長(zhǎng)期生存直腸癌患者生存質(zhì)量的臨床影響因素分析

蘇端玉 吳君心 侯如蓉

長(zhǎng)期生存直腸癌患者生存質(zhì)量的臨床影響因素分析

蘇端玉①吳君心②侯如蓉①

目的：探討Ⅱ/Ⅲ期直腸癌長(zhǎng)期無(wú)瘤生存患者生存質(zhì)量的臨床影響因素。方法對(duì)107例Ⅱ/Ⅲ期直腸癌無(wú)瘤生存5年以上的患者進(jìn)行生存質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，分析其臨床影響因素。結(jié)果保肛者的軀體、角色、情緒、社會(huì)功能較造口者好，性功能影響較造口者小，但大便情況較造口者差（P＜0.05）；治療手段增多患者的社會(huì)功能和總體健康狀況下降，疲倦和失眠越明顯（P＜0.05）；Logistic回歸分析顯示治療方式是影響Ⅱ/Ⅲ期長(zhǎng)期生存直腸癌患者生存質(zhì)量的獨(dú)立因素，呈負(fù)相關(guān)，即治療手段增多，生存質(zhì)量有所下降。結(jié)論治療方式是Ⅱ/Ⅲ期無(wú)瘤生存直腸癌患者生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)后因素，手術(shù)方式是影響患者生存質(zhì)量的主要因素。改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，合理的放化綜合治療，有助于提高患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量。

直腸癌 手術(shù)治療 放射治療 藥物治療 生存質(zhì)量

近幾年我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯上升，外科技術(shù)的發(fā)展和放化綜合治療模式提高了腫瘤局部控制率和總生存率，越來(lái)越多的直腸癌患者獲得長(zhǎng)期生存，而這些患者的生存質(zhì)量日益受到人們關(guān)注。本研究對(duì)直腸癌術(shù)后長(zhǎng)期生存患者生存質(zhì)量的臨床影響因素進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2003年5月至2008年5月于本院行手術(shù)±放化療的Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者。入組條件：術(shù)后定期隨訪無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，年齡≤70歲，愿意配合調(diào)查和獨(dú)立完成量表。共入組107例患者，問(wèn)卷通過(guò)電子郵件或電話訪問(wèn)完成。其中男性57例，女性50例；年齡26～70歲，平均年齡54.6歲；隨訪時(shí)間60～120個(gè)月，中位隨訪時(shí)間75個(gè)月。根據(jù)治療方式分為3組：?jiǎn)渭兪中g(shù)20例，手術(shù)+化療30例，手術(shù)+放療+化療57例。其中保肛手術(shù)65例，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）42例；放療57例均為術(shù)后輔助放療，放療劑量為DT 45～50 Gy，化療方案以FOLFOX為主，少數(shù)采取FOLFIRI、XELOX、卡培他濱單藥、5-氟尿嘧啶單藥方案，化療周期數(shù)1～8個(gè)療程（表1）。

1.2 方法

采用橫斷面調(diào)查，量表采用歐洲癌癥研究與組織生命治療組開(kāi)發(fā)的生存質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）和萬(wàn)崇華等［1］研制的大腸癌生存質(zhì)量測(cè)定量表（QLICP-CR）的特異模塊。除QLQ-C30的條目29、30分為7個(gè)等級(jí)，相應(yīng)計(jì)為1～7分，其他條目分為沒(méi)有、有點(diǎn)、較多、很多4個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)評(píng)為1～4分，將各領(lǐng)域所包括的條目得分相加并除以所包含的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的得分（粗分raw score，RS），進(jìn)一步采用極差化方法進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，將粗分轉(zhuǎn)化為0～100的標(biāo)準(zhǔn)化得分（standard score，SS），具體按公式計(jì)算（R為各領(lǐng)域或條目的得分全距）。功能領(lǐng)域：SS=［1-（RS-1）/R］×100；癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域：SS=［（RS-1）/R］×100。功能領(lǐng)域和總體健康狀態(tài)得分越高說(shuō)明功能狀態(tài)和生存質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高說(shuō)明癥狀或生存質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同治療組間用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間均衡性比較；所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，因?yàn)閿?shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，不符合方差分析的條件，且不適宜進(jìn)行數(shù)據(jù)變換，因此采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，應(yīng)用Logistic回歸分析，篩選其主要影響因素。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 量表總體情況

本組所有患者的功能得分均較高，四分位間距達(dá)80～100分；而癥狀量表得分除性功能外其他均較低，總體健康狀況中位數(shù)為80分，四分位間距68～93分（表2）。

2.2 臨床因素對(duì)患者生存質(zhì)量的影響

保肛手術(shù)患者的軀體、角色、情緒、社會(huì)功能均較造口患者好，性功能影響較造口患者小，但大便情況較造口患者差，主要表現(xiàn)大便次數(shù)增多或便秘（P＜0.05）。治療手段增多患者的社會(huì)功能和總體健康狀況下降，疲倦和失眠明顯（P＜0.05）。病理分期、無(wú)瘤生存時(shí)間、化療周期數(shù)對(duì)生存質(zhì)量的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.3 生存質(zhì)量的多因素分析

總體健康狀況得分≥75分認(rèn)為健康狀況良好，得分＜75分認(rèn)為健康狀況差。歸類后的總體健康狀況作為因變量，手術(shù)方式、治療方式作為自變量，應(yīng)用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示治療方式是影響Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者生存質(zhì)量的獨(dú)立因素，呈負(fù)相關(guān)，即隨著治療手段增多，生存質(zhì)量有所下降（表4）。

表1 不同治療組患者一般資料和組間均衡性比較 例Table 1 Comparison of clinical data and intergroup proportionality in patients of different treatment groups（n）

表1 不同治療組患者一般資料和組間均衡性比較 例（續(xù)表1）Table 1 Comparison of clinical data and intergroup proportionality in patients of different treatment groups（n）（Coninued table 1）

表2 總體量表各條目中位數(shù)和四分位數(shù) 分Table 2 Median and quartile scores of quality of life scale（QOLS）items

表3 臨床因素和生存量表的關(guān)系Table 3 Relationship between clinical factors and QOLS

表3 臨床因素和生存量表的關(guān)系 （續(xù)表3）Table 3 Relationship between clinical factors and QOLS（Continued table 3）

表4 生存質(zhì)量的Logistic分析Table 4 Logistic analysis on QOLS

3 討論

如今惡性腫瘤治療的目的不僅是延長(zhǎng)生命，更重要的是改善患者的生存質(zhì)量（QOL）。手術(shù)是影響直腸癌患者QOL的重要因素，既往研究多認(rèn)為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后較直腸前切除術(shù)后的QOL低，主要是身體外觀改變影響患者的日常生活，且性功能和腸道功能、泌尿系功能損傷較大。但Konanz等［2］比較了保留括約肌的括約肌間切除術(shù)（ISR）、低位前切術(shù)（LAR）和腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）三種術(shù)式患者的長(zhǎng)期QOL，結(jié)果顯示保留括約肌手術(shù)的軀體功能明顯好于APR（P＜0.05），但腹瀉和便秘多于APR（P＜0.05，P＜0.01），男性性功能障礙APR明顯高于ISR（P＜0.005）。本研究結(jié)果與之相似。Traa等［3］報(bào)道了5%～88%的男性結(jié)直腸癌患者和約50%女性患者出現(xiàn)性功能障礙，本研究也發(fā)現(xiàn)直腸癌患者術(shù)后性功能障礙影響明顯，而其主要影響因素為手術(shù)［4-5］。主要是術(shù)中損傷了骨盆深部的副交感神經(jīng)叢，手術(shù)范圍越大，病灶越靠下，術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙的概率越高。因此在根治腫瘤的同時(shí)盡量采取創(chuàng)傷小的術(shù)式是外科醫(yī)生不懈努力的方向。

腹腔鏡手術(shù)近幾年尤為熱門，術(shù)后恢復(fù)快是其主要優(yōu)勢(shì)，但是否帶來(lái)長(zhǎng)期生存獲益仍在探討。Andersson等［6］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌術(shù)后和開(kāi)腹術(shù)后4周、6個(gè)月、12個(gè)月的QOL無(wú)顯著性差異。Sartori等［7］研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌術(shù)后3%患者出現(xiàn)嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，約50%病例出現(xiàn)性功能減退，30%出現(xiàn)性功能低下。甚至有研究［8］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后男性患者的整體性功能和勃起功能反較開(kāi)腹手術(shù)差。原因是在骶骨岬水平前外側(cè)解剖時(shí)容易損傷此處的副交感神經(jīng)叢，而腹腔鏡是剛直儀器，以銳角的角度在此水平解剖更易損傷神經(jīng)。而機(jī)器人手術(shù)克服此弱點(diǎn)，鉸接式儀器和三維視圖使醫(yī)生在此層面能夠如開(kāi)放手術(shù)一樣熟練操作，從而更好地保護(hù)盆腔神經(jīng)，提高QOL。Kim等［9］報(bào)道了機(jī)器人直腸癌全系膜切除術(shù)后患者較腹腔鏡術(shù)后能更早恢復(fù)正常的排尿和性功能。近期有報(bào)道［10］機(jī)器人手術(shù)有助于外科醫(yī)生在狹窄骨盆的解剖，在良好控制腫瘤的同時(shí)可以提高患者QOL和保護(hù)患者的排尿和性功能。因此機(jī)器人手術(shù)必將引起手術(shù)界的一場(chǎng)變革，可能為低位直腸癌患者帶來(lái)福音。

本研究顯示治療手段增多患者的總體QOL下降，疲卷、失眠癥狀明顯（P＜0.05），且Logistic回歸分析顯示治療方式是Ⅱ/Ⅲ直腸癌長(zhǎng)期無(wú)瘤生存患者QOL的獨(dú)立預(yù)后因素，呈負(fù)相關(guān)，即隨著治療手段增多，QOL有所下降。Bregendahl等［11］研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療是直腸癌術(shù)后胃腸功能紊亂的獨(dú)立預(yù)后因素。術(shù)前放療長(zhǎng)期生存直腸癌患者的身體形象、胃腸功能和男性性功能障礙問(wèn)題較單純手術(shù)者多［12］。同期化療增加了腹瀉并發(fā)癥（P=0.001），降低了角色功能（P=0.030）、社會(huì)功能（P=0.020）和總體QOL（P=0.020）［13］。且同期化療方案的選擇也影響長(zhǎng)期生存質(zhì)量。Kripp等［14］研究發(fā)現(xiàn)5-FU為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案同期化療較5-FU單藥同期化療兩組的總體健康狀況基本相同，但單藥組的部分功能領(lǐng)域較聯(lián)合組好，且單藥組腹瀉（P=0.028）和味覺(jué)功能紊亂（P=0.042）更少見(jiàn)。Frykholm等［15］研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療組中與放療有關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（包括反復(fù)腹痛、腹瀉、腸梗阻、膀胱炎、神經(jīng)功能障礙等）較輔助治療組低（20%vs.41%），小腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦更低（P＜0.01）。另外本研究組前期研究［16］發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期生存直腸癌調(diào)強(qiáng)放療組腹痛腹脹、失眠較常規(guī)放療組輕，功能領(lǐng)域和總體健康狀況較常規(guī)放療組好。因此目前中晚期直腸癌推薦新輔助放化療+手術(shù)，同時(shí)選擇精確地放療技術(shù)和低毒有效的化療方案有助提高患者QOL。

本研究顯示病理分期對(duì)QOL的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁潜狙芯?jī)H入組Ⅱ、Ⅲ期患者，樣本缺乏總體代表性。另外化療周期數(shù)是否會(huì)影響長(zhǎng)期生存直腸癌患者的QOL，目前鮮見(jiàn)相關(guān)方面的研究資料。本研究結(jié)果顯示化療周期數(shù)對(duì)直腸癌長(zhǎng)期生存患者的QOL影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是大部分的化療不良反應(yīng)具有可逆性。治療方式是Ⅱ/Ⅲ期長(zhǎng)期無(wú)瘤生存直腸癌患者QOL的獨(dú)立預(yù)后因素，呈負(fù)相關(guān)，即隨著治療手段增多，生存質(zhì)量有所下降。手術(shù)方式是影響患者QOL的主要因素。改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，合理的放化綜合治療，有助于提高患者的長(zhǎng)期QOL。

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（2013-06-24收稿）

（2013-09-18修回）

Analysis of influecing factors of quality of life in rectal cancer patients with long-term survival

Duanyu SU1,Junxin WU2,Rurong HOU1

Junxin WU;E-mail:junxinwu@126.com
1Department of Radiation Oncology,TheAffiliated Zhongshan Hospital of Xiamen University,Xiamen 361004,China.2Department of Radiation Therapy,Fujian Provincial Cancer Hospital,Fuzhou 350014,China.

Objective:To investigate the influencing factors of quality of life(QOL)in rectal cancer patients with long-term survival(LTS).MethodsA total of 107 patients with stageⅡandⅢrectal cancers were enrolled in this study.Questionnaires were used to determine the clinical factors affecting the QOL of rectal cancer patients with LTS.ResultsPhysical,emotional,social,and sexual functions were better in patients without colostomy than in those who underwent surgery.However,bowel function was worse in patients who did not undergo surgery(P＜0.05).A decrease in social function and QOL was observed in patients who underwent more treatments,and fatigue and insomnia symptoms were more obvious(P＜0.05).Logistic regression analysis indicated that treatment was an independent predictor of QOL and negatively correlated with QOL.ConclusionTreatment is an independent predictor of QOL in patients with stageⅡandⅢrectal cancers,and is negatively correlated with QOL.Surgery is a major factor that affects patient QOL. Improvement of medical technology and reasonable chemoradiotherapy should ameliorate the QOL of patients with LTS.

rectal cancer,surgery,radiotherapy,drug therapy,quality of life

10.3969/j.issn.1000-8179.20130965

①?gòu)B門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤放療科（廈門市361004）；②福建省腫瘤醫(yī)院放療科

吳君心 junxinwu@126.com

邢穎）

蘇端玉 主治醫(yī)師，碩士研究生，主要研究方向?yàn)槟[瘤患者生存質(zhì)量。

E-mail：xiaolanyu@sina.com