醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀分析和有效對策

劉佳佳 于慧萍 劉 瑩

醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀分析和有效對策

劉佳佳 于慧萍 劉 瑩

筆者首先分析了醫(yī)保管理的工作現(xiàn)狀和醫(yī)保定點(diǎn)單位對醫(yī)?；鹗褂矛F(xiàn)狀，最后針對現(xiàn)狀提出醫(yī)療保險管理工作有效措施，為今后醫(yī)療保險管理工作奠定了基礎(chǔ)。

醫(yī)療保險；機(jī)構(gòu)；管理；醫(yī)院；患者

隨著社會和經(jīng)濟(jì)快速進(jìn)步的步伐，人口老齡化的不斷提前，醫(yī)療保險基金的支付能力將面臨越來越大的壓力。目前，參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)零售藥店也在不斷出現(xiàn)，這就造成了人們對醫(yī)療保障要求的提高，所以醫(yī)療保險的管理難度也是目前面臨的一個重要問題，再加上醫(yī)療監(jiān)督做的不徹底，導(dǎo)致不規(guī)范的醫(yī)療行為屢見不鮮?，F(xiàn)就醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀分析和有效對策進(jìn)行探討。

1 醫(yī)療保險管理工作現(xiàn)狀分析

醫(yī)保基金支出難度主要總結(jié)為四點(diǎn)，第一，現(xiàn)在各大醫(yī)院都在實行分配制度和技術(shù)承包責(zé)任制度，醫(yī)院里銷售給患者的一些藥品數(shù)量和藥品價格直接和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)掛鉤，醫(yī)務(wù)人員的工資和醫(yī)療服務(wù)收入也緊密相連[1]，因此無形中就造成患者醫(yī)療費(fèi)用上漲。參加醫(yī)保的患者，不能自行選擇所需的藥品，只能通過處方抓藥，從而也就增加了醫(yī)?；鸬闹С?。第二，醫(yī)生就診有著非常專業(yè)性的特點(diǎn)，加上醫(yī)療界的信息不太對稱，對醫(yī)務(wù)人員就診的對錯無法合理判斷，有些患者病情較輕，但醫(yī)生卻違規(guī)要求患者住院，加之患者對病情的不了解，只得聽從醫(yī)生的安排，若患者不能協(xié)助指正，那事實查證就不予成立，由此就導(dǎo)致了處罰依據(jù)不成立的情況。第三，雖然有了全民醫(yī)保網(wǎng)，但是有些政策制度仍然不是很全面，管理模式缺乏進(jìn)一步的加強(qiáng)。加之缺乏各項專業(yè)人員，造成稽查隊伍力量減弱，不能及時的對各類醫(yī)保情況給出一個具有很強(qiáng)專業(yè)性的理論依據(jù)。所以，醫(yī)保的監(jiān)管工作無法規(guī)范化的進(jìn)行管理。第四，參保人員對醫(yī)療需求和醫(yī)療服務(wù)條件要求增高，醫(yī)?，F(xiàn)狀總是難以達(dá)到患者的期望值。

2 醫(yī)保定點(diǎn)單位對醫(yī)?；鹗褂矛F(xiàn)狀分析

據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策成為了醫(yī)保管理的一大難點(diǎn)，部分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求更大的利益，在執(zhí)行醫(yī)保政策時不按規(guī)章制度辦事，經(jīng)常會出現(xiàn)參保人員掛床現(xiàn)象，小病也住院，未參保者使用參保者的姓名進(jìn)行就診等情況，這樣就增加了醫(yī)保管理難度。也有些醫(yī)保定點(diǎn)單位為了增加自己的經(jīng)濟(jì)利益，提倡參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I除藥物以外的用品，甚至?xí)源蛘?、贈品的方式鼓勵參保人員。定點(diǎn)零售藥店銷售化妝品、飲品、保健品的現(xiàn)象屢見不鮮[2]，這一類的違規(guī)情況在短時間內(nèi)無法進(jìn)行制止。再者就是掛床住院套取基金現(xiàn)象，當(dāng)前基本醫(yī)療保險實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金板塊式的方案，雖然解決了通道式管理時的一些不足，但有些參保職工在門診個人賬戶為零后，經(jīng)過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來掛床住院，導(dǎo)致門診費(fèi)用向住院統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移支付的情況開始成為新的難題。

3 醫(yī)療保險管理工作有效措施

第一，在醫(yī)保定點(diǎn)單位管理上，醫(yī)保管理部門要不斷的進(jìn)行督察，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規(guī)章制度，從根本上防止醫(yī)保定點(diǎn)單位的不規(guī)范行為。還要對醫(yī)保定點(diǎn)單位出售的一些不規(guī)范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進(jìn)行下架處理。

第二，在醫(yī)保管理政策不斷改進(jìn)的同時，醫(yī)保管理部門要把醫(yī)保政策的教育與培訓(xùn)作為重要任務(wù)，盡量讓醫(yī)保定點(diǎn)單位與參保者做到自行控制。對醫(yī)保定點(diǎn)單位要提倡“合理施治、減少浪費(fèi)”的原則，認(rèn)真閱讀醫(yī)保制度，為醫(yī)?；颊咛峁┖玫木驮\條件和質(zhì)優(yōu)價廉的藥品，避免不規(guī)范的行為出現(xiàn)。對參保者要提倡“不亂就醫(yī)，不亂拿藥”的原則，使其了解醫(yī)保政策[3]，有原則的使用自己的個人醫(yī)療帳戶。

第三，醫(yī)保管理部門可以和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)商議進(jìn)行協(xié)議管理，因為服務(wù)協(xié)議可以對醫(yī)保定點(diǎn)單位基金有效的監(jiān)管，服務(wù)協(xié)議可以頒發(fā)在國家勞動保障部的協(xié)議文本基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)氐幕厩闆r，合理有效的執(zhí)行。要把定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理措施和管理要求寫在協(xié)議里，關(guān)于服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容要嚴(yán)格細(xì)化，這樣頒發(fā)的服務(wù)協(xié)議才有可操作性，為開展對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基金監(jiān)督方面提供法律保障。特別是一些常見現(xiàn)象，例如小病大治、掛床現(xiàn)象、套現(xiàn)情況等都要嚴(yán)格規(guī)劃，如有故意違規(guī)的一定要嚴(yán)肅處理。對于服務(wù)協(xié)議必須要認(rèn)真仔細(xì)的進(jìn)行細(xì)化[3]，這樣醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)工作就有規(guī)可依，依規(guī)辦事，在違反規(guī)定時，也能有據(jù)可循，違反規(guī)定的機(jī)構(gòu)也可以自行改正錯誤，以至于達(dá)到醫(yī)療保險的合理運(yùn)用。第四，頒發(fā)服務(wù)協(xié)議后，還可以更加完善的對醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，醫(yī)療保險行政部門與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到分類管理，以此還可以加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度，根據(jù)不同專業(yè)的醫(yī)院規(guī)劃處不一樣的監(jiān)督內(nèi)容，設(shè)立“警戒線”，一般單位一旦超標(biāo)，則對其進(jìn)行重點(diǎn)檢查，進(jìn)行流動管理。對于嚴(yán)格遵守管理的，可以根據(jù)等級資格和服務(wù)能力等情況酌情增加一些類目，反之，對于違反醫(yī)療保險規(guī)定的，一定要嚴(yán)格的根據(jù)有關(guān)法規(guī)進(jìn)行懲治，多次觸犯的，可將其類目依次減少，必要時可以取消定點(diǎn)。

[1] 李云芳,吳建明.我國農(nóng)民工社會保障問題和對策[J].健康指南,2013(9):59-59.

[2] 王李江,馬春梅.基本醫(yī)療保險報銷現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)藥前沿, 2012(10):71-71.

[3] 劉蕓.我國管理試醫(yī)療保險的方案[J].中外健康文摘,2013(5): 8-9.

R197.1

A

1673-5846(2014)07-0246-02

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