醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛中殘疾程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)探析

張純兵，杜志淳

（華東政法大學(xué)，上海 200042）

1 醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛司法鑒定的界定

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月1日開始實(shí)施后，醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛案件的審理也出現(xiàn)了適用法律不明確的問題，因此，2003年1月6日發(fā)布的《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第二條規(guī)定：“人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。”而《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》第一條規(guī)定：司法鑒定是指在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)。由此可以明確，在醫(yī)療侵權(quán)損害民事賠償糾紛案件中，人民法院為審判需要，委托醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)訴訟涉及的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行鑒別和判斷并出具鑒定意見的活動(dòng)，也應(yīng)該屬于廣義司法鑒定的范疇。

當(dāng)前形勢(shì)下，雖然學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛司法鑒定還有很多爭(zhēng)議，如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定滿足了鑒定意見證據(jù)的科學(xué)性要求，卻存在對(duì)其公正性的質(zhì)疑；而司法鑒定滿足了鑒定意見證據(jù)的公正性要求，卻存在科學(xué)性不足的質(zhì)疑[1]。但在現(xiàn)行鑒定“雙軌制”的前提下，司法機(jī)關(guān)在審理此類案件時(shí)，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論和醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛司法鑒定意見仍然是審理案件的兩種主要依據(jù)。因此，從擱置理論爭(zhēng)議，服從現(xiàn)實(shí)需要的角度，對(duì)于進(jìn)入訴訟的醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛案件中涉及的技術(shù)問題，根據(jù)委托機(jī)關(guān)的不同鑒定要求，仍可由醫(yī)學(xué)會(huì)或司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)鑒定工作。

2 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的殘疾程度評(píng)定問題

如前所述，如果人民法院為審判需要，委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也應(yīng)屬于廣義上的司法鑒定范疇。對(duì)醫(yī)療事故造成的人身?yè)p害，可依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行殘疾程度評(píng)定。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條規(guī)定：“根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)?！倍瑫r(shí)開始實(shí)施的《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》則對(duì)醫(yī)療事故等級(jí)給予具體化，將醫(yī)療事故造成的常見的患者人身?yè)p害后果分為四級(jí)十二等，即一級(jí)甲等、乙等，二級(jí)甲等、乙等、丙等、丁等，三級(jí)甲等、乙等、丙等、丁等、戊等，四級(jí)不分等。一級(jí)甲等醫(yī)療事故屬于造成患者死亡的情況，四級(jí)則屬于損害較輕而尚未達(dá)到殘疾程度的情況，故將醫(yī)療事故的一級(jí)乙等至三級(jí)戊等分別對(duì)應(yīng)殘疾程度一至十級(jí)。

通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，確定醫(yī)療事故等級(jí)后，參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條所規(guī)定的醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目和殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)的具體賠償標(biāo)準(zhǔn)，以及第五章中其他關(guān)于醫(yī)療事故賠償?shù)囊?guī)定，即可依據(jù)醫(yī)療事故等級(jí)來對(duì)應(yīng)相應(yīng)的賠償年限，并計(jì)算出具體的賠償數(shù)額，有利于案件的順利審結(jié)和醫(yī)患矛盾的及時(shí)化解。

3 醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛司法鑒定中的殘疾程度評(píng)定問題

3.1 醫(yī)療侵權(quán)損害殘疾程度司法鑒定中參照傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的不合理性

在醫(yī)療侵權(quán)損害民事賠償糾紛案件中，很多情況下當(dāng)事方不以是否構(gòu)成醫(yī)療事故為訴訟請(qǐng)求，而是以醫(yī)療侵權(quán)損害賠償為訴求。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》規(guī)定，此種情況屬于醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療損害賠償糾紛，如需要對(duì)此類案件涉及的技術(shù)問題進(jìn)行司法鑒定，則應(yīng)按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定，此時(shí)面向社會(huì)服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu)即成為委托對(duì)象，鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的醫(yī)學(xué)專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)也就成為實(shí)質(zhì)意義上的司法鑒定活動(dòng)。

對(duì)此類案件涉及鑒定的技術(shù)性問題，司法鑒定首先要解決的問題包括：醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果有無因果關(guān)系，以及醫(yī)療過錯(cuò)在損害后果中的參與度等。鑒定涉及的技術(shù)原理僅限于具體案件中判定過錯(cuò)的依據(jù)、原因分析理論與因果關(guān)系判定的原則，一般并不涉及具體鑒定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于損害后果為死亡的，針對(duì)此鑒定內(nèi)容出具鑒定意見后，審結(jié)案件相對(duì)簡(jiǎn)單。但針對(duì)后遺功能障礙可能構(gòu)成殘疾者，還需對(duì)其進(jìn)行殘疾程度的鑒定，從而為委托機(jī)關(guān)提供明確判案依據(jù)。但是，目前還存在委托機(jī)關(guān)指定參照標(biāo)準(zhǔn)混亂、鑒定機(jī)構(gòu)自主決定參照標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況，以致同一損害后果參照不同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行殘疾程度評(píng)定時(shí)，出具不同傷殘等級(jí)鑒定意見的情況多有發(fā)生，給案件審理帶來嚴(yán)重困擾。

綜觀我國(guó)相關(guān)法律規(guī)定，還沒有針對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛殘疾程度評(píng)定應(yīng)該采用什么標(biāo)準(zhǔn)的具體規(guī)定。不同鑒定人往往觀點(diǎn)也不一致。作為高等院校教科書的《法醫(yī)臨床學(xué)》第4版中關(guān)于“醫(yī)療過失殘疾程度評(píng)定注意事項(xiàng)”明確說明：由于我國(guó)目前缺乏全國(guó)性統(tǒng)一的人體損傷致殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，因此，在醫(yī)療損害的民事訴訟案件中，因醫(yī)療過失造成殘疾的，多比照《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》（GB/T 16180-2006）或者《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667－2002）[2]。 但是，《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》在“適用范圍”部分明確規(guī)定：“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工在職業(yè)活動(dòng)中因工負(fù)傷和因職業(yè)病致殘程度的鑒定”[3]；《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》在“適用范圍”部分亦明確規(guī)定“本標(biāo)準(zhǔn)適用于道路交通事故受傷人員的傷殘程度評(píng)定”[4]。上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍均不包含醫(yī)療侵權(quán)損害的情況。由此可見，在醫(yī)療侵權(quán)損害的殘疾程度鑒定中，比照上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)適用范圍的規(guī)定。而其他法律法規(guī)中，也沒有明確醫(yī)療侵權(quán)損害殘疾程度鑒定可以比照上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。因此，筆者認(rèn)為，雖然《法醫(yī)臨床學(xué)》為全國(guó)統(tǒng)編衛(wèi)生部規(guī)劃教材，但此部分內(nèi)容有待商榷，醫(yī)療侵權(quán)損害殘疾程度鑒定應(yīng)該參照的標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步明確。

3.2 《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》在殘疾程度鑒定中的不適用性

為正確審理醫(yī)療侵權(quán)損害民事賠償糾紛案件，對(duì)損害后果這一性質(zhì)問題依據(jù)某一殘疾程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，是必不可少的程序。否則，無法確定具體的賠償數(shù)額，也不能順利審結(jié)案件。通過前述內(nèi)容可以明確，對(duì)此類案件中涉及的殘疾程度評(píng)定問題，不宜參照《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》（GB/T 16180-2006）或《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667－2002）等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 實(shí)踐中，部分委托機(jī)關(guān)認(rèn)為，既然是醫(yī)療侵權(quán)損害，如不宜參照上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行殘疾程度評(píng)定，則可以依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行殘疾程度評(píng)定。通過以下分析可以明確，因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療損害賠償糾紛，在進(jìn)行殘疾程度評(píng)定時(shí)，是否適合參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

最高人民法院關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知明確規(guī)定：條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。人民法院對(duì)司法鑒定申請(qǐng)和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理。條例實(shí)施后，人民法院審理因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛民事案件，在確定醫(yī)療事故賠償責(zé)任時(shí)，參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條、第五十條、第五十一條和第五十二條的規(guī)定辦理。

由上述內(nèi)容可以明確，如參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)患者進(jìn)行殘疾程度評(píng)定，其前提必須是某一醫(yī)療損害賠償糾紛是“醫(yī)療事故”。而醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)進(jìn)行，司法鑒定機(jī)構(gòu)不具備進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主體資格。同時(shí)，《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》只是明確了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》中一級(jí)甲等至四級(jí)醫(yī)療事故的具體情況，雖然也明確規(guī)定“本標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療事故一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)殘疾程度一至十級(jí)”。但殘疾程度的對(duì)應(yīng)是以醫(yī)療事故等級(jí)為前提的。同時(shí)，此處的“殘疾程度”的本質(zhì)含義只是與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》中所規(guī)定的相應(yīng)賠償年限相對(duì)應(yīng)。即《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條（五）殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)傷殘等級(jí)，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算，自定殘之月起最長(zhǎng)賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。也就是說，只能以醫(yī)療事故等級(jí)確定所對(duì)應(yīng)的殘疾程度，并確定賠償年限，而不能本末倒置，先確定殘疾程度，然后去對(duì)應(yīng)醫(yī)療事故的等級(jí)。對(duì)醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療損害賠償糾紛，若進(jìn)行司法鑒定，必須由法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，而司法鑒定機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。綜上，在醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療侵權(quán)損害賠償案件中，《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》不能作為對(duì)損害后果進(jìn)行殘疾程度評(píng)定的參照標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)只能是法律規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)確定醫(yī)療事故等級(jí)的參照標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 依據(jù)法律邏輯關(guān)系應(yīng)該采用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《民法通則》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定：因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權(quán)利人起訴請(qǐng)求賠償義務(wù)人賠償財(cái)產(chǎn)損失和精神損害的，人民法院應(yīng)予受理。屬于《國(guó)家賠償法》賠償事由的，依照《國(guó)家賠償法》的規(guī)定處理。屬于《工傷保險(xiǎn)條例》調(diào)整的勞動(dòng)關(guān)系和工傷保險(xiǎn)范圍的，不適用本條規(guī)定。醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療侵權(quán)損害民事賠償糾紛，屬于生命、健康、身體遭受侵害的情況，其賠償也應(yīng)按照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，而賠償?shù)那疤崾菍?duì)損害后果進(jìn)行殘疾程度評(píng)定。在殘疾程度評(píng)定中，雖然要考慮諸多因素：對(duì)于有自身疾病或醫(yī)源性因素介入的，應(yīng)當(dāng)說明損傷與疾病關(guān)系的關(guān)系；在因果關(guān)系難以確定的案例中，可考察損害后果與事故損傷存在因果關(guān)系的可能性，而不需要排除所有可能的其他原因[5]。但是，評(píng)定殘疾程度的參照標(biāo)準(zhǔn)是必不可少的。針對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛案件，其鑒定意見屬于法定證據(jù)形式之一，而鑒定意見的科學(xué)性也是鑒定意見的重要證據(jù)屬性之一，鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的適用性又對(duì)鑒定意見的科學(xué)性具有重要影響。有專家認(rèn)為，鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的適用性主要是指司法鑒定意見所依據(jù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的適用性，主要涉及兩個(gè)方面的問題：一是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的適用范圍，即是否適用于解決爭(zhēng)議中的問題；二是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的權(quán)威性問題，即在同類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范中什么樣的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范更具有權(quán)威性[6]。由此可見，鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的適用性在殘疾程度評(píng)定中起到至關(guān)重要的作用。

鑒于現(xiàn)實(shí)需要，最高院在2005年制定并發(fā)布了《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，該標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)明確為：為解決人民法院審理案件中涉及人體損傷殘疾程度鑒定的專門性問題，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》、《中華人民共和國(guó)民法通則》和其他相關(guān)法律的規(guī)定，結(jié)合人民法院審理人身?yè)p害案件的實(shí)際，以醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的理論為基礎(chǔ)，科學(xué)劃分殘疾等級(jí)。同時(shí)明確了該標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍：人民法院審理刑事、民事和行政案件中涉及的人體損傷殘疾程度的鑒定，屬于工作與職業(yè)病和道路交通事故所致殘疾程度的鑒定，不適用本標(biāo)準(zhǔn)。由此可以明確，依據(jù)法律邏輯關(guān)系及《解釋》的內(nèi)容，醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療侵權(quán)損害民事賠償案件中，涉及殘疾程度評(píng)定的，應(yīng)參照最高人民法院發(fā)布的《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，該標(biāo)準(zhǔn)以明確具體的內(nèi)容規(guī)定了不同損害后果可以評(píng)定的殘疾程度。依據(jù)損害后果的殘疾程度，結(jié)合《解釋》中有關(guān)賠償?shù)木唧w規(guī)定，則可對(duì)醫(yī)療侵權(quán)損害賠償數(shù)額進(jìn)行量化，有利于案件的審理和醫(yī)患矛盾的解決。但是，由于種種原因，該標(biāo)準(zhǔn)一直未能在全國(guó)范圍內(nèi)正式實(shí)施，對(duì)審理人身?yè)p害案件帶來不利影響。因此，應(yīng)盡快實(shí)施該標(biāo)準(zhǔn)，為審理醫(yī)療侵權(quán)損害案件涉及的殘疾程度鑒定提供明確依據(jù)，也為客觀公正審理案件提供基礎(chǔ)。這一觀點(diǎn)也得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，并在積極呼吁。如張新寶[7]曾明確指出，法律制度的設(shè)計(jì)目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是提供統(tǒng)一、明確、合理的標(biāo)準(zhǔn)，盡可能減少鑒定結(jié)果的不合理差異，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，我國(guó)應(yīng)當(dāng)構(gòu)建統(tǒng)一適用于各種原因致殘的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)損害民事賠償糾紛案件涉及的殘疾程度鑒定，對(duì)委托機(jī)關(guān)要求進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，可參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的具體規(guī)定進(jìn)行殘疾程度評(píng)定；對(duì)于醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療侵權(quán)損害民事賠償糾紛，如委托機(jī)關(guān)委托面向社會(huì)服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，應(yīng)在分析是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系以及過錯(cuò)參與度的基礎(chǔ)上，參照最高人民法院制定的《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)損害后果進(jìn)行殘疾程度評(píng)定，而不宜參照其他殘疾程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。雖然參照此標(biāo)準(zhǔn)完全符合法律邏輯關(guān)系，也有利于醫(yī)療侵權(quán)損害賠償糾紛案件的解決，并可及時(shí)化解矛盾、平息糾紛，但該標(biāo)準(zhǔn)卻未能在實(shí)踐中如期實(shí)施，故在此呼吁相關(guān)機(jī)關(guān)促進(jìn)該技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善與實(shí)施，在醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛案件涉及的殘疾程度鑒定時(shí)，盡快改變適用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)混亂的局面，促進(jìn)參照標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，科學(xué)、公正處理醫(yī)療侵權(quán)損害民事賠償糾紛案件。

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