rèn)，健全異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系；將省內(nèi)異地就醫(yī)人員就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控管理、醫(yī)療行為實地監(jiān)督管理、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理、醫(yī)療費用支付管理工作納入就醫(yī)地醫(yī)療保險管理，實施異地就醫(yī)人員的全面屬地化管理，健全異地就醫(yī)支付制度管理體系；會同財政部門制定基金財務(wù)管理辦法和過渡性會計核算辦法，實施規(guī)范的財務(wù)管理制度，健全基金財務(wù)管理體系。

四是擴(kuò)大范圍，三險同步運行。結(jié)合異地就醫(yī)工作開展實效，同步將工傷保險、生育保險異地醫(yī)療服務(wù)納入即時結(jié)算平臺。

2.1.3 跨省異地就醫(yī)

按“參保地政策、就醫(yī)地管理”原則，與吉林省異地就醫(yī)人員較多省份簽訂跨省異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)議，建立跨省異地就醫(yī)協(xié)作管理、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的機(jī)制。

2.2 優(yōu)化流程，提升服務(wù)水平

2.2.1 市內(nèi)一卡通

統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一建設(shè)信息系統(tǒng)，使用同一社會保障卡，并按照分級診療的原則建立了差別支付的結(jié)算辦法與轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理制度，參保人員在市內(nèi)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)則就醫(yī)時，直接結(jié)算待遇，解決以往因縣級統(tǒng)籌造成縣（區(qū)）域就醫(yī)需要墊付、報銷的問題，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實現(xiàn) “一卡通”。

2.2.2 省內(nèi)即時結(jié)算

一是建立了省、市、縣三級網(wǎng)絡(luò)（專線）。全省各縣市網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。

二是建立了省級異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，包括異地就醫(yī)信息平臺、結(jié)算平臺、管理平臺等3個平臺。

異地就醫(yī)信息平臺：負(fù)責(zé)各地間數(shù)據(jù)庫對接與共享、參保人員基礎(chǔ)信息識別與就醫(yī)費用信息的傳遞與管理，信息平臺只對數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲與交換，不進(jìn)行處理。由就醫(yī)地將相關(guān)信息存儲，并通過信息平臺將數(shù)據(jù)傳輸給參保地進(jìn)行待遇核算，核算結(jié)果返回就醫(yī)地執(zhí)行，患者就診醫(yī)院相當(dāng)于參保地臨時在就醫(yī)地開通的一所異地定點醫(yī)院。

異地就醫(yī)結(jié)算平臺：負(fù)責(zé)各市異地就醫(yī)醫(yī)療費用的清算，以結(jié)算平臺為基礎(chǔ)，通過設(shè)立結(jié)算周轉(zhuǎn)金，形成省局統(tǒng)一清算、各市（州）分級結(jié)算的資金管理模式。各市（州）通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺與省局和所轄區(qū)縣結(jié)算異地費用，不與其他地市直接結(jié)算。每個結(jié)算期，由省局對各地異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費進(jìn)行統(tǒng)一清算后，通過結(jié)算平臺將結(jié)算費用傳輸給各市（州），各市（州）將結(jié)算期內(nèi)本地區(qū)異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)一上繳，再由省局按照各地區(qū)墊付的資金與各地區(qū)進(jìn)行結(jié)算。

異地就醫(yī)管理平臺：負(fù)責(zé)異地就醫(yī)人員管理，醫(yī)療待遇監(jiān)控及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，通過平臺建立業(yè)務(wù)控制、實時監(jiān)控、統(tǒng)計查詢、數(shù)據(jù)分析等模塊，為各統(tǒng)籌地提供異地就醫(yī)人員管理、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、圖表分析等服務(wù)，使各地可以實時管理異地就醫(yī)人員，掌握異地就醫(yī)資金流向，了解異地就醫(yī)運行情況，為調(diào)整政策、完善制度、加強(qiáng)管理提供基礎(chǔ)保障。通過信息系統(tǒng)有效遏制了異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)不足的行為以及少數(shù)參保人員利用異地就醫(yī)管理的欠缺，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料，借機(jī)虛報醫(yī)療費用，謀取私利的行為，實現(xiàn)了醫(yī)療管理的事前監(jiān)督。

三是建立了各地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算子平臺。市級平臺是各地的交換中心，負(fù)責(zé)本地異地人員轉(zhuǎn)出，接收其它市縣就醫(yī)人員異地信息傳輸和交換，起到“承上啟下”的作用。

2014年1月，省內(nèi)異地就醫(yī)全面實現(xiàn)即時結(jié)算，截至2014年9月，審批登記12369人次，發(fā)生總醫(yī)療費用1.36億元。通過異地平臺的管理有效防范了支付風(fēng)險，查處違規(guī)276人次，避免基金損失315萬元。

2.2.3 跨省異地結(jié)算

通過與海南、天津等省市簽署異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議，解決參保人員異地就醫(yī)問題。目前，與海南省已實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員在居住地就醫(yī)后可以直接結(jié)算參保地的醫(yī)療待遇，不必返回參保地報銷。

3 問題分析

3.1 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壓力增大，職能定位不清晰

隨著覆蓋面不斷擴(kuò)大，服務(wù)對象不斷增加，在編人員與服務(wù)對象比例目前為1:17000。各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方面承擔(dān)不斷擴(kuò)面及日益增加的經(jīng)辦業(yè)務(wù)量，另一方面又面臨人員編制不足、超負(fù)荷工作的狀態(tài)，面對日益增長的異地就醫(yī)的需求，顯得力不從心，難以顧及來自異地醫(yī)保的管理責(zé)任，由此造成管理上的缺位及醫(yī)?；鸸芾淼娘L(fēng)險。國家沒有就經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置作統(tǒng)一規(guī)定，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的職能定位，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對異地就醫(yī)管理職能設(shè)置存在較大差異，很多地區(qū)無專人負(fù)責(zé)異地就醫(yī)工作，醫(yī)療審核專業(yè)人員少，異地就醫(yī)實地稽核難，沒有相應(yīng)的協(xié)管機(jī)制，對異地就醫(yī)過度醫(yī)療行為無法處罰，異地就醫(yī)監(jiān)督管理缺失。

3.2 即時結(jié)算費用高，相關(guān)機(jī)制不完善

由于就醫(yī)地醫(yī)保部門與定點醫(yī)院的付費管理不包括異地就醫(yī)即時結(jié)算的人群，產(chǎn)生的醫(yī)療費用由參保地醫(yī)?；鹳I單，據(jù)實結(jié)算；就醫(yī)地的醫(yī)保管理部門對異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理未納入當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)管體系，監(jiān)控不足，同時，協(xié)管機(jī)制不健全，導(dǎo)致參保人在就醫(yī)地醫(yī)院的醫(yī)療費監(jiān)管不到位，造成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用居高不下。

3.3 醫(yī)療資源分配不均，兩項改革不同步

大多數(shù)以醫(yī)療為目的的異地就醫(yī)行為的根源在于衛(wèi)生資源配置不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)保制度改革未能同步，衛(wèi)生行政部門未強(qiáng)制實施分級診療制度，難以為異地就醫(yī)管理創(chuàng)造良好的外部條件。

3.4 省外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算困難，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

目前，省外異地就醫(yī)人員主要集中在北京、上海、廣州等地，但這些地區(qū)因業(yè)務(wù)量較大，難以承接全國各地異地就醫(yī)結(jié)算任務(wù)，同時全國異地聯(lián)網(wǎng)的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范尚未統(tǒng)一，信息系統(tǒng)的對接面臨較大困難，省外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作進(jìn)展緩慢。

4 對策建議

4.1 提高經(jīng)辦能力，加強(qiáng)隊伍建設(shè)

隨著醫(yī)保全覆蓋，流動人口不斷增加，異地就醫(yī)人數(shù)及醫(yī)療費用支出將快速增長，就醫(yī)過程及基金支付監(jiān)管任務(wù)越來越重，跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展必然增加大量的經(jīng)辦管理工作，建議在省市兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立相對獨立的異地就醫(yī)結(jié)算管理處室，滿足業(yè)務(wù)經(jīng)辦需求。同時提高人員素質(zhì)，通過各種形式，提高各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)水平和專業(yè)技能。

4.2 提高層次，完善支付制度

截至目前，吉林省已全部實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，隨著異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的不斷推進(jìn)，各地區(qū)還需進(jìn)一步完善市級統(tǒng)籌，做細(xì)管理經(jīng)辦工作；省級層面需進(jìn)一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，著手建立醫(yī)療、生育保險省級調(diào)劑金制度，為實現(xiàn)省級統(tǒng)籌打下堅實基礎(chǔ)。完善醫(yī)保部門與異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院之間的付費方式，將異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算參保人群全部納入總額控制，保障醫(yī)?；鸢踩?；完善監(jiān)管體系，將異地醫(yī)療費用監(jiān)管納入本地監(jiān)管體系，規(guī)范異地醫(yī)療服務(wù)行為。

4.3 建立分級診療體系，引導(dǎo)就醫(yī)流向

在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的過程中，要防止出現(xiàn)“方便最大化”的誤區(qū)，只講方便快捷，不講秩序和規(guī)矩；不講經(jīng)辦管理、分級診療，對醫(yī)療保險制度的公平性和可及性產(chǎn)生誤解。只講方便最大化，都往大城市醫(yī)院跑，其結(jié)果將加劇醫(yī)療資源失衡。加大基金支付風(fēng)險。因此，要正確把握方便與制約，服務(wù)與監(jiān)管，制度建設(shè)與經(jīng)辦管理的關(guān)系。在完善制度上，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，在經(jīng)辦服務(wù)上，加強(qiáng)異地定點管理，異地協(xié)管。建議有關(guān)部門明確建立健全分級診療體系，明確管理主體和客體責(zé)任，引導(dǎo)就醫(yī)流向。

【參與文獻(xiàn)】

[1]段政明.異地就醫(yī)管理的幾點思考[J].中國社會保障,2014,04:80-81.

[2]蘇一華,吳學(xué)武.化解異地就醫(yī)管理難題對策研究[J].人事天地,2014,08:28-32.