異地就醫(yī)管理誤區(qū)與難點(diǎn)分析

胡大洋

（江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210003）

異地就醫(yī)管理誤區(qū)與難點(diǎn)分析

胡大洋

（江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210003）

異地就醫(yī)管理要有整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性的視角，正確把握服務(wù)與監(jiān)管、方便與制約等關(guān)系，走出“方便最大化”和就醫(yī)“漫游”的誤區(qū)；實(shí)施頂層設(shè)計(jì)，明確異地就醫(yī)監(jiān)管的權(quán)責(zé)問(wèn)題；深化體制機(jī)制改革，破解政策、標(biāo)準(zhǔn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、經(jīng)辦管理體制和職能等不統(tǒng)一給異地就醫(yī)管理造成的障礙，推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

異地就醫(yī)；管理誤區(qū)；難點(diǎn)分析；對(duì)策思考

全民醫(yī)保與流動(dòng)人口、流動(dòng)就業(yè)的并存，使參保人員異地就醫(yī)不可避免，加強(qiáng)管理服務(wù)勢(shì)在必然。我的思路是，異地就醫(yī)管理要有整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性的視角，正確把握服務(wù)與監(jiān)管、方便與制約、體制機(jī)制改革與經(jīng)辦管理等關(guān)系，在服務(wù)中加強(qiáng)監(jiān)管，在監(jiān)管中提升服務(wù)水平，通過(guò)體制機(jī)制改革全面加強(qiáng)服務(wù)與監(jiān)管。

1 服務(wù)與監(jiān)管的理念誤區(qū)

衡量基本醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性，離不開(kāi)公平性、普遍性、可得性和便捷性。然而，由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本原理甚至基本概念的理解有誤，或?qū)ΡｋU(xiǎn)與福利、保障民生與民粹主義的界線分辨不清，導(dǎo)致行動(dòng)發(fā)生偏差。

1.1 方便與制約。民眾參保繳費(fèi)、就醫(yī)、報(bào)銷等應(yīng)該方便可及，但這些環(huán)節(jié)上的方便都是有前提的，繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)的定點(diǎn)、報(bào)銷的比例等，就是前提，也是規(guī)矩。守規(guī)矩才有秩序，講秩序才有方便。時(shí)下出現(xiàn)的“方便最大化”，其實(shí)質(zhì)就是不講秩序和規(guī)矩的自由化，就是不講定點(diǎn)管理，不講本地就醫(yī)，不講分級(jí)診療，崇尚就醫(yī)“漫游”。人社部調(diào)研測(cè)算得出結(jié)論，將縣級(jí)統(tǒng)籌提升為市級(jí)統(tǒng)籌，即可減少60%的異地就醫(yī)。全國(guó)已有80%以上的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，異地就醫(yī)減少了還是增加了，有關(guān)部門(mén)沒(méi)有這方面的統(tǒng)計(jì)。如果增加了，那是不正常的，說(shuō)明管理有問(wèn)題。如果減少了，也不應(yīng)該“漫游”。筆者以為，醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理的關(guān)鍵在于理念科學(xué)，即管理有道。這個(gè)道就是方便與制約的統(tǒng)一。制約是管理學(xué)的核心要義，沒(méi)有制約就沒(méi)有方便。制約是為了實(shí)現(xiàn)真正的、整體的、持續(xù)的方便。如果不講定點(diǎn)就醫(yī)和本地就醫(yī)，全國(guó)68億就醫(yī)人次（2012年總診療人次）都往京滬的大醫(yī)院擠，還有方便可言嗎？“方便最大化”的直接結(jié)果只能是斷送方便，最終結(jié)果將斷送制度的可持續(xù)。

1.2 服務(wù)與監(jiān)管。必須正視一個(gè)現(xiàn)實(shí)：在異地就醫(yī)上，監(jiān)管缺失才是目前的要害所在，是迫切需要解決的急事、難事和要事。盡管有些地方搞起了協(xié)作，實(shí)際上僅僅是結(jié)算而非監(jiān)管，結(jié)算也是照單付款，并非講成本、講績(jī)效、講考核基礎(chǔ)上的結(jié)算。這一點(diǎn)，協(xié)作雙方都心知肚明。異地就醫(yī)之所以成為欺詐騙保的頻發(fā)地，不足2%的異地就醫(yī)人次之所以滋生30%以上的欺詐騙保案件，關(guān)鍵就是監(jiān)管缺失。但又難以解決。監(jiān)管需要人力、經(jīng)費(fèi)等成本的投入，不是雙方的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力所能及，亟待從政策、機(jī)制上加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。

2 服務(wù)與監(jiān)管的體制機(jī)制障礙

異地就醫(yī)中的服務(wù)與監(jiān)管狀況，離不開(kāi)體制機(jī)制現(xiàn)狀。筆者研究發(fā)現(xiàn)，影響異地就醫(yī)服務(wù)與監(jiān)管的主要難點(diǎn)“七不通”，無(wú)不與現(xiàn)行體制機(jī)制關(guān)聯(lián)。

2.1 上下左右政策不通

以江蘇為例，由于全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不平衡，醫(yī)保統(tǒng)籌層次市地級(jí)和縣級(jí)并存，且總體較低，部分地區(qū)仍為縣級(jí)統(tǒng)籌。地縣級(jí)之間、縣縣級(jí)之間政策差異較大。以門(mén)診特殊病為例，統(tǒng)籌地區(qū)之間從十幾種到二十幾種不等，甲地能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，乙地不能報(bào)銷；住院費(fèi)用起付線、共付比例、封頂線等，蘇南與蘇北同級(jí)別醫(yī)院差異甚大。這些都成為醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理的瓶頸。

2.2 信息系統(tǒng)不通

在醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，各統(tǒng)籌地區(qū)自行其是，缺乏統(tǒng)一的設(shè)計(jì)思想和規(guī)劃，統(tǒng)籌區(qū)域間醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)不聯(lián)通，相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)資源無(wú)法共享，信息孤島問(wèn)題突出。參保人員的醫(yī)保信息只能保存在其參保地的數(shù)據(jù)信息庫(kù)中，當(dāng)發(fā)生異地就醫(yī)行為時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)掌控醫(yī)療費(fèi)用，給結(jié)算帶來(lái)困難，也成為制約監(jiān)管的瓶頸之一。

2.3 社?？U(xiǎn)種之間、地區(qū)之間不通

居民醫(yī)保、新農(nóng)合與職工醫(yī)保、職工養(yǎng)老、居民養(yǎng)老在制度設(shè)計(jì)上有著本質(zhì)區(qū)別，籌資水平、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)年限、保險(xiǎn)待遇水平都不同。加之目前全省沒(méi)有實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)“一卡通”服務(wù)，各地的待遇水平、財(cái)政補(bǔ)貼、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，居民醫(yī)保參保地與就醫(yī)地實(shí)行不同的醫(yī)保政策，難免會(huì)有部分醫(yī)療費(fèi)用超出或不屬于參保地醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保人員獨(dú)自承擔(dān)，加大了個(gè)人的經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助方面，有的市早就實(shí)現(xiàn)了一體化和一卡通，而大部分統(tǒng)籌地區(qū)分別管理，互不銜接，削弱了其整體功能。

2.4 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間職能、定位不通

國(guó)家沒(méi)有就經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置作統(tǒng)一規(guī)定，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的職能定位。中央和各級(jí)政府在社會(huì)保障方面的事權(quán)和責(zé)任劃分不清晰，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)異地就醫(yī)管理職能存在較大差異。有的統(tǒng)籌地區(qū)在異地就醫(yī)人員較多的地區(qū)建立了協(xié)作機(jī)制，有的全憑參保人員自己聯(lián)系異地醫(yī)院，既加重了參保患者負(fù)擔(dān)，更不利于管理，從服務(wù)的角度看也缺乏人本化。職責(zé)不統(tǒng)一必然導(dǎo)致矛盾突出，超政策范圍治療、自費(fèi)項(xiàng)目增加、欺詐騙保等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。加之缺少相應(yīng)人力和財(cái)力支持，異地就醫(yī)結(jié)算和監(jiān)管往往有心無(wú)力。

2.5 經(jīng)辦流程、標(biāo)準(zhǔn)不通

主要存在“兩無(wú)”：一是統(tǒng)籌地區(qū)間沒(méi)有執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和醫(yī)用耗材目錄等，而是根據(jù)本地實(shí)際情況制定了各自的目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，造成異地就醫(yī)報(bào)銷存在差異性。二是各統(tǒng)籌地區(qū)沒(méi)有統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，異地就醫(yī)的審批權(quán)限、報(bào)銷必備的票據(jù)、證明材料等要求也不一致，全省異地就醫(yī)管理難以有序、協(xié)調(diào)進(jìn)行。另外，由于各地醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不統(tǒng)一，導(dǎo)致項(xiàng)目收費(fèi)存在明顯差異。

2.6 政務(wù)信息不通

一方面，政策信息不夠公開(kāi)，居民難以通過(guò)便捷有效的渠道和方式了解醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策和異地就醫(yī)結(jié)算方案；另一方面，由于醫(yī)保信息宣傳不到位，導(dǎo)致居民對(duì)政府的管理政策多有誤會(huì)，如回原籍居住和隨子女異地居住的退休人員，希望像居住地的參保職工一樣隨就醫(yī)隨報(bào)銷，并享受居住地的醫(yī)保政策。他們雖知道參保地與居住地的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)有差異，但又認(rèn)為同為國(guó)家職工和一國(guó)公民，享受同一項(xiàng)制度，不應(yīng)該有差異，且差異是政府決策造成的，不能由個(gè)人來(lái)承擔(dān)差異導(dǎo)致的不公平。

2.7 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不通

城鄉(xiāng)分設(shè)、分建的居民醫(yī)保，造成新的城鄉(xiāng)二元差別，形成不同的醫(yī)保待遇，從而加大了異地就醫(yī)結(jié)算的難度。據(jù)最新全國(guó)人口調(diào)查顯示，我國(guó)流動(dòng)人口達(dá)14735萬(wàn)人，與第五次全國(guó)人口普查相比增加296萬(wàn)人。由于城鄉(xiāng)和地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)差距，在這些流動(dòng)人口特別是在城鎮(zhèn)就業(yè)的農(nóng)民工中，其本人和子女的醫(yī)保關(guān)系介于城鄉(xiāng)之間，實(shí)際上不少人“兩頭失?！薄？梢灶A(yù)料，如果不能加快城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保和不斷擴(kuò)大的流動(dòng)人口規(guī)模，還會(huì)加深城鄉(xiāng)醫(yī)保鴻溝，給異地就醫(yī)服務(wù)和監(jiān)管增添新的難度。

3 異地就醫(yī)管理亟待研究的問(wèn)題

3.1 異地就醫(yī)重點(diǎn)解決的對(duì)象應(yīng)該是哪些？

異地就醫(yī)問(wèn)題的矛盾焦點(diǎn)主要是回原籍居住和隨子女異地居住的退休人員，主要問(wèn)題是醫(yī)藥費(fèi)需個(gè)人先行墊付、辦理手續(xù)復(fù)雜、報(bào)銷需來(lái)回跑腿等。建議將解決的重點(diǎn)定位在異地安置的退休人員群體上。治本之道在于轉(zhuǎn)移其醫(yī)保關(guān)系，納入居住地管理。

農(nóng)民工作為流動(dòng)性最強(qiáng)的群體，解決其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)是重中之重。建議將農(nóng)民工納入務(wù)工地或居住地的參保范圍，實(shí)現(xiàn)刷卡就醫(yī)，減輕其負(fù)擔(dān)。同時(shí)，既要防止其在流動(dòng)就業(yè)中“斷?！?，又要防止在戶籍所在地和務(wù)工所在地重復(fù)參保。

3.2 如何平衡優(yōu)質(zhì)資源需大于供的矛盾？

解決異地就醫(yī)問(wèn)題關(guān)系到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的配置。目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在省會(huì)城市和京滬等大城市。這些城市的大醫(yī)院，就醫(yī)人滿為患，恰恰又是異地就醫(yī)人員的選擇目標(biāo)。如何積極平衡這一矛盾，亟待探討。筆者之見(jiàn)，在現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重緊缺的情況下，要本著有所為有所不為的原則，重點(diǎn)解決異地居住退休人員醫(yī)療費(fèi)用的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問(wèn)題。

3.3 異地就醫(yī)應(yīng)由參保地還是就醫(yī)地監(jiān)管？

應(yīng)以參保人員就醫(yī)地實(shí)施監(jiān)管為主，參保地承擔(dān)協(xié)同責(zé)任，以節(jié)省管理成本，省時(shí)高效。但優(yōu)質(zhì)資源比較集中的大中城市將承擔(dān)大量的監(jiān)管任務(wù)。建議在異地就醫(yī)比較集中的省會(huì)城市和上海、北京等市設(shè)立省級(jí)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的異地就醫(yī)專屬管理機(jī)構(gòu)，解決異地就醫(yī)監(jiān)管的組織缺失問(wèn)題。實(shí)施頂層設(shè)計(jì)，對(duì)參保地、就醫(yī)地應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、經(jīng)費(fèi)來(lái)源等作出明確規(guī)定，解決事權(quán)與支撐條件的匹配問(wèn)題。多年來(lái)的實(shí)踐證明，沒(méi)有經(jīng)費(fèi)來(lái)源和激勵(lì)機(jī)制支持的委托協(xié)作，只能在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上有所作用，監(jiān)管難有作為。

3.4 如何實(shí)現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，信息共享？

在沒(méi)有實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的情況下，實(shí)現(xiàn)省轄市內(nèi)的醫(yī)保政策、支付標(biāo)準(zhǔn)、信息標(biāo)準(zhǔn)、流程規(guī)范的統(tǒng)一。逐步建立跨險(xiǎn)種、跨地域（省、市、縣三級(jí)）的統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心，積極促進(jìn)聯(lián)網(wǎng)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)設(shè)備資源、數(shù)據(jù)信息、技術(shù)資源的統(tǒng)一管理，從而合理配置資源，真正實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

研究制定全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息標(biāo)準(zhǔn)，建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。以電子方式記錄和傳遞信息，實(shí)現(xiàn)信息電子記錄和傳遞的標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范指標(biāo)體系和相關(guān)的信息記錄、傳遞、共享，推進(jìn)醫(yī)保的智能化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)“智能醫(yī)保”。

3.5 如何完善經(jīng)辦管理體制，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦職能統(tǒng)一？

推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不僅是個(gè)技術(shù)問(wèn)題，還涉及到政策制定、經(jīng)辦指導(dǎo)、資源配置、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一等，應(yīng)以醫(yī)保行政部門(mén)牽頭，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合，協(xié)調(diào)規(guī)劃財(cái)務(wù)、信息中心等部門(mén)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保行政、經(jīng)辦的職能統(tǒng)一，以有效提高運(yùn)行效能，打造效能政府。逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦和管理職能的整合，推進(jìn)五險(xiǎn)統(tǒng)一管理運(yùn)營(yíng)，通過(guò)“五險(xiǎn)整合”，真正實(shí)現(xiàn)“五險(xiǎn)統(tǒng)一”，有效解決異地就醫(yī)過(guò)程中不同險(xiǎn)種、地域之間的差別待遇問(wèn)題。

[1]鄧建勝.我國(guó)城市化率達(dá)44.9%[N].人民日?qǐng)?bào),2008-11-17（09）．

[2]王慶彬,姜寶法.關(guān)于我國(guó)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)整合的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(02):95-118.

[3]王健,周綠林.異地就醫(yī)管理理論與政策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2009(12):802-808.

Misunderstanding and Difficulty in the Management of Accessing Medical Care in a Place Other Than Resident Region

Dayang Hu
((Department of Human Resources and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing, 210003)

With the view of integration, systematization, co-ordination in the management of accessing health care in a place other than resident region, the relationship between service and supervision, convenience and restriction should be properly balanced to avoid the error of “Convenience Maximization” and “ Medical Service Roaming”. To promote the modernization of administrative system and governance ability, top level design should be conducted, the right and responsibility in the management of accessing health care in other place should be clearly de fi ned, the system reform should be deepened, and the obstruction which was brought by policy, standard, information system construction, disunity between the management and function of insurance agency, etc, must be solved.

access health care in a place other than resident region, misunderstanding in management, dif fi culty, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.8

2014-2-7

胡大洋，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副巡視員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。