中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液的應(yīng)用及護(hù)理

鐘 紅 黎少英 張 靜

中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液的應(yīng)用及護(hù)理

鐘 紅 黎少英 張 靜

目的 探討使用中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管引流治療胸腔積液的應(yīng)用及護(hù)理。方法 本文對(duì)運(yùn)用中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管進(jìn)行間斷引流治療胸腔積液的60例患者進(jìn)行臨床觀察，持續(xù)引流護(hù)理。結(jié)果 60例患者均1次置管成功，無(wú)胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，平均引流時(shí)間（10.0±2.0）d。引流過(guò)程中有2例導(dǎo)管脫落，予以重新置管；5例導(dǎo)管堵塞，予以沖管后復(fù)通；3例穿刺處發(fā)紅。行引流術(shù)后，患者氣促、胸悶等癥狀較引流前明顯改善，提高了生活質(zhì)量。結(jié)論 術(shù)前做好心理護(hù)理和健康教育，術(shù)后加強(qiáng)引流管的護(hù)理，保持引流管固定通暢，預(yù)防感染，是保證置管引流成功并取得良好治療效果的重要保證。

胸腔積液；中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管；護(hù)理

胸腔積液是呼吸科的常見(jiàn)疾病，臨床癥狀有氣促、胸悶、胸痛、咳嗽等，影響了患者的生活質(zhì)量。以往的治療方法是胸腔穿刺抽液，復(fù)查X線后液體量增加再行胸腔穿刺抽液，1例患者可能重復(fù)多次，給其帶來(lái)較大痛苦。本科對(duì)2011年1月至2012年12月收治的胸腔積液的患者60例應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管做胸腔閉式間斷引流配以針對(duì)性護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共60例，均經(jīng)B超確定胸腔積液量為中等以上，其中男36例，女24例，年齡48～76歲；病種分布：肺癌32例，結(jié)核性胸膜炎17例，肝癌5例，乳腺癌6例。

1.2 置管方法 協(xié)助患者擺坐位或半臥位，并反坐于靠背椅上，雙臂置于椅背上緣，以B超定位點(diǎn)為中心，根據(jù)其定位選擇腋后線第6～8肋間隙為穿刺點(diǎn)，安爾典常規(guī)消毒皮膚兩遍，面積要在10 cm2以上。給予利多卡因進(jìn)行局部麻醉，邊進(jìn)針邊抽吸，抽到胸水后拔針。用胸穿包里特制的5 ml注射器以麻醉點(diǎn)為中心與胸壁呈90°進(jìn)針，有突破感，抽吸有積液時(shí)停止進(jìn)針，將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿胄厍?，退出穿刺針，沿?dǎo)引鋼絲將導(dǎo)管緩慢送入胸腔，邊送管邊抽導(dǎo)絲。進(jìn)入深度一般10～15 cm，退出導(dǎo)引鋼絲。用縫針固定導(dǎo)管，3M透明薄膜覆蓋，連接無(wú)菌引流袋，將引流袋掛于床邊，形成與輸液形狀倒置的引流系統(tǒng)進(jìn)行引流[1]。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前宣教 43例惡性胸腔積液患者均屬于癌癥晚期，由于長(zhǎng)時(shí)間治療，對(duì)治療缺乏信心，甚至出現(xiàn)抵抗心理。通過(guò)解釋工作，告知患者中心靜脈導(dǎo)管管徑小、管軟，可減小痛苦，置管后可留置較長(zhǎng)時(shí)間，無(wú)需反復(fù)穿刺；注意在穿脫衣物或翻身時(shí)避免擠脫管導(dǎo)，對(duì)日常生活無(wú)影響。介紹同類成功病例現(xiàn)身說(shuō)法，消除患者的緊張恐懼心理，增加其治療信心。

1.3.1.2 常規(guī)評(píng)估及檢查 評(píng)估患者活動(dòng)受限程度，進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)，盡快完善手術(shù)需要的常規(guī)檢查，包括胸部B超定位、X線胸片、血常規(guī)、生化全套、出凝血時(shí)間測(cè)定。

1.3.1.3 常規(guī)用藥及室溫準(zhǔn)備 在術(shù)前30 min囑患者口服鎮(zhèn)咳藥物，提早預(yù)防術(shù)中咳嗽，并調(diào)節(jié)病室溫度至26～28 ℃，避免受涼而導(dǎo)致咳嗽，造成誤傷。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者取坐位或半臥位，配合醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。在常規(guī)消毒處理后，醫(yī)生行穿刺前，囑患者放松，告知患者準(zhǔn)備穿刺，請(qǐng)勿咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)動(dòng)身體。穿刺過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的面色、呼吸、脈搏和血壓變化，與其交談，詢問(wèn)有無(wú)異常感受，警惕胸膜反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等一系列反應(yīng)，立即停止胸穿并取平臥位，采取保暖措施，一般患者經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)后即能自行緩解。癥狀較重者給予輸液、吸氧，并密切觀察生命體征變化。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 一般護(hù)理 囑患者盡量臥床休息，取平臥位或半臥位。注意觀察患者的生命體征變化，聽(tīng)取患者主訴，以便及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥；第1次引流量不超過(guò)600 ml，以后根據(jù)病情引流不超過(guò)1 L/d，以免胸腔內(nèi)壓力下降過(guò)快引起急性肺水腫。每8小時(shí)記錄引流液的量、色及性狀。引流袋不能高于引流口，防止液體反流；放液時(shí)，一定要將引流管夾緊，以防氣體進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致氣體胸。若發(fā)現(xiàn)胸腔積液引流不暢，患者胸悶癥狀加重，應(yīng)立刻報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

1.3.3.2 用藥護(hù)理 需胸腔給藥者，先抽吸凈胸水，后注入藥物。胸腔注藥應(yīng)確定導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，藥物注入完畢常規(guī)取稀釋肝素封管。協(xié)助患者不斷變換體位，體位變換順序是先平臥位后左或右側(cè)臥位，各15 min，共2 h[2]。使藥物與胸膜接觸，便于吸收，提高治療效果。更換體位時(shí)護(hù)士要注意觀察患者的反應(yīng)，當(dāng)患者不能耐受時(shí)可適當(dāng)縮短體位保持時(shí)間，同時(shí)注意固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出。注藥后觀察患者反應(yīng)，如發(fā)熱、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐等。

1.3.3.3 妥善固定導(dǎo)管，保證通暢，避免滑脫 要充分固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。在穿刺點(diǎn)加以縫線固定；導(dǎo)管體外部分也必須有效固定，將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，貼上膠帶。避免引起不適或過(guò)度牽拉，防止導(dǎo)管脫出，囑患者及家屬在活動(dòng)時(shí)要注意保護(hù)導(dǎo)管。嚴(yán)格交接班工作，并仔細(xì)檢查引流管有無(wú)扭曲、折疊、受壓、脫落等。保持導(dǎo)管引流通暢，若出現(xiàn)引流不暢或不能引流時(shí)，除可能為胸腔積液引流完畢外，還會(huì)由于導(dǎo)管脫落、堵塞。若脫落應(yīng)拔除中心靜脈導(dǎo)管重新置管；若胸腔積液中的凝聚物堵塞，應(yīng)在無(wú)菌技術(shù)操作下用注射器經(jīng)三通管進(jìn)行抽吸或向胸腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液，同時(shí)在每次引流結(jié)束關(guān)閉引流管三通接頭時(shí)，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液沖管或肝素封管；若胸腔積液引流減少，中心靜脈導(dǎo)管引流口位于胸腔積液面以上時(shí)，可將導(dǎo)管稍向外拔出一段即可，囑患者改變體位也可得以解決。

1.3.3.4 預(yù)防感染 由于置管時(shí)間長(zhǎng)，潛在的危險(xiǎn)不容忽視。每周更換3 M透明貼1次以上，局部皮膚常規(guī)用安爾碘消毒，使導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，若出現(xiàn)局部潮濕，或懷疑污染應(yīng)及時(shí)消毒并更換3M透明貼，薄膜松動(dòng)、卷邊，應(yīng)隨時(shí)更換。觀察穿刺點(diǎn)皮膚局部有無(wú)紅、腫、熱、痛情況?；颊叻頃r(shí)導(dǎo)管勿壓于身下，以防引起損傷。每周更換肝素帽2次以上。禁止淋浴，可協(xié)助患者擦身，保持置管周圍皮膚清潔干燥，嚴(yán)禁弄濕穿刺點(diǎn)敷貼及肝素帽，防止?jié)B水引起感染[3]。連接的引流袋應(yīng)低于穿刺點(diǎn)6 0 cm以上，防止逆行感染。

1.3.3.5 飲食 鼓勵(lì)患者多進(jìn)食雞肉、瘦肉、魚(yú)肉、油菜、胡蘿卜、黃豆、水果等高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，必要時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。

1.3.3.6 功能鍛煉 指導(dǎo)患者作有效咳嗽和呼吸動(dòng)作，病情許可者，可下床活動(dòng)，有利于積液的排出，改善呼吸功能。

1.3.3.7 拔管護(hù)理 拔管前復(fù)查B超、X線胸片，確定無(wú)積液。拔管后常規(guī)用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，按壓4～5 min后，用無(wú)菌紗布包扎。告知患者拔管后48 h內(nèi)禁淋浴，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或滲液。

2 結(jié)果

60例患者均1次置管成功，無(wú)胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，平均引流時(shí)間（10.0±2.0）d。引流過(guò)程中有2例導(dǎo)管脫落，予以重新置管；5例導(dǎo)管堵塞，予以沖管后復(fù)通；3例穿刺處發(fā)紅。行引流術(shù)后，患者氣促、胸悶等癥狀較引流前明顯改善，提高了患者的生活質(zhì)量。

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液已成為臨床上常用的治療手段。置管后患者活動(dòng)方便，基本不影響日常生活。因操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全性高，可避免患者反復(fù)多次穿刺引起的痛苦，且引流效果好。此外，中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì)，拔管后易愈合，不形成瘢痕。但中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液也有一定的局限性，其對(duì)于少量胸腔積液或具有明顯分隔的胸腔積液患者不宜應(yīng)用，同時(shí)由于胸腔積液中纖維蛋白、血塊等聚積，可使中心靜脈導(dǎo)管堵塞。特別是膿血性胸腔積液、膿胸和乳糜性胸腔積液等黏滯度過(guò)高的胸腔積液不建議采用中心靜脈導(dǎo)管引流方法。因此，使用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液術(shù)后的護(hù)理措施非常重要，可直接影響治療效果。在指導(dǎo)患者自我護(hù)理的前提下，如何保持導(dǎo)管的固定通暢、及時(shí)預(yù)防穿刺部位感染是治療的關(guān)鍵[4]，適合的室內(nèi)環(huán)境、飲食、相應(yīng)的功能鍛煉對(duì)康復(fù)效果非常重要。只有采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，取得患者的配合，才能提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，取得患者滿意的治療效果，促進(jìn)康復(fù)。

[1] 張娟.胸腔積液患者胸腔置管引流55例護(hù)理[J].護(hù)理與臨床, 2007,11(1):67-68.

[2] 盛忠蘭,曾俊權(quán),劉長(zhǎng)英,等.中心靜脈導(dǎo)管引流在治療惡性胸腔積液的應(yīng)用及護(hù)理[J].井岡山學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(4):107-108

[3] 陳仙芳.胸腔穿刺置管治療大量胸腔積液23例的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(11):1500-1500.

[4] 胡廣杰.中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液時(shí)導(dǎo)管堵塞的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)研究,2005,20(13):24-25.

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1673-5846(2014)07-0174-02

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