醫(yī)保支付和監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)協(xié)同機(jī)制探討

雷 鵬 王克利 吳擢春

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032；2公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032；3上海市徐匯區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 上海 200030；4上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 200030）

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革于2009年啟動(dòng)以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)取得了世界公認(rèn)的巨大成就，全民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。但不容忽視的問(wèn)題是，將資金投入和參保率轉(zhuǎn)化為具有成本效益的醫(yī)療服務(wù)依然面臨困難，原因是資源浪費(fèi)、效率低下、質(zhì)量不佳以及衛(wèi)生人力短缺且分布不合理。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)改革與發(fā)展循序漸進(jìn)，重心已從擴(kuò)大覆蓋范圍和改善待遇水平的初級(jí)階段，逐步轉(zhuǎn)向提高基金效能，進(jìn)入改革深水區(qū)。同時(shí)，以提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效為主要目標(biāo)、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)中最復(fù)雜、最艱巨、分歧最突出的公立醫(yī)院改革，進(jìn)展和成效不甚理想。發(fā)揮醫(yī)保支付方式的杠桿效應(yīng)，在控制醫(yī)療費(fèi)用和提高服務(wù)績(jī)效雙重目標(biāo)之間達(dá)到最佳平衡的改革路徑，被普遍寄予厚望。

本文認(rèn)為，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，必須輔之以醫(yī)療保險(xiǎn)支付和監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)協(xié)同機(jī)制，克服支付方在醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中的信息劣勢(shì)，扭轉(zhuǎn)被動(dòng)付費(fèi)的傳統(tǒng)角色，激活監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋、引導(dǎo)功能，形成有效的激勵(lì)和約束，實(shí)現(xiàn)有的放矢的精細(xì)化管理。

1 醫(yī)保支付方式改革

從已經(jīng)建立全民醫(yī)保制度的國(guó)家來(lái)看，無(wú)論采用何種醫(yī)療保障制度模式，醫(yī)保支付方普遍以控制費(fèi)用和保證質(zhì)量為目標(biāo)，通過(guò)談判與合同對(duì)服務(wù)提供方進(jìn)行制約。目前國(guó)內(nèi)外常用的醫(yī)保支付方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按住院床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)以及建立在上述各種付費(fèi)基礎(chǔ)上的總額控制。理論和實(shí)踐證明，服務(wù)提供方在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式容易產(chǎn)生嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療動(dòng)機(jī)和行為，因此各國(guó)都在探索和嘗試支付方式改革。總體來(lái)說(shuō)，改革呈現(xiàn)兩大趨勢(shì)：一是引入預(yù)付制，以按疾病診斷分組支付、按人頭支付、總額預(yù)算等預(yù)付方式為主，以按項(xiàng)目支付為補(bǔ)充。二是目標(biāo)多元化，支付方式不僅致力于減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，開(kāi)始與醫(yī)療服務(wù)績(jī)效或結(jié)果相掛鉤，演變成以傳統(tǒng)支付方式為基礎(chǔ)的按績(jī)效支付方式。

利用支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)變，推動(dòng)公立醫(yī)院改革。增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療的激勵(lì)約束作用。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

2 醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

醫(yī)保監(jiān)管體系與醫(yī)保支付制度密切相關(guān)，“監(jiān)管”是“支付”不可或缺、不可替代的配套手段，加強(qiáng)監(jiān)管和評(píng)價(jià)極為重要，否則會(huì)出現(xiàn)“偽效果”。然而，目前我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)滯后于醫(yī)保支付方式改革進(jìn)度，對(duì)改革產(chǎn)生的復(fù)雜效應(yīng)的應(yīng)對(duì)能力明顯不足。比如實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付之后，出現(xiàn)了限制醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療并存的矛盾局面，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面機(jī)械限制門診處方金額和住院天數(shù)、要求參保患者自費(fèi)購(gòu)買治療必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，另一方面無(wú)指征、重復(fù)、套餐式檢查化驗(yàn)以及擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥、濫用高值醫(yī)用耗材等，違背了“因病施治、合理診療”的原則，嚴(yán)重降低了需方就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度。以上海為典型代表的部分地區(qū)出臺(tái)了專門的醫(yī)保監(jiān)管辦法并組建專職醫(yī)保監(jiān)督檢查隊(duì)伍，在強(qiáng)化監(jiān)管體系方面做出了有益探索和嘗試并取得明顯成效。

但由于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中供方、需方和支付方之間信息不對(duì)稱，支付方通常不能充分預(yù)測(cè)和控制供方和需方對(duì)支付方式改革的反應(yīng)。而醫(yī)保常規(guī)監(jiān)督檢查和投訴舉報(bào)處置往往局限于現(xiàn)象和個(gè)案治理，其效果屬于亡羊補(bǔ)牢而非未雨綢繆，沒(méi)有從根本上健全體制機(jī)制和理順利益格局，難以為支付方式發(fā)揮杠桿作用提供支撐和保障。

3 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)

目前關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效的評(píng)價(jià)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效管理和衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作考核為主，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系更偏重運(yùn)轉(zhuǎn)效率和經(jīng)濟(jì)效益。其導(dǎo)向與我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和社會(huì)期望存在一定偏差，而且結(jié)果公開(kāi)和信息利用程度均不高。

我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保支付方式改革更關(guān)注費(fèi)用控制目標(biāo)，在改善績(jī)效方面的努力明顯不足。盡管各地廣泛采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、分級(jí)管理和醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建設(shè)等措施，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核方面做出一些努力，但由于缺少系統(tǒng)、精確的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，未能形成實(shí)質(zhì)性約束力和有效的激勵(lì)、引導(dǎo)。在“醫(yī)保管費(fèi)用、醫(yī)政管質(zhì)量”部門分工思路的影響下，衛(wèi)生行政部門更為關(guān)心醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，社保行政部門更為關(guān)心醫(yī)?；鸢踩涂沙掷m(xù)性，尚未普遍實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)保支付與監(jiān)管的全面有機(jī)整合。

4 三方協(xié)同機(jī)制的必要性

要成功推動(dòng)公立醫(yī)院改革，需要醫(yī)療服務(wù)供方（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、需方（參保人員）、支付方（社保行政部門）、行業(yè)管理方（衛(wèi)生行政部門）等利益相關(guān)方充分了解并尊重彼此的合理利益訴求，同時(shí)在各自的核心目標(biāo)之間進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡并達(dá)成共識(shí)，即只有實(shí)現(xiàn)基金收支平衡、患者健康受益、醫(yī)生價(jià)值實(shí)現(xiàn)、行業(yè)水平進(jìn)步等多元目標(biāo)之間的良性互動(dòng)和循環(huán)，才能實(shí)現(xiàn)各方權(quán)益的交集最大化。

這就要求建立具有包容性、科學(xué)性的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并將其與醫(yī)保支付和監(jiān)管體系進(jìn)行充分整合，將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保定點(diǎn)資格定期校核（延續(xù)、暫停或終止）、醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶蜆?biāo)準(zhǔn)等掛鉤，促使醫(yī)保管理從粗放向精細(xì)、從僵化向動(dòng)態(tài)發(fā)展，從而打破醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的信息黑箱，實(shí)現(xiàn)資源配置的帕累托最優(yōu)。

5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)策略

隨著醫(yī)保支付和監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)協(xié)同機(jī)制的逐步建立和完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)化完善績(jī)效管理，在戰(zhàn)略規(guī)劃、財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)流程、薪酬分配、患者滿意度、組織成長(zhǎng)、信息管理等方面進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整。

5.1 戰(zhàn)略規(guī)劃

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須盡快擺脫原來(lái)以規(guī)模擴(kuò)張和經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收為重心的思維桎梏，確立以內(nèi)涵建設(shè)為重心的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，創(chuàng)新管理機(jī)制、優(yōu)化資源配置，提高診療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，從而促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力提升和經(jīng)營(yíng)績(jī)效持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，還需要加強(qiáng)對(duì)臨床科室的培訓(xùn)、宣傳與溝通，使其充分了解現(xiàn)行醫(yī)保制度變革，吸取其建設(shè)性意見(jiàn)，以便凝聚全體員工對(duì)新的戰(zhàn)略規(guī)劃和目標(biāo)體系的共識(shí)，形成一盤棋。

5.2 財(cái)務(wù)管理

要保證醫(yī)務(wù)人員合理收入不減少、醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期發(fā)展不受限，就必須加強(qiáng)成本核算，建立標(biāo)準(zhǔn)、全面、科學(xué)的財(cái)務(wù)績(jī)效指標(biāo)體系，細(xì)化、精確成本分析，探索醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和病種成本核算。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室兩級(jí)全成本核算，作為績(jī)效考核制度的基礎(chǔ)，開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益能力分析、發(fā)展能力分析和成本管理控制效果分析。對(duì)大宗物資和基建項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，為決策提供證據(jù)支持。這對(duì)傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求，需要其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理過(guò)程中承擔(dān)更重要的責(zé)任。應(yīng)理性面對(duì)醫(yī)?？傤~控制的約束，創(chuàng)新預(yù)算管理模式，結(jié)合科室間客觀差異調(diào)整其醫(yī)保費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)，在臨床科室財(cái)務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)中加大相關(guān)指標(biāo)的權(quán)重，通過(guò)擠出過(guò)度醫(yī)療水分實(shí)現(xiàn)合理盈利。

5.3 業(yè)務(wù)流程

從臨床診療規(guī)范和組織管理兩方面入手，對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)和嚴(yán)格執(zhí)行。一是探索主要病種的臨床路徑，合理控制醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能帶來(lái)不利后果的主觀隨意性和過(guò)度的彈性，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制貴重藥品、高值耗材、醫(yī)學(xué)影像檢查的濫用，減少不必要發(fā)生的費(fèi)用。加強(qiáng)醫(yī)技科室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房使用和患者住院各環(huán)節(jié)的流程管理，縮短平均住院日。優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部輔助性、支持性服務(wù)的流程，提升資源配置和服務(wù)提供效率，如調(diào)整設(shè)備設(shè)施布局，在不明顯增加資本投入的前提下增加服務(wù)承載能力。二是要理順機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理的權(quán)責(zé)結(jié)構(gòu)。賦予醫(yī)保管理科室必要的權(quán)限，以協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感、藥劑、病案、信息、財(cái)務(wù)等部門，圍繞醫(yī)保管理核心指標(biāo)明確科室和崗位責(zé)任并加以制度化。對(duì)藥品、高值耗材、大型設(shè)備采購(gòu)的把關(guān)，尤其應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略規(guī)劃出發(fā)建立討論協(xié)商和經(jīng)濟(jì)技術(shù)評(píng)價(jià)機(jī)制。

5.4 信息管理

管理過(guò)程的精細(xì)化離不開(kāi)管理手段的智能化，圍繞關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和循證決策等功能模塊將成為迫切需要，如通過(guò)管理信息系統(tǒng)向醫(yī)保、財(cái)務(wù)、藥劑等部門傳送有時(shí)效性的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供異常情況預(yù)警提示等。

5.5 薪酬分配與人才培養(yǎng)

切斷臨床醫(yī)師個(gè)人收入和其提供的診療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出之間的捆綁關(guān)系，用全面績(jī)效考核結(jié)果代替單純經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員和制定薪酬方案；通過(guò)科室輪轉(zhuǎn)、委托培養(yǎng)等渠道培養(yǎng)具備臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、信息技術(shù)等專業(yè)知識(shí)背景的復(fù)合型人才，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理骨干力量。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，協(xié)同機(jī)制的建立和完善將帶來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略規(guī)劃和愿景的調(diào)整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的難點(diǎn)在于如何將總體戰(zhàn)略內(nèi)化為一線醫(yī)護(hù)人員的行為改變動(dòng)力，以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理科室和其它行政職能科室以及臨床醫(yī)技科室之間進(jìn)行良好的溝通反饋，克服歷史慣性和現(xiàn)實(shí)障礙，實(shí)現(xiàn)基金可持續(xù)、患者得實(shí)惠、醫(yī)生有干勁的共贏目標(biāo)。

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