動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞尿激酶溶栓的療效觀察與護(hù)理

張欣榮

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞尿激酶溶栓的療效觀察與護(hù)理

張欣榮

目的 探討尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的療效及不良反應(yīng)。方法 將尿激酶20～80萬(wàn)U在血栓上方（離心方向）1～2 cm處緩慢注入瘺管，并輔以局部按摩、熱敷。4～6 h仍未通暢，可再進(jìn)行1次，36 h不超過(guò)3次。結(jié)果 9例患者有7例成功再通，血流量達(dá)250 ml/min，2例溶栓失敗。結(jié)論 尿激酶溶栓操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)小，成功率高。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；閉塞；尿激酶；溶栓；護(hù)理

人工自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因操作方便、安全、血流量好，是終末期腎病患者進(jìn)行血液透析治療的主要血管通路，被視為患者的生命線。一旦內(nèi)瘺閉塞，將造成治療困難。因此，加強(qiáng)日常內(nèi)瘺護(hù)理，閉塞后盡早溶栓治療是延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命和促使內(nèi)瘺功能恢復(fù)的關(guān)鍵。我科自2012年6月至2013年9月對(duì)9例內(nèi)瘺閉塞的患者行大劑量尿激酶溶栓治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2013年9月在本院接受透析治療的患者有9例發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。其中男5例，女4例，年齡37～71歲，平均年齡48.4歲；內(nèi)瘺使用時(shí)間6個(gè)月～5年?；颊弑救税l(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞就診7例，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)2例；6例為低血壓引起，1例由于壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，2例原因不明。

1.2 溶栓方法 ①選擇內(nèi)瘺血栓上方1～2 cm處（離心方向）使用4～5號(hào)頭皮針穿刺；②尿激酶10～20萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液20 ml稀釋，使用注射泵20～30 min注入；③尿激酶10萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液2 ml快速注入，并在穿刺點(diǎn)上方10～15 cm處扎一止血帶15 min，有報(bào)道使用止血帶將肘部血管約束，以保證尿激酶在局部停留時(shí)間[1]；④15 min后將尿激酶30～50萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液50 ml以5～10萬(wàn)U/h緩慢泵入，同時(shí)用手指輕柔血栓形成處[2]，并局部熱敷，以促進(jìn)溶栓。隨時(shí)觀察溶栓效果，若4～6 h后仍未通可再重復(fù)上述②、③、④步驟。溶通后給予低分子肝素5 000 U皮下注射1次，預(yù)防溶通后再栓塞。所有患者溶通后未再給予尿激酶維持治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 瘺口震顫恢復(fù)，可聞及血管雜音，血液透析時(shí)血流量達(dá)200～250 ml為再通成功。

2 護(hù)理

2.1 爭(zhēng)取溶栓的最佳時(shí)機(jī) 因盡早溶栓是提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功再通的關(guān)鍵，為縮短患者內(nèi)瘺閉塞后就診時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)內(nèi)瘺的重要性，詳細(xì)講解內(nèi)瘺保護(hù)知識(shí)，隨時(shí)隨地檢測(cè)瘺口有無(wú)震顫、雜音。一旦發(fā)現(xiàn)瘺口疼痛、雜音、震顫減弱或消失，立即就診，為有效溶栓贏得時(shí)間。

2.2 心理護(hù)理 溶栓前向患者及家屬做好解釋工作，消除其緊張恐懼心理，并交代可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，讓其在溶栓治療知情同意書上簽字。

2.3 溶栓護(hù)理 ①病情觀察：溶栓前了解患者的凝血功能，溶栓中、溶栓后均應(yīng)密切觀察患者有無(wú)出血傾向、生命體征及其他組織器官有無(wú)栓塞的表現(xiàn)。選用較細(xì)的頭皮針進(jìn)行穿刺以利于止血，并確保穿刺一次成功，減少藥液外滲。②效果觀察：溶栓過(guò)程中隨時(shí)用觸、摸、聽(tīng)的方法觀察內(nèi)瘺雜音、震顫情況，及時(shí)評(píng)價(jià)溶栓效果，避免尿激酶大劑量使用，減少并發(fā)癥。

2.4 內(nèi)瘺護(hù)理

2.4.1 加強(qiáng)健康宣教 嚴(yán)禁在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、輸液；避免提重物、戴手表；不可壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體；不可長(zhǎng)時(shí)間抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體超過(guò)心臟水平，以防血液循環(huán)受阻，血流量減少造成阻塞。內(nèi)瘺側(cè)肢體不可過(guò)度屈曲、旋轉(zhuǎn)、后伸。每天（除透析后當(dāng)天）熱敷內(nèi)瘺側(cè)肢體2～3次/d，20～30 min/次，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏軟化穿刺點(diǎn)，以延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。

2.4.2 嚴(yán)格掌握內(nèi)瘺使用指征 避免內(nèi)瘺使用太早，4～8周內(nèi)瘺趨于成熟，可開(kāi)始使用。在靜脈擴(kuò)張不明顯時(shí)穿刺，不僅穿刺困難，且易穿破血管，形成血腫，常使內(nèi)瘺機(jī)化閉塞[3]。

2.4.3 穿刺及透析注意事項(xiàng) ①內(nèi)瘺穿刺要求護(hù)理人員技術(shù)精湛，并有計(jì)劃性，確保穿刺一次成功，尤其是新瘺。提倡階梯式穿刺，其次為紐扣式穿刺，有報(bào)道稱區(qū)域穿刺法1年后血管瘤形成和血管狹窄均高達(dá)100%[4]。②對(duì)透析中易發(fā)生低血壓的患者，透析間期應(yīng)控制水分，減少超濾，由于超濾過(guò)多使血液黏滯度增高，血壓下降，吻合口血流量減少，可使內(nèi)瘺吻合口產(chǎn)生血栓[5]。因此要積極處理透析中及透析后發(fā)生的低血壓，密切觀察內(nèi)瘺情況。③對(duì)于高凝狀態(tài)的患者，根據(jù)情況調(diào)整抗凝劑，透析間期服用阿司匹林等藥物。④透析結(jié)束后，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓迫時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，一般為15～30 min，力量要適中，既不出血又能觸到震顫為最佳。對(duì)于高凝狀態(tài)、透析中和透析后發(fā)生低血壓的患者適當(dāng)縮短壓迫時(shí)間。

3 結(jié)果

3.1 溶栓效果 9例患者有7例再通，2例失敗。失敗2例：1例4 h就診，另1例就診時(shí)間大于12 h；均經(jīng)過(guò)三次溶栓未通。成功7例：1例5 h就診，6例2 h內(nèi)就診；2例經(jīng)一次溶栓再通，5例經(jīng)兩次溶栓再通。

3.2 不良反應(yīng) 本組患者均未發(fā)生皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑等出血傾向及組織器官栓塞現(xiàn)象，僅1例患者出現(xiàn)穿刺部位輕度腫脹，溶栓后1～2 d消退。

4 討論

首先，尿激酶溶栓效果明顯，操作簡(jiǎn)單方便、不良反應(yīng)小，有研究表明，尿激酶可有效溶解微小血栓且對(duì)全身纖溶活性無(wú)明顯影響，具有選擇性溶解血栓的特性[6]。其次，尿激酶溶栓的效果與血栓形成的時(shí)間有直接關(guān)系。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視內(nèi)瘺的保護(hù)，做好患者及家屬的宣教工作，避免各種原因引起的血栓形成，一旦血栓形成，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，第一時(shí)間就診，爭(zhēng)取溶栓的最佳時(shí)機(jī)，顯得尤為重要。本次試驗(yàn)結(jié)果證明，大部分早期內(nèi)瘺閉塞患者經(jīng)尿激酶溶栓能夠再通，避免了再次手術(shù)的痛苦。

[1] 倫立德,孫紅,李偉生,等.大劑量尿激酶溶栓治療內(nèi)瘺血栓形成[J].中國(guó)血液凈化,2002,1(10):12-14.

[2] 陳靜,葉朝陽(yáng).尿激酶溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的觀察及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(7):1008-1008.

[3] 巢志復(fù).尿毒癥透析和腎移植治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:234-234.

[4] 王文娟,吳春燕.穿刺法對(duì)血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(2):180-180.

[5] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1992:69-69.

[6] 陶宏煒,郭恩覃.尿激酶原選擇性溶解血栓的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華整形外科雜志,2000,16(2):96-98.

R473.5

A

1673-5846(2014)07-0132-02

江蘇省淮安市盱眙縣人民醫(yī)院，江蘇淮安 211700