腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)頰癌術(shù)后缺損的初步應(yīng)用

宋曉萌 張 瑋 武和明 葉金海 陳 潔 丁 旭 吳煜農(nóng) 袁 冶

腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)頰癌術(shù)后缺損的初步應(yīng)用

宋曉萌 張 瑋 武和明 葉金海 陳 潔 丁 旭 吳煜農(nóng) 袁 冶

目的探討應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)頰癌術(shù)后缺損的效果。方法2011年至2014年，選取11例頰粘膜鱗狀細(xì)胞癌患者，應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)后缺損。皮瓣制備時(shí)采用改良式參考線，并借助于多普勒超聲定位穿支血管。血管吻合操作均在放大鏡或顯微鏡輔助下完成。結(jié)果11例皮瓣全部存活，沒(méi)有發(fā)生血管危象。頰部缺損得到修復(fù)?；颊咝g(shù)后開(kāi)口及咀嚼功能恢復(fù)良好，受區(qū)無(wú)明顯并發(fā)癥。所有患者供區(qū)切口愈合良好，無(wú)傷口開(kāi)裂、感染及功能障礙等并發(fā)癥，術(shù)后線狀瘢痕較為隱蔽。結(jié)論腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣是修復(fù)頰癌術(shù)后缺損的良好方法，值得推廣應(yīng)用。

腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣頰癌游離移植

頰黏膜鱗狀細(xì)胞癌（頰癌）是常見(jiàn)的口腔惡性腫瘤。由于頰部解剖的特殊性和惡性腫瘤手術(shù)安全緣的要求，手術(shù)切除后的缺損常需要組織移植修復(fù)，否則術(shù)后頰部的瘢痕組織攣縮可致患者開(kāi)口受限并影響面容，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。常規(guī)用于頰部缺損修復(fù)的游離組織瓣為前臂皮瓣，因其柔軟、厚薄適中，既可以修復(fù)單層缺損，也可以修復(fù)復(fù)合性洞穿缺損[1-2]。但該皮瓣包含了前臂的一根主要血管，且前臂供區(qū)的瘢痕影響患者的功能和美觀。隨著穿支皮瓣技術(shù)的應(yīng)用，我們嘗試了以腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)頰癌術(shù)后缺損，取得滿(mǎn)意效果。

1 一般資料

2011年1月至2014年2月，我科11例頰癌患者。男性5例，女性6例。年齡48~72歲，中位年齡59歲。本組患者術(shù)前病理診斷為頰黏膜鱗狀細(xì)胞癌，均未接受術(shù)前放療，2例患者接受術(shù)前化療。

2 手術(shù)方法

術(shù)前1 d先用超聲多普勒血流探測(cè)儀在距腘皺褶5~15 cm，距后正中線2~5 cm范圍內(nèi)探測(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的肌皮穿支（1~4支），選擇較大的1支為皮瓣中心點(diǎn)，并預(yù)先定位。患者全麻后取仰臥位，腿部膝關(guān)節(jié)呈90°彎曲并外旋。術(shù)中使用改良式參考線，自腘窩中點(diǎn)至內(nèi)踝和跟腱的中點(diǎn)作連線，距離腘窩約8 cm處定點(diǎn)，以此點(diǎn)為中心，2 cm為半徑畫(huà)遠(yuǎn)心端半圓。可見(jiàn)多普勒定位的穿支落入此半圓。充氣止血帶并計(jì)時(shí)。在確定皮瓣大小后，首先切開(kāi)前緣，深筋膜下翻起皮瓣并找到穿支血管。如果該穿支血管位于皮瓣的適當(dāng)位置，則切開(kāi)其余邊界至深筋膜，并進(jìn)一步從肌間隙中解剖血管蒂。如果沒(méi)有可靠的穿支，我們可以決定在早期階段更換其他皮瓣。確定皮瓣范圍后，繼續(xù)解剖內(nèi)側(cè)腓腸肌內(nèi)的血管。通常情況下，從內(nèi)側(cè)腓腸動(dòng)脈發(fā)出走行于肌纖維束的營(yíng)養(yǎng)血管有2支，分別支配肌肉和表面皮膚。必要時(shí)，可以同時(shí)取兩個(gè)分支，從而獲得包含肌肉和皮膚的雙島瓣，用于修復(fù)不同部位的缺損。待解剖出足夠長(zhǎng)度的血管蒂及受區(qū)準(zhǔn)備就緒后，可以斷蒂行血管吻合。供區(qū)皮膚彈性好，缺損一般可以直接縫合，如皮瓣寬度過(guò)大，可行游離皮片移植覆蓋創(chuàng)面。

3 結(jié)果

所有11例皮瓣術(shù)后全部成活，沒(méi)有發(fā)生血管危象。皮瓣大小從4 cm×5 cm至6 cm×8 cm不等。受區(qū)傷口愈合良好，1例皮瓣后緣輕度開(kāi)裂，后逐漸瘢痕愈合，無(wú)顯著并發(fā)癥。供區(qū)傷口Ⅰ期愈合，無(wú)跟腱攣縮畸形和運(yùn)動(dòng)畸形。患者2周內(nèi)出院。術(shù)后隨訪5個(gè)月至3年，患者開(kāi)口度恢復(fù)較好，僅2例術(shù)后放療后開(kāi)口中度受限。供區(qū)外形優(yōu)于前臂皮瓣修復(fù)，患者滿(mǎn)意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

頰癌術(shù)后缺損的修復(fù)有多種方法選擇，應(yīng)根據(jù)缺損大小、范圍和種類(lèi)，以及患者全身?xiàng)l件決定。修復(fù)的目的主要是恢復(fù)患者的張口以及外觀美學(xué)功能，同時(shí)不影響患者的咀嚼功能[3]。帶蒂的胸大肌皮瓣容易制備且成活率高，此瓣雖然組織量充分，術(shù)后頰部的外觀可顯得飽滿(mǎn)，但口腔內(nèi)組織顯得臃腫，常影響咀嚼功能，且不易清潔[4]。游離前臂皮瓣是中度缺損的首選，因其厚度適中，柔軟可塑，極大地改善了術(shù)后患者口腔狀況及咀嚼功能。但制備皮瓣需要犧牲橈動(dòng)脈，且術(shù)后存在前臂供區(qū)的瘢痕或肌腱暴露、皮膚麻木等并發(fā)癥[5-6]。腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣因部位隱蔽，供區(qū)皮膚柔軟，厚薄適中，同樣適用于口腔內(nèi)組織的缺損，應(yīng)用于舌癌及口底癌術(shù)后缺損的修復(fù)的效果良好[7-9]。本組11例頰癌患者，以中度缺損為主，使用該皮瓣時(shí)供區(qū)切口可以直接拉攏縫合，而不需行游離皮片移植覆蓋創(chuàng)面。穿支皮瓣移植初期略顯臃腫，但6個(gè)月后瓣體收縮，局部組織量顯得更為合適，患者術(shù)后未見(jiàn)張口度受限。相比股前外側(cè)穿支皮瓣，其毛發(fā)的生長(zhǎng)顯著減少，本組中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)口內(nèi)皮瓣上的毛發(fā)生長(zhǎng)。

該皮瓣在制備過(guò)程中最重要的是穿支血管的定位和血管蒂的解剖。通過(guò)術(shù)前多普勒超聲初步定位，一般可以發(fā)現(xiàn)至少1根穿支血管，但多普勒定位結(jié)果不夠準(zhǔn)確，尤其是穿支離皮膚較近時(shí)[7]。Chen等[8]使用內(nèi)鏡輔助尋找穿支血管，可以精確定位，但對(duì)設(shè)備和操作要求較高，推廣應(yīng)用不易。使用參考線初步確認(rèn)穿支血管的可能位置，為術(shù)中定位提供便利則更為可行，如連接腘窩中點(diǎn)至內(nèi)踝線之間的參考線[9]。Okamoto等[10]曾對(duì)亞洲人種腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支血管的解剖研究表明，穿支的位置在一定范圍內(nèi)相對(duì)恒定。因此，我們使用改良的參考線，即從腘窩中點(diǎn)延伸至內(nèi)踝和跟腱的中點(diǎn)，精確地將穿支血管定位于參考線附近，增加皮瓣制備的成功率。另外，由于穿支血管相比橈動(dòng)靜脈顯得更細(xì)小，因此血管吻合需要借助放大鏡或顯微鏡，且對(duì)吻合技術(shù)有較高要求。

綜上所述，腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣可作為修復(fù)頰癌術(shù)后中度缺損的選擇。由于供區(qū)隱蔽且不犧牲主要血管，如能在皮瓣制備和血管吻合上積累足夠的經(jīng)驗(yàn)，可能比前臂皮瓣更有優(yōu)勢(shì)。

[1]Fang QG,Li ZN,Zhang X,et al.Clinical reliability of radialforearm free flap in repair of buccal defects[J].World J Surg Oncol,2013,11:26.

[2]Valentini V,Saltarel A,Cassoni A,et al.One-stage reconstruction of a defect of the oral commissure and of the cheek with a radial forearm free flap[J].J Craniofac Surg,2008,19(6):1508-1511.

[3]John S,Hassuji RM,Rajashekhar B.Speech and swallowing outcomes in buccal mucosa carcinoma[J].Indian J Palliat Care,2011,17(3): 238-240.

[4]Milenovi A,Virag M,Uglesi V,et al.The pectoralis major flap in head and neck reconstruction:first500 patients[J].J Craniomaxillofac Surg,2006,34(6):340-343.

[5]Hekner DD,Abbink JH,van Es RJ,et al.Donor-Site morbidity of the radial forearm free flap versus the ulnar forearm free flap [J].Plast Reconstr Surg,2013,132(2):387-393.

[6]Kesting MR,H?lzle F,Wales C,et al.Microsurgical reconstruction of the oral cavity with free flaps from the anterolateral thigh and theradial forearm:a comparison of perioperative data from 161 cases[J].Ann Surg Oncol,2011,18(7):1988-1994.

[7]Chen SL,Yu CC,Chang MC,et al.Medial sural artery perforator flap for intraoral reconstruction following cancer ablation[J].Ann Plast Surg,2008,61(3):274-279.

[8]Chen SL,Chen TM,Dai NT,et al.Medial sural artery perforator flap for tongue and floor of mouth reconstruction[J].Head Neck, 2008,30:351-357.

[9]Kim HH,Jeong JH,Seul JH,et al.New design and identification of the medial sural perforator flap:an anatomical study and its clinical applications[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(5):1609-1618.

[10]Okamoto H,Sekiya I,Mizutani J,et al.Anatomical basis of the medial sural artery perforator flap in Asians[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2007,41(3):125-129.

Application of Medial Sural Artery Perforator Flap in Repair of Defects After Buccal Carcinoma Ablation

SONG Xiaomeng1,2,ZHANG Wei1,WU Heming1,2,YE Jinhai1,2,CHEN Jie1,2,DING Xu1,2,WU Yunong1,2,YUAN Ye1,2.1 Jiangsu Key Laboratory of Oral Diseases,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China;2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Affiliated Hospital of Stomatology,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China.Corresponding author: YUAN Ye(yyuandental@163.com).

ObjectiveTo explore the application of medial sural artery perforator flaps(MSPFs)in repair of defects following buccal cancer ablation.MethodsFrom 2011 to 2014,11 patients were included in this study.Eleven MSPFs were harvested to reconstruct defects caused by buccal carcinoma ablation.A modified reference line was used when harvesting the flap.Doppler ultrasound was used to localize perforators.Vascular anastomosis were completed under the magnifying glass or microscope.ResultsAll the flaps healed without venous insufficiency.Buccal defects were repaired primarily.Opening of the month and masticatory function were well recovered.No obvious complications were found in donor site.No infection,dysfunction of leg or wound dehiscence were found.Only a concealed postoperative linear scar was left. Conclusion The MSPFs can be a good candidate for the repair of defects of the maxillofacial area after cancer ablation.

Medial sural artery perforator flap;Buccal carcinoma;Free transplantation

R622

A

1673－0364（2014）05－0269－03

2014年4月2日；修復(fù)日期：2014年4月27日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.009

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（2014-37）。

210029江蘇省南京市南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（宋曉萌，張瑋，武和明，葉金海，陳潔，丁旭，吳煜農(nóng)，袁冶）；210029江蘇省南京市南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科（宋曉萌，武和明，葉金海，陳潔，丁旭，吳煜農(nóng)，袁冶）。

袁冶（E-mail：yyuandental@163.com）。