縣級公立醫(yī)院改革的實(shí)踐探索與思考

王衛(wèi)東

（六安市醫(yī)療保險基金管理中心 六安 237000）

縣級公立醫(yī)院綜合改革（以下簡稱“醫(yī)改”）是深化衛(wèi)生事業(yè)體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。確保醫(yī)改成功，既要有科學(xué)合理的政策設(shè)計，又要有堅強(qiáng)有力的推進(jìn)機(jī)制，還要有適時完善的糾錯機(jī)制。為此，安徽省六安市進(jìn)行了積極的實(shí)踐探索。

1 主要做法

六安市現(xiàn)有縣級公立醫(yī)院13所，其中：綜合性醫(yī)院8所，中醫(yī)醫(yī)院5所。2012年11月1日，本市霍山縣所轄2所縣級公立醫(yī)院率先實(shí)施綜合改革。同年12月15日，壽縣、霍邱縣、舒城縣、金寨縣、金安區(qū)、裕安區(qū)所屬11所縣級公立醫(yī)院綜合改革工作全面啟動。

1.1 堅持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。在市及各縣區(qū)成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組，形成“政府一把手負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、成員單位通力協(xié)作”的綜合改革推進(jìn)機(jī)制。二是加大政府投入。牢固樹立“優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級醫(yī)院”的理念，將醫(yī)改經(jīng)費(fèi)列入年度財政預(yù)算管理，2013年全市醫(yī)改經(jīng)費(fèi)預(yù)算8200萬元，較醫(yī)改前增長了90%。三是合理配置資源。完善縣域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理確定醫(yī)院數(shù)量、布局、功能、規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)。明確縣級政府重點(diǎn)辦好現(xiàn)有公立醫(yī)院，原則上不再新辦公立醫(yī)院，新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先考慮社會資本，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

1.2 改革補(bǔ)償機(jī)制，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”。一是嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物零差率銷售政策。試點(diǎn)縣和非試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院分別于2012年11月1日、12月15日起取消藥品加成，全面執(zhí)行零差率銷售政策，將試點(diǎn)縣級醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道，并從2013年1月起，在省藥品集中采購平臺統(tǒng)一采購和配送藥品。二是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。提高診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價格；統(tǒng)一床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，納入基本醫(yī)保支付范圍。三是及時撥付藥品零差率補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。將零差率補(bǔ)助資金納入財政年度預(yù)算，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以2011年縣級公立醫(yī)院診療服務(wù)人次為基數(shù)，省級財政按每人次每年補(bǔ)助9.16元及時撥付至醫(yī)院，用于彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成減少的收入，2013年共計下達(dá)補(bǔ)助款1860萬元。醫(yī)改后縣級公立醫(yī)院診療服務(wù)人次增長差額部分，由縣級財政補(bǔ)足。

1.3 改革運(yùn)行機(jī)制，提高服務(wù)效率。一是推進(jìn)人事管理制度改革。重新核定人員編制7940名，較改革前增加4311名；重新核定床位數(shù)6518張，較改革前增加3762張。探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，優(yōu)化管理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，實(shí)行中高層領(lǐng)導(dǎo)崗位競聘機(jī)制。二是推進(jìn)收入分配制度改革。實(shí)施崗位績效工資制度，制訂以“服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心”的績效考核辦法，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，績效分配向臨床一線和重點(diǎn)崗位傾斜，從而提高醫(yī)護(hù)人員待遇，穩(wěn)定人才隊(duì)伍，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三是改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)保險制度和風(fēng)險防范機(jī)制建設(shè)，成立醫(yī)療事故調(diào)解委員會，設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險基金，組織縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極參加醫(yī)療責(zé)任險，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險防范化解能力。

1.4 完善醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為。一是加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)?？茖W(xué)編制縣級公立醫(yī)院重點(diǎn)?？瓢l(fā)展規(guī)劃，支持重點(diǎn)專科建設(shè)，尤其是近年縣外轉(zhuǎn)診率排名靠前的病種所在臨床專業(yè)科室建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”打下堅實(shí)基礎(chǔ)。二是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管。加大對大處方、亂檢查、過度醫(yī)療等違規(guī)行為處罰力度，引導(dǎo)公立醫(yī)院逐步回歸公益性，做到“合理檢查、合理治療、合理用藥”，為人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。三是加強(qiáng)醫(yī)療成本控制。推行縣級醫(yī)院檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查，降低醫(yī)療服務(wù)成本；開展臨床路徑管理，推行單病種限價，規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲；開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，借助省市級優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，降低縣級醫(yī)院服務(wù)成本。

2 初步成效

經(jīng)過兩年實(shí)踐探索，醫(yī)改取得了較好的成效，初步實(shí)現(xiàn)了“患者負(fù)擔(dān)能下降、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)?；鹂沙惺堋钡母母锬繕?biāo)。

2.1 運(yùn)行效率明顯提升。2014年1-10月，全市縣級公立醫(yī)院門急診173.9萬人次，同比增長25.4%；住院18.2萬人次，同比增長12.3%；平均床位日8天，平均住院天數(shù)減少1天；住院率上升1個百分點(diǎn)；轉(zhuǎn)院率下降0.8個百分點(diǎn)；次均住院費(fèi)用5160元，同比增長2.0%；人均自付費(fèi)用為1871元，人均自付比例為36.3%，同比下降1.6個百分點(diǎn)。主要得益于藥品零差率、大型醫(yī)用設(shè)備降價等改革措施的落實(shí)和醫(yī)務(wù)人員積極性的提高。

2.2 收入結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化。今年前十個月，全市縣級公立醫(yī)院總收入12.1億元，同比增長10.8%，其中：財政補(bǔ)助收入7920.5萬元，同比增長116.2 %；醫(yī)療收入9.7億元，同比增長15.7%。在醫(yī)療收入中：藥占比為42.1%，下降6.2%；護(hù)理費(fèi)占比7.0%，增長12.9%；手術(shù)費(fèi)占比6%，上升20%；材料費(fèi)占比10.9%，增長10.1%。分析可見大型檢查收入明顯下降，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等收入上升。

2.3 服務(wù)能力明顯增強(qiáng)。13所縣級公立醫(yī)院中有5所綜合醫(yī)院通過二甲醫(yī)院評復(fù)審，有4所中醫(yī)院通過二甲中醫(yī)院評復(fù)審。通過不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)，以及不斷改善服務(wù)條件、優(yōu)化服務(wù)流程，縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力得到增強(qiáng)。今年前三季度，全市新農(nóng)合病人縣域內(nèi)就診率達(dá)67.5%，同比提高4個百分點(diǎn)；縣級醫(yī)院參合農(nóng)民住院人次占比達(dá)29.2%，同比提高1.5個百分點(diǎn)。

2.4 群眾滿意度明顯提高。通過全面落實(shí)改革舉措、開展惠民便民服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等，醫(yī)院核心競爭力和群眾信任度不斷提高。問卷調(diào)查結(jié)果表明，群眾和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改滿意度分別為91.5%、93.4%，較年初第一次督導(dǎo)調(diào)查時分別提高5個和6.1個百分點(diǎn)。

3 醫(yī)改任重道遠(yuǎn)

由于醫(yī)改政策性強(qiáng)、標(biāo)準(zhǔn)高、要求嚴(yán)、操作難度大，加之時間緊，任務(wù)重，目前還存在一些不容忽視的困難和問題。

3.1 法人治理機(jī)制不健全。政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，所有者和管理者責(zé)權(quán)不清，無法形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。人事分配制度改革緩慢，院長依然是委任制，醫(yī)院用人自主權(quán)得不到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員工資總體水平依然是按事業(yè)單位核算，醫(yī)院難以吸引和留住優(yōu)秀人才，醫(yī)務(wù)人員積極性也難以調(diào)動。

3.2 藥品零差率效應(yīng)不明顯。三醫(yī)改革不同步，特別是醫(yī)藥價格改革滯后，市場定價機(jī)制缺失，很多藥品和耗材價格虛高，嚴(yán)重制約了醫(yī)改順利推進(jìn)。雖然實(shí)行了零差率，仍有相當(dāng)一部分中標(biāo)藥品價格高于藥店零售價或醫(yī)療機(jī)構(gòu)先前采購價格。零差率只能切斷醫(yī)院對藥品利潤的追求，但切不斷藥企藥商對藥品利潤、醫(yī)院科室醫(yī)生對獎金績效的追求，藥品促銷、外購藥現(xiàn)象仍然存在。

3.3 群眾受益不明顯。醫(yī)院逐利行為還沒有從根本上扭轉(zhuǎn)，對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用未得到充分發(fā)揮，醫(yī)療費(fèi)用伴隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)快速擴(kuò)張而高速增長的趨勢未得到有效遏制，患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出基本持平，或減少不明顯，短期內(nèi)群眾所得實(shí)惠不多、受益程度不夠。

3.4 醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展難題尚未有效破解。本應(yīng)由政府承擔(dān)的醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等投入得不到全面落實(shí)。醫(yī)院空編近2000個，專業(yè)技術(shù)人員引不進(jìn)、留不住、用不上等問題并存，特別是山區(qū)醫(yī)院技術(shù)骨干、學(xué)科帶頭人嚴(yán)重匱乏。而縣級醫(yī)院的債務(wù)累計更是高達(dá)16億元。

4 對策建議

醫(yī)改是惠及千家萬戶的重大民生工程，關(guān)系廣大人民群眾和醫(yī)務(wù)人員的切身利益，關(guān)系社會和諧穩(wěn)定。要持續(xù)深化醫(yī)改、確保改革成果最大限度地惠及廣大群眾，必須從以下幾個方面著力：

4.1 強(qiáng)化政府公共服務(wù)職責(zé)，完善醫(yī)改保障機(jī)制。政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，履行出資人責(zé)任，足額落實(shí)縣級醫(yī)院離退休人員費(fèi)用，切實(shí)保障縣級公立醫(yī)院在崗人員（含編外聘用人員）基本待遇，承擔(dān)醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等合理支出，清理化解歷史債務(wù)。研究建立醫(yī)改評價機(jī)制，將縣級醫(yī)院綜合改革工作納入政府目標(biāo)管理考核內(nèi)容，加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)。加快藥品價格立法和打擊腐敗行為，深化醫(yī)藥價格改革，發(fā)揮價格杠桿作用，培育市場機(jī)制，鼓勵自由競爭，切斷灰色和不法利益鏈條，使大多數(shù)藥品價格回歸合理水平，真正造福于民。

4.2 創(chuàng)新人事管理機(jī)制，增強(qiáng)發(fā)展活力。全面落實(shí)縣級公立醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)，突出院長職業(yè)化管理能力的培養(yǎng)，建立完善醫(yī)院院長目標(biāo)責(zé)任制和院長收入分配激勵約束機(jī)制，落實(shí)院長年薪制。改進(jìn)衛(wèi)生人才招錄制度，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人自主權(quán)，從實(shí)際需要出發(fā)確定短缺專業(yè)人才報考條件，確保優(yōu)秀人才進(jìn)得來。妥善解決現(xiàn)有崗位聘用人員待遇，在職稱評聘、工資福利、社會保險、進(jìn)修培訓(xùn)、考核獎勵等方面，與在編在崗人員享有同等待遇。探索建立縣級醫(yī)院職業(yè)年金制度，妥善保障崗位聘用人員退休待遇水平。強(qiáng)力推進(jìn)縣級醫(yī)院“特崗醫(yī)生”措施，引進(jìn)高水平專業(yè)技術(shù)人才，提高醫(yī)院技術(shù)水平。

4.3 完善醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為。加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)，推廣臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議，對有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行備案申報，納入醫(yī)保醫(yī)師范圍管理，將醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)生評先評優(yōu)職稱晉升掛鉤，對醫(yī)生違規(guī)行為實(shí)行“一票否決”，加大對大處方、亂檢查、過度醫(yī)療等違規(guī)行為處罰力度。

4.4 加快醫(yī)保支付政策和付費(fèi)方式改革。依法明確醫(yī)?；鹩猛荆簾o論是門診人頭人次費(fèi)用，還是住院項(xiàng)目費(fèi)用，其中，50%以上補(bǔ)償醫(yī)生勞務(wù)，與財政支付的人頭費(fèi)相加，用以支付公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬，根治醫(yī)生賣藥和醫(yī)藥難分的頑癥；30%以下用于購買藥品、耗材和檢查費(fèi)用，從而抑制過度和不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；20%以下用于補(bǔ)償行政，公立醫(yī)院由政府出資建設(shè)，不取回報；私營醫(yī)院由股東投資建設(shè)，獲利較低，回收期較長，給予補(bǔ)償。寓管理于服務(wù)，全面推進(jìn)對定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用總額控制綜合結(jié)算和預(yù)付制，探索多種付費(fèi)方式，在支持醫(yī)院發(fā)展中實(shí)現(xiàn)雙贏。

4.5 完善醫(yī)藥招標(biāo)配送機(jī)制，有效減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。建立中標(biāo)藥品動態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)對中標(biāo)藥品后續(xù)監(jiān)管，對各地普遍反映價格虛高、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入預(yù)警管理的藥品，建議及時調(diào)整更換品種或調(diào)整中標(biāo)價格，最大限度地使中標(biāo)藥品價格趨于合理。完善藥品配送機(jī)制，允許通過招投標(biāo)方式選擇藥品配送企業(yè)，通過提高藥品配送集中度和藥款及時回款等方式，鼓勵配送企業(yè)拿出一定比例的資金用于支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。擴(kuò)大集中招標(biāo)采購范圍，按照先試點(diǎn)、再推開的步驟，逐步將縣級醫(yī)院耗材、醫(yī)療器械采購納入全省或全市統(tǒng)一采購范圍，執(zhí)行全省或全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材、醫(yī)療器械集中招標(biāo)采購目錄和最高限價。

[1]潘健,程立.六安市縣級公立醫(yī)院改革調(diào)研報告[R].安徽省六安市衛(wèi)生局,2013.

[2]楊燕綏,胡乃軍.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的目標(biāo)和路徑[J].中國醫(yī)療保險,2013,60(9):23-26.

[3]安徽省人民政府.關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見（皖政[2012]98號）[Z].2012.