精神衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展整合的理論與實(shí)踐

Sophie Plagerson

約翰內(nèi)斯堡大學(xué)非洲社會(huì)發(fā)展中心 南非約翰內(nèi)斯堡 2006

·公共衛(wèi)生·

精神衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展整合的理論與實(shí)踐

Sophie Plagerson*

約翰內(nèi)斯堡大學(xué)非洲社會(huì)發(fā)展中心 南非約翰內(nèi)斯堡 2006

許多中低收入國家對精神衛(wèi)生區(qū)別對待，將其作為一種專業(yè)性的衛(wèi)生政策。盡管全球精神衛(wèi)生工作取得重大進(jìn)展，但與之有關(guān)的政策和實(shí)踐與社會(huì)發(fā)展整合的程度有限，并且往往落后于全球更廣義的衛(wèi)生發(fā)展。這種差距的出現(xiàn)是由于忽略了社會(huì)發(fā)展對精神衛(wèi)生服務(wù)的影響，而這種影響既可能是積極的，也可能是消極的。本文旨在分析當(dāng)前精神衛(wèi)生需要克服的一系列理論和實(shí)踐挑戰(zhàn)，探索富有成效的社會(huì)發(fā)展和精神衛(wèi)生整合的政策。從理論角度出發(fā)，本文力求證明社會(huì)發(fā)展與精神衛(wèi)生模式之間存在兼容性，能力方法可以為精神衛(wèi)生和社會(huì)發(fā)展整合提供框架。然而，近期有關(guān)幸福能力導(dǎo)向的言論一直在討論精神衛(wèi)生所帶來的潛在危害性后果。有關(guān)政策和實(shí)踐部分，本文建議采用橫向和縱向整合戰(zhàn)略。橫向戰(zhàn)略需要精神衛(wèi)生與初級衛(wèi)生保健相結(jié)合，精神衛(wèi)生服務(wù)的提供與服務(wù)包的擴(kuò)展更加統(tǒng)一。縱向整合是指精神衛(wèi)生與其它相關(guān)政策領(lǐng)域(尤其是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治領(lǐng)域)之間的結(jié)合。精神衛(wèi)生的實(shí)證研究強(qiáng)調(diào)了社會(huì)發(fā)展理論的諸多方面可以在某種形式上對其實(shí)踐產(chǎn)生影響：一是避免那些受心理疾病影響或存在患病風(fēng)險(xiǎn)的弱勢人群遭到排斥；二是強(qiáng)調(diào)了執(zhí)行過程是成功政策的重要組成部分；三是通過聚焦個(gè)人，盡力避免社會(huì)發(fā)展中的不均衡。

精神衛(wèi)生； 抑郁癥； 衛(wèi)生政策； 社會(huì)發(fā)展； 能力

目前心理疾病較為普遍，尤其是抑郁癥和焦慮癥，給患者、家屬和社區(qū)帶來了巨大壓力。[1]患抑郁癥和焦慮癥的人口分布趨勢反映了許多國家社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡。[2-3]本文旨在分析阻礙發(fā)展中國家精神衛(wèi)生和社會(huì)發(fā)展進(jìn)行整合的理論和政策。首先定義了精神衛(wèi)生和心理疾病的概念，其次分別從衛(wèi)生和社會(huì)發(fā)展的視角概述了精神衛(wèi)生服務(wù)。盡管衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展方式之間存在趨同性，但本文會(huì)揭示出這些趨同性并未轉(zhuǎn)化為精神衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展模式之間的廣義整合。最后，本文以整合方式有利于雙方為標(biāo)準(zhǔn)，重新回顧了有關(guān)精神衛(wèi)生和社會(huì)發(fā)展整合的一些概念和政策性影響。

1 精神衛(wèi)生與心理疾?。憾x與分布

精神衛(wèi)生的定義因?qū)W科和文化的不同而不同。世界衛(wèi)生組織提供的精神衛(wèi)生的定義最具廣義性和包容性：“精神衛(wèi)生不僅僅是無精神障礙，是一種健康狀態(tài)，每個(gè)人能夠認(rèn)識到自己的潛力，能夠應(yīng)付正常的生活壓力，能夠有成效地從事工作，并能夠?qū)ζ渖鐓^(qū)作貢獻(xiàn)?！盵4]

本文中的精神衛(wèi)生主要是指狹義的精神衛(wèi)生領(lǐng)域，并關(guān)注心理疾病與貧窮的相互作用。最為普遍的心理疾病為抑郁癥和焦慮癥，其典型癥狀為情緒低落、自我否定、消極面對他人和未來、對活動(dòng)失去興趣以及長時(shí)間的憂慮并存在自殺念頭。[5]

2010年全球疾病負(fù)擔(dān)中精神與行為障礙的比例占7.4%，自1990年以來上漲了38%。在同期的全球死因排行榜中，重度抑郁從15位上升到了11位，而上升比較明顯的地區(qū)主要集中在中低收入國家。[6-7]自殺則是全球各年齡段的主要死因之一。據(jù)估計(jì)，到2020年，全球有1 500萬～3 000萬人口存在自殺傾向，150萬人則最終會(huì)采取自殺行動(dòng)。[8]此外，由于心理疾病與其它健康狀況存在交互作用，因此心理障礙可能會(huì)導(dǎo)致傳染性疾病(如艾滋病)和慢性非傳染性疾病(如心腦血管疾病)患病風(fēng)險(xiǎn)的增加。相反，許多健康狀況也會(huì)增加罹患心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而這種共病現(xiàn)象的出現(xiàn)則會(huì)影響到心理疾病預(yù)防和治療的效果。[9]

2 精神衛(wèi)生：基于衛(wèi)生視角的分析

從歷史來看，精神衛(wèi)生一直處于衛(wèi)生研究、衛(wèi)生體系和衛(wèi)生實(shí)踐的邊緣。然而，過去15年來，全球?qū)裥l(wèi)生保健的需求已經(jīng)達(dá)到驚人的程度，精神衛(wèi)生與健康狀況交互作用的強(qiáng)有力證據(jù)也在不斷增加。[9]隨后，精神衛(wèi)生便更大程度地融入到更為廣義的衛(wèi)生政策、衛(wèi)生計(jì)劃和伙伴關(guān)系中。[10]

精神衛(wèi)生研究多出現(xiàn)在以廣義衛(wèi)生研究為基礎(chǔ)的論述中，生物、心理和社會(huì)等影響心理疾病的因素也不斷受到研究者的重視。[11]針對不同收入國家的研究顯示，貧窮和邊緣人群患心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。[3,12]

從傳統(tǒng)意義上講，心理疾病并不能作為一種貧窮疾病，但實(shí)際上，在低收入國家，不同程度的貧困都伴隨著較高水平的抑郁癥和焦慮癥。與貧困陷阱有關(guān)的社會(huì)階層的心理健康狀況較差，育齡婦女抑郁癥的患病率是同齡男性的兩倍[13]；在非洲、拉丁美洲和亞洲的研究發(fā)現(xiàn)，教育程度較低和住房質(zhì)量較差的人群與抑郁癥存在密切關(guān)聯(lián)[14-19]。在印度，饑餓與無力購買食品的人群抑郁癥患病率較高[19-21]，如果母親患有抑郁癥，嬰兒或兒童容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良及發(fā)育障礙[22]。經(jīng)濟(jì)壓力和債務(wù)因素也與抑郁癥密切相關(guān)[19-20]，印度一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了遭受經(jīng)濟(jì)沖擊和生活波動(dòng)影響的農(nóng)民最易受到自殺情緒的干擾[23]。貧困人口更易受到自然沖擊以及經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治和健康風(fēng)險(xiǎn)的影響，且更容易遭遇威脅、羞辱和生活變故[11],而患抑郁癥又會(huì)導(dǎo)致治療成本的增加，從而使其更加貧困[24]。

與抑郁癥和焦慮癥相同，重度心理障礙(如精神分裂)的病因和影響力也與較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和全球性貧困趨勢有關(guān)。貧困和逆境會(huì)影響重度心理障礙患者的發(fā)病率、壽命和時(shí)點(diǎn)患病率，因此他們理應(yīng)獲得相關(guān)的衛(wèi)生和社會(huì)干預(yù)。[25-26]

一系列的研究建議將精神衛(wèi)生保健作為一項(xiàng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目優(yōu)先開展。[7]中低收入國家迫切需要在衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)外建立干預(yù)策略，打破心理疾病與貧困之間的惡性循環(huán)。[27]

3 精神衛(wèi)生：基于社會(huì)發(fā)展視角的分析

隨著理論和實(shí)證研究工作的進(jìn)一步深入，有關(guān)社會(huì)發(fā)展的理論正日益向精神衛(wèi)生領(lǐng)域推進(jìn)。由經(jīng)濟(jì)學(xué)家與社會(huì)學(xué)家所構(gòu)建的評價(jià)全球貧困的框架，已經(jīng)從貨幣指標(biāo)轉(zhuǎn)向運(yùn)用多元的非貨幣指標(biāo)。如今收入已經(jīng)很少被認(rèn)為是評價(jià)貧困的單一指標(biāo)。[28]貧困理論的學(xué)者正逐漸意識到貧困的定義應(yīng)涉及對高、低質(zhì)量生活的價(jià)值判斷，因此，對幸?；蛏钯|(zhì)量的客觀和主觀評價(jià)已經(jīng)取代傳統(tǒng)的收入指標(biāo)用來測量貧困的程度。[29]

盡管這些研究與精神衛(wèi)生的研究存在一定的兼容性，但精神衛(wèi)生問題在社會(huì)發(fā)展中的地位并不明確。如在可持續(xù)性的生存指標(biāo)中并未包含心理方面的指標(biāo)。[30]同時(shí)，盡管精神衛(wèi)生是許多目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的前提，但在千年發(fā)展目標(biāo)中也未提及。[20]然而，有關(guān)精神衛(wèi)生的各項(xiàng)指標(biāo)也在不斷發(fā)展，如經(jīng)濟(jì)學(xué)家在對印度和南非大規(guī)模人口調(diào)查中包含了對心理幸福感的測量，結(jié)果顯示印度和南非的貧困人口中存在較高程度的抑郁癥，壓力感較重。[31]許多評估性研究也日益重視對心理健康的測量。心理健康已經(jīng)用于解釋一些扶貧項(xiàng)目收益或成功率較低以及遠(yuǎn)未達(dá)到其目標(biāo)的原因。[32]然而，一些研究結(jié)果也證實(shí)了一些發(fā)展計(jì)劃可以影響人類心理健康。[27,33-35]

關(guān)于精神衛(wèi)生與能力方法(The capabilities approach)，本文重點(diǎn)評價(jià)了過去30多年來，精神衛(wèi)生和能力方法在哲學(xué)觀形成、調(diào)查研究和社會(huì)實(shí)踐中發(fā)揮的作用。由Sen提出的能力框架將個(gè)人在社會(huì)上的不利條件加以概念化，并強(qiáng)調(diào)了可能存在的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境障礙。[36]這里的能力是指個(gè)人獲得期望性結(jié)果的機(jī)會(huì)。

精神衛(wèi)生在能力框架中占據(jù)重要位置[37-38]，并與能力法相兼容。無論是重視精神衛(wèi)生的學(xué)者還是能力學(xué)的專家，二者均認(rèn)為生活質(zhì)量與個(gè)人財(cái)富數(shù)量同等重要。[37]《Promoting Mental Health in Scarce-Resource Contexts》一書中，精神衛(wèi)生的研究者在能力理論的幫助下，將精神衛(wèi)生置于更廣義的社會(huì)發(fā)展背景之中來研究。[39]

然而也有人對此提出質(zhì)疑，即以能力為導(dǎo)向的社會(huì)發(fā)展與精神衛(wèi)生之間存在矛盾。能力框架是為應(yīng)對功利主義經(jīng)濟(jì)學(xué)說而出現(xiàn)的，因此批評幸福感是社會(huì)目的是其核心思想。[28]從政治角度來看，Sen既拒絕接受功利主義學(xué)說，也不將收入作為關(guān)聯(lián)指標(biāo)。[40]他認(rèn)為，“高興”和“欲望”等心理指標(biāo)極具可塑性，因而不能作為貧困和不利條件的硬性指標(biāo)。[36]精神衛(wèi)生領(lǐng)域類似的觀點(diǎn)導(dǎo)致對心理疾病預(yù)防和促進(jìn)心理健康干預(yù)手段的批評越來越多，批評者認(rèn)為此類手段可能會(huì)存在不公平性現(xiàn)象，并會(huì)分散促進(jìn)人權(quán)的注意力。[41]

4 精神衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展的概念整合

4.1 幸福感與精神衛(wèi)生

哲學(xué)家Jeremy Bentham提出的古典功利主義學(xué)說主要依賴“幸福感“或“實(shí)用性”的最大化。[42]而Richard Layard等經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出的現(xiàn)代新功利主義學(xué)說將心理學(xué)、社會(huì)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行整合，并批判了實(shí)用主義假說。在其所著的《Happiness: Lessons from a New Science》一書中將幸福作為唯一終極目標(biāo)，并認(rèn)為“最好的社會(huì)就是最幸?？鞓返纳鐣?huì)”。[43]這種對幸福最大化的關(guān)注，一直伴隨著相關(guān)指標(biāo)的研究，并將幸福的測量作為經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的重要組成部分。

與這些哲學(xué)和經(jīng)濟(jì)方法不同，精神衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)π腋８械难芯可钌钪哺趥鹘y(tǒng)的衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)實(shí)踐。與通常將幸福感作為一個(gè)終極和獨(dú)立目標(biāo)的理念不同，精神衛(wèi)生的定義既涉及生物、心理和社會(huì)等各方面因素，并且與身體健康和疾病預(yù)防密不可分。隨著公共衛(wèi)生研究方法逐步應(yīng)用于精神衛(wèi)生領(lǐng)域，對于精神衛(wèi)生和諸多決定因素之間的聯(lián)系也逐步得到重視。因此能力理論學(xué)者所提出的“將幸福感看作是唯一目標(biāo)”并不能應(yīng)用于精神衛(wèi)生研究，因?yàn)榫裥l(wèi)生融入了更廣義的公共衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。目前精神衛(wèi)生的定義既涉及認(rèn)知因素也包括情感因素，并且一直專注社會(huì)結(jié)構(gòu)背景下的個(gè)人。

通過將精神衛(wèi)生與幸福感剝離，精神衛(wèi)生在能力框架內(nèi)部的角色是動(dòng)態(tài)且必要的。如果精神衛(wèi)生僅僅被看作是一種心理狀態(tài)，如“幸福”或“愉悅”，那么其仍然只是其它活動(dòng)的附屬品。[37]相反，如果強(qiáng)調(diào)精神衛(wèi)生決策能力的關(guān)聯(lián)性，那么其在實(shí)現(xiàn)期望結(jié)果時(shí)所發(fā)揮的潛在性作用就會(huì)變得更加重要。

4.2 適應(yīng)性偏好與幸福的窮人(The “happy poor”)(The “happy poor”)

另一種與幸福論相似的學(xué)說即有關(guān)幸福與貧困和不公平并存的言論，能力理論對人類適應(yīng)逆境的能力進(jìn)行了研究。[44]

精神衛(wèi)生研究的重點(diǎn)人群不是幸福的窮人，而是不適應(yīng)逆境的人群。心理疾病既是主觀的(個(gè)人經(jīng)歷的不幸)也是客觀的(深深植根于結(jié)構(gòu)性決定要素)。精神衛(wèi)生的研究方法涵蓋了治療、預(yù)防、健康促進(jìn)以及對個(gè)體和社會(huì)結(jié)構(gòu)之間互補(bǔ)的認(rèn)識。在人道主義背景下，物質(zhì)與情感需要之間的聯(lián)系已經(jīng)得以證明。[45]處理和應(yīng)對由毀滅性自然災(zāi)害引起的破壞往往需要大規(guī)模的財(cái)力和制度重建，并且如果對人類精神痛苦缺乏敏感性，重建便無法進(jìn)行下去。人道主義者和精神衛(wèi)生領(lǐng)域的學(xué)者已經(jīng)取得觀點(diǎn)上的一致，即受到災(zāi)難和不幸打擊的人群會(huì)受到很多外界的影響，這些影響包括了非病理的心理壓力和嚴(yán)重的精神障礙，并且需要大范圍的社會(huì)、心理和生物醫(yī)學(xué)的干預(yù)和介入。[46-47]

對于任何一項(xiàng)旨在進(jìn)行物質(zhì)脫貧的計(jì)劃來說，精神衛(wèi)生都是不可或缺的一部分，這在自然災(zāi)害的極端案例中表現(xiàn)十分明顯，但無論是低收入還是高收入國家，物質(zhì)與情感之間一直存在裂痕。將精神衛(wèi)生的整合看作是社會(huì)發(fā)展的手段和目的、衛(wèi)生領(lǐng)域的重要資源以及人類幸福的主觀和客觀因素，都是為了有效打破心理疾病與貧困之間的惡性循環(huán)。

5 精神衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展整合的理論與實(shí)踐

整合的主要目的在于影響主流社會(huì)向構(gòu)建自力更生、可持續(xù)發(fā)展的方向努力。[39]下文將針對精神衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展之間的戰(zhàn)略性整合提出一些建議。

精神衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展的整合既需要理解精神衛(wèi)生的內(nèi)在價(jià)值，也需要建立社會(huì)發(fā)展的廣義概念，包括將精神衛(wèi)生視為其中的一部分。同時(shí)，公共衛(wèi)生政策的多領(lǐng)域整合也需要以理解衛(wèi)生的諸多社會(huì)決定因素為前提，不能忽視政策領(lǐng)域的特殊性和互補(bǔ)性。[48]精神衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展的整合并不是要求各領(lǐng)域的無差別，而應(yīng)該是多元、獨(dú)立并且相互依賴的，同時(shí)既需要橫向整合也需要縱向整合。[48]橫向整合需要擴(kuò)展精神衛(wèi)生部門，包括一整套互補(bǔ)的干預(yù)措施，以提高精神衛(wèi)生服務(wù)的水平，另外還需要協(xié)調(diào)精神衛(wèi)生與其它衛(wèi)生部門之間的關(guān)系。而縱向整合則是指精神衛(wèi)生與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治領(lǐng)域的整合。

5.1 橫向整合

實(shí)現(xiàn)橫向整合需要開發(fā)和拓展符合成本效益并且能夠負(fù)擔(dān)得起的服務(wù)包。以艾滋病為例，其服務(wù)包包括：健康教育；行為矯正；保護(hù)個(gè)人免受病毒感染的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境；提倡使用安全套；艾滋病毒咨詢和檢測；血液安全；減少母嬰傳播；針具交換項(xiàng)目以及性傳播感染的治療。[48]因此精神衛(wèi)生部門也可以采取服務(wù)包的形式并不斷擴(kuò)展。[49-50]如在撒哈拉以南非洲和南亞地區(qū)每年每人撥款3～4美元以保證選擇的重度和一般心理障礙患者得到治療。[51]此項(xiàng)精神衛(wèi)生服務(wù)包還需逐步擴(kuò)展，將預(yù)防性策略納入其中，如針對一般心理障礙患者提供教育干預(yù)，針對重度心理障礙患者提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)計(jì)劃，在低收入國家這些措施已被證明是成功的。[9]此外心理干預(yù)也可以嵌入到目前已有的傳染性疾病和非傳染性疾病的預(yù)防體系中。以上這些措施有助于解決心理障礙與其它健康狀況中所出現(xiàn)的共病現(xiàn)象。[9]

橫向整合同樣需要克服一系列的橫向挑戰(zhàn)，如需要社區(qū)內(nèi)部強(qiáng)大的凝聚力以及精神衛(wèi)生服務(wù)向初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域拓展。[52]這些措施的持續(xù)推進(jìn)有助于精神衛(wèi)生有效干預(yù)信息的溝通，從而使精神衛(wèi)生服務(wù)與諸多社會(huì)發(fā)展組織形成伙伴關(guān)系。[53]在提供精神衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)，對精神衛(wèi)生的概念與治療、預(yù)防的手段等存在爭議[53]，如精神疾病類型、病因和治療等都不統(tǒng)一。盡管已經(jīng)形成了有關(guān)心理疾病及其治療策略的全球統(tǒng)一信息平臺[53]，但認(rèn)識上的不統(tǒng)一是造成精神衛(wèi)生領(lǐng)域雜亂現(xiàn)象的主要原因。

在對以上認(rèn)知觀念做出的回應(yīng)中，有兩種回應(yīng)是從精神衛(wèi)生領(lǐng)域之外加以考慮的。一是心理疾病一直被看作是一種專業(yè)問題，需要在專業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域加以解決，這就導(dǎo)致患者難以獲得一般性的衛(wèi)生服務(wù)。二是對心理疾病治療手段的質(zhì)疑會(huì)導(dǎo)致即使社會(huì)心理學(xué)方面的研究已經(jīng)做出相應(yīng)承諾，但衛(wèi)生部門仍然會(huì)謹(jǐn)慎避免提供相應(yīng)服務(wù)，這與衛(wèi)生部門對普通疾病的態(tài)度截然不同。只有將精神衛(wèi)生服務(wù)由專業(yè)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供轉(zhuǎn)變?yōu)橛沙跫壭l(wèi)生保健機(jī)構(gòu)提供，才能有助于消除以上問題。[52]同樣，為防止共病現(xiàn)象的發(fā)生，還可以將心理疾病的健康教育和治療整合到已有的衛(wèi)生服務(wù)中，如艾滋病或糖尿病的治療和預(yù)防項(xiàng)目。[9]

在與精神衛(wèi)生服務(wù)建立合作伙伴關(guān)系的過程中會(huì)令人感到拘謹(jǐn)和含蓄，這是因?yàn)槿藗兤毡檎J(rèn)為心理疾病是一種與文化有關(guān)的特殊現(xiàn)象，并不適合大規(guī)模干預(yù)。針對這種擔(dān)心，相關(guān)的人類學(xué)和流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，心理疾病的程度和身體癥狀會(huì)呈現(xiàn)出跨文化的差異，但一般來說，患者都會(huì)有一些典型的心理癥狀(如失去對日?；顒?dòng)的興趣和出現(xiàn)自殺念頭)。[54]

5.2 縱向整合

精神衛(wèi)生與國家其它政策的縱向整合是建立在二者的共同利益基礎(chǔ)之上的。[48]精神衛(wèi)生部門與其它社會(huì)發(fā)展部門之間建立一種富有戰(zhàn)略性的縱向整合，會(huì)使精神衛(wèi)生和社會(huì)發(fā)展都受益。首先，跨部門之間的協(xié)調(diào)會(huì)促使精神疾病的治療和預(yù)防取得更大的進(jìn)步。[55]第二，更廣范圍的縱向整合會(huì)使得諸多發(fā)展決策承認(rèn)并響應(yīng)心理社會(huì)學(xué)需要，并將其整合到社會(huì)發(fā)展當(dāng)中，真正擴(kuò)大全球精神衛(wèi)生服務(wù)的提供。[56]第三，不投資精神衛(wèi)生所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)后果，可以為縱向整合戰(zhàn)略提供進(jìn)一步動(dòng)力。精神衛(wèi)生投資為就業(yè)、工作、教育、社會(huì)保險(xiǎn)、刑事司法和社會(huì)服務(wù)帶來長期的經(jīng)濟(jì)效益，一些高收入國家的研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)，但發(fā)展中國家一直未有此方面的證據(jù)。[51,57]近期出現(xiàn)的一些針對精神衛(wèi)生的跨部門投資都是由雙邊機(jī)構(gòu)進(jìn)行的[53]，而提供精神衛(wèi)生服務(wù)的人群通常為非專業(yè)人士、失業(yè)工人、患者和照料者，他們通常會(huì)在精神衛(wèi)生專家的監(jiān)督管理下提供相應(yīng)服務(wù)。[58]

使用指標(biāo)對跨領(lǐng)域政策影響力進(jìn)行評估是促進(jìn)更廣范圍整合的重要措施。針對中低收入國家精神衛(wèi)生干預(yù)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，干預(yù)的效果往往與經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)。[27]相反，有關(guān)扶貧計(jì)劃(如現(xiàn)金轉(zhuǎn)移計(jì)劃和小額信貸等)對精神衛(wèi)生的影響比較復(fù)雜，有必要關(guān)注多層面政策或計(jì)劃中各組成部分的評估。[59]

進(jìn)一步縱向整合就意味著認(rèn)可社會(huì)發(fā)展會(huì)促進(jìn)心理健康并能防治心理疾病。關(guān)于精神衛(wèi)生的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了社會(huì)發(fā)展理論的諸多方面可以對其實(shí)踐產(chǎn)生影響：一是避免人們對心理疾病患者產(chǎn)生排斥；二是強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程的重要性，并將其看作是政策成功的重要組成部分；三是通過對個(gè)體的關(guān)注，避免發(fā)展過程中不均衡現(xiàn)象的產(chǎn)生。

5.2.1 避免社會(huì)排斥

人們對心理疾病患者往往帶有偏見，這主要是由于對心理疾病病因和本質(zhì)的錯(cuò)誤認(rèn)識。[60]這種偏見往往會(huì)通過重大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)困境對心理疾病患者產(chǎn)生影響。由于心理疾病所導(dǎo)致的自我隔離感或社會(huì)強(qiáng)加的隔離感，即使是那些有資格參與社會(huì)活動(dòng)的窮人，實(shí)際上也可能會(huì)遭到排斥。在西孟加拉邦的一項(xiàng)小額貸款評估計(jì)劃以赤貧者為研究對象，結(jié)果顯示，超過三分之一的調(diào)查對象不會(huì)接受提供給他們的免費(fèi)貸款，因?yàn)樗麄儾幌嘈抛约簳?huì)成功管理這筆資產(chǎn)。[61]一位患有產(chǎn)后抑郁癥的母親也不太能接受旨在幫助她和新生兒的健康計(jì)劃。[62]此外，這種偏見還會(huì)讓人產(chǎn)生一種錯(cuò)覺，即心理疾病是一種既棘手又微不足道的公共衛(wèi)生問題。[53]

Sen將這種社會(huì)排斥描述為被剝奪能力的一部分，因此對心理疾病的敏感度以及對心理障礙的預(yù)防應(yīng)該以抵抗社會(huì)排斥和促進(jìn)能力提升為手段。[63]以住房為例，在快速城市化和非正式居住點(diǎn)急速增加的前提下，對于許多政府來說大規(guī)模提供低價(jià)住房是頭等大事(如南非的住房重建和發(fā)展計(jì)劃)。[64]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，與住房相關(guān)的諸多變量，如房屋類型、質(zhì)量以及擁擠程度，均與精神衛(wèi)生存在密切聯(lián)系。[3,65]住房會(huì)對人類心理健康產(chǎn)生影響，如促進(jìn)治療、預(yù)防和服務(wù)水平的提高。積極為那些受到心理疾病影響或存在心理疾病健康風(fēng)險(xiǎn)的人群提供可持續(xù)住房，改善衛(wèi)生服務(wù)提供，將精神衛(wèi)生納入重要議程，都是整合政策的一部分，并會(huì)帶來健康、經(jīng)濟(jì)和發(fā)展方面的效益。

當(dāng)意識到國家與國際的堅(jiān)決行動(dòng)對消除這種偏見所發(fā)揮的作用[53,60]，社會(huì)發(fā)展部門可以在社區(qū)范圍內(nèi)發(fā)揮自己的重要作用，解決潛在障礙與歧視。

5.2.2 專注于過程

有關(guān)社會(huì)公平的能力方法既強(qiáng)調(diào)機(jī)會(huì)也強(qiáng)調(diào)過程，并將二者看作是實(shí)現(xiàn)個(gè)人自由的關(guān)鍵要素。衛(wèi)生服務(wù)可及性或福利項(xiàng)目以及與官方機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系方面都可能會(huì)存在障礙，影響那些易受心理疾病干擾或罹患心理疾病的患者。管理決策計(jì)劃以及設(shè)定切實(shí)可行的目標(biāo)，可以避免抑郁癥和焦慮癥患者對社會(huì)妥協(xié)。[32]因此，將執(zhí)行過程看作是政策設(shè)計(jì)方案的重要組成部分[66]，對于確保取得漸進(jìn)性的精神衛(wèi)生成果至關(guān)重要[67]。

5.2.3 多項(xiàng)措施齊頭并進(jìn)

精神衛(wèi)生會(huì)受到個(gè)人、社會(huì)和環(huán)境因素及個(gè)人經(jīng)歷的影響，這些因素之間也會(huì)彼此影響。對精神衛(wèi)生給予更多關(guān)注需要采取多項(xiàng)措施齊頭并進(jìn)。[36]一是要避免多領(lǐng)域之間(經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、衛(wèi)生和政治)存在的不公平行為。發(fā)展指標(biāo)的評估應(yīng)該在部門內(nèi)部的狹義范圍內(nèi)進(jìn)行，并將其它影響視為積極或消極的次要“外部性”。[68]二是發(fā)展政策會(huì)在個(gè)人、社會(huì)和環(huán)境水平上產(chǎn)生影響，而每個(gè)水平上對精神衛(wèi)生的影響都應(yīng)該有一個(gè)系統(tǒng)的權(quán)重。第三，將個(gè)人視為整體的觀點(diǎn)既要在短期內(nèi)也要在長期內(nèi)促進(jìn)心理健康，而支持性政策則可以促進(jìn)一段時(shí)期內(nèi)精神衛(wèi)生服務(wù)的安全性和可靠性。

在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和勞動(dòng)極度不安全的赤貧狀態(tài)下，Wolff 與 De-Shalit 提出了名為“能力安全”的概念[69]，而國家政策的斗爭性無疑會(huì)提供某些機(jī)遇，我們應(yīng)該對未來抱有希望。有關(guān)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)或衛(wèi)生領(lǐng)域的不良事件，降低其風(fēng)險(xiǎn)(和懼怕其風(fēng)險(xiǎn))對于預(yù)防心理疾病都是至關(guān)重要的。[32]

結(jié)語

一個(gè)領(lǐng)域的衛(wèi)生政策與社會(huì)發(fā)展政策的整合既需要克服理論障礙，也需要克服實(shí)踐障礙。盡管精神衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展之間存在明確的交互作用，但精神衛(wèi)生在社會(huì)發(fā)展模式和實(shí)踐中始終是狹義、空白且令人擔(dān)憂的。無論是精神衛(wèi)生還是社會(huì)發(fā)展，都不需要完全消除兩大領(lǐng)域之間的差異。對發(fā)展政策內(nèi)部的精神衛(wèi)生因素給予更多關(guān)注會(huì)保證將個(gè)人置于發(fā)展核心，并且強(qiáng)調(diào)在短期和長期內(nèi)都要關(guān)注物質(zhì)與非物質(zhì)的需求，包括了個(gè)體層面和群體層面。對于精神衛(wèi)生部門來說，社會(huì)經(jīng)濟(jì)與政治領(lǐng)域更大的整合很可能會(huì)改善精神衛(wèi)生服務(wù)的提供，并通過更富效率的合作以開展心理疾病治療、預(yù)防和促進(jìn)心理健康活動(dòng)。

致謝

衷心感謝 Marianne Ulriksen 和 Tessa Hochfeld 對本文提出的中肯意見。

[1]Kleinman A. Global mental health: a failure of humanity[J].The Lancet,2009,374(9690): 603-604.

[2]Marmot M. Social determinants of health inequalities[J]. The Lancet,2005,365(9464): 1099-1104.

[3]Lund C,Breen A,Flisher A J,et al. Mental health and poverty: a systematic review of the research in low and middle income countries[J]. Journal of Mental Health Policy and Economic,2007,s10: S26-S27.

[4]WHO. Strengthening Mental Health Promotion (Fact Sheet 220)[R]. Geneva: World Health Organization,2001.

[5]WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders[R]. Geneva: World Health Organization,1994.

[6]Murray C,Vos T,Lozano R,et al. Disability-adjusted life years (DALYs)for 291 diseases and injuries in 21 regions,1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. The Lancet,2013,380(9859): 2197-2223.

[7]Whiteford H,Degenhardt L,Rehm J,et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. The Lancet,2013,382(9904): 1575-1586.

[8]Bertolote J,Flieschmann A. A global perspective in the epidemiology of suicide[J].Suicidologi,2002,7(2): 6-8.

[9]Prince M,Patel V,Saxena S,et al. No health without mental health[J].The Lancet,2007,370(9590): 859-877.

[10]Raviola G,Becker A,Farmer P. A global scope for global health—including mental health[J]. The Lancet,2011,378(9805): 1613-1615.

[11]WHO. Mental Health: New Understanding; New Hope. World Health Report[R]. Geneva: World Health Organization,2001.

[12]Patel V,Kleinman A. Poverty and common mental disorders in developing countries[J]. Bulletin of the World Health Organisation,2003,81(8): 609-615.

[13]Weich S,Sloggett A,Lewis G. Social roles and gender difference in the prevalence of common mental disorders[J]. British Journal of Psychiatry,1998,173: 489-493.

[14]Abas M A,Broadhead J C. Depression and anxiety among women in an urban setting in Zimbabwe[J]. Psychological Medicine,1998,27(1): 59-71.

[15]Bhagwanjee A,Parekh A,Paruk Z,et al. Prevalence of minor psychiatric disorders in an adult African rural community in South Africa[J]. Psychological Medicine,1998,28(5): 1137-1147.

[16]Husain N,Creed F,Tomenson B. Depression and social stress in Pakistan[J]. Psychological Medicine,2000,30(2): 395-402.

[17]Araya R,Rojas G,Fritsch R,et al. Common mental disorders in Santiago,Chile: prevalence and socio-demographic correlates[J]. British Journal of Psychiatry,2001,178: 228-233.

[18]Araya R,Lewis G,Rojas G,Fritsch R. Education and income: which is more important for mental health[J]. Journal of Epidemiology and Community Health,2003,57(7): 501-505.

[19]Pothen M,Kuruvilla A,Philip K,et al. Common mental disorders among primary care attenders in Vellore,South India: nature,prevalence and risk factors[J]. International Journal of Social Psychiatry,2003,49(2): 119-125.

[20]Patel V,Pereira J,Coutinho L,et al. Poverty,psychological disorder and disability in primary care attenders in Goa,India[J].The British Journal of Psychiatry,1998,172: 533-536.

[21]Patel V,Kirkwood B,Pednekar S,et al. Gender disadvantage and reproductive health risk factors for common mental disorders in women: a community survey in India[J]. Archives of General Psychiatry,2006,63(4): 404-413.

[22]Miranda J,Patel V. Achieving the Millennium development goals: does mental health play a role?[J]. PLoS Medicine,2005,2(10): e291.

[23]Sundar M. Suicide in farmers in India[J].British Journal of Psychiatry,1999,175: 585-586.

[24]Hu T W. The economic burden of depression and reimbursement policy in the Asia Pacific region[J]. Australas Psychiatry,2004,12(Suppl):S11-S15.

[25]Saraceno B,Itzhak L,Kohn R. The public mental health significance of research on socio-economic factors in schizophrenia and major depression[J].World Psychiatry,2005,4(3): 181-185.

[26]Bhugra D. Mental health and global movement of people[J].The Lancet,2007,370(9593): 1109-1111.

[27]Lund C,De Silva M,Plagerson S,et al. Poverty and mental disorders: breaking the cycle in low-income and middle-income countries[J].The Lancet,2011,378(9801): 1502-1514.

[28]Burchardt T. Capabilities and disability: the capabilities framework and the social model of disability[J]. Disability and Society,2004,19(7): 735-751.

[29]Gough I,McGregor J,Camfield L. Wellbeing in developing countries: conceptual foundations of the WeD programme[R]. Bath: University of Bath,2006.

[30]Ashley C,Carney D. Sustainable Livelihoods: Lessons from Early Experience[R]. London: Department for International Development,1999.

[31]Case A,Deaton A. Health and well-being in Udaipur and South Africa[M]. //Wise D .Developments in the Economics of Ageing. Chicago: University of Chicago Press,2009.

[32]Duflo E. Hope as capability[R]. Harvard University,2012.

[33]Paxson C. Does Money Matter? The Effects of Cash Transfers on Child Health and Development in Rural Ecuador[R]. Washington: The World Bank,2007.

[34]Fernald L,Hamad R,Karlan D,et al. Small individual loans and mental health: a randomized controlled trial among South African adults[J]. BMC Public Health,2008,8: 409-423.

[35]Baird S,Mcintosh C,?zler B. Cash or Condition? Evidence from a Randomized Cash Transfer Program[R]. Washington: World Bank,2010.

[36]Sen A. Development as Freedom[M]. Oxford: Oxford University Press,1999.

[37]Crocker D. Functioning and capability: the foundations of Sen’s and Nussbaum’s development ethic,Part 2[M]. //Nussbaum M,Glover J. Women,Culture and Development. Oxford: Clarendon Press,1995.

[38]Robeyns I. Sen’s capability appprach and gender inequality: selecting relevant capabilities[J]. Feminist Economics,2003,9(2-3): 61-92.

[39]Petersen I. At the heart of development: an introduction to mental health promotion and the prevention of mental disorders in scarceresource contexts[M]. // Petersen I,Bhana A,Flisher A,et al. Strengthening Mental Health Promotion. Cape Town: Human Resources Social Council,2010.

[40]Sen A. Equality of what?[M]. // Mcmurrin S. The Tanner Lectures on Human Values. Cambridge: Cambridge University Press,1980.

[41]Stewart F. Revisiting Development: Do We Assess It Correctly?[C]. Jakarta,2012.

[42]Bentham J. A Fragment on Government[M]. London,1776.

[43]Layard R. Happiness: Lessons from a New Science[M]. London: Penguin,2006.

[44]Sen A. The Idea of Justice[M]. London: Allen Lane,2009.

[45]Tol W,Barbui C,Galappatti A,et al. Mental health and psychosocial support in humanitarian settings: linking practice and research[J].The Lancet,2011,378(9802): 1581-1591.

[46]Bromet E,Havenaar J. Mental health consequences of disasters[M]. // Sartorius N,Gaebel W,Maj M. Psychiatry in Society. New York: Wiley,2002.

[47]van Ommeren M,Saxena S,Saraceno B. Aid after disasters needs a long term public mental health perspective[J]. BMJ,2005,330(7501): 1160-1161.

[48]Ruger J. Ethics of the social determinants of health[J].The Lancet,2004,364(9439): 1092-1097.

[49]WHO. mhGAP Intervention Guide for Mental,Neurological and Substance Use Disorders in Non-Specialized Health Settings[R]. Geneva: World Health Organization,2010.

[50]Patel V. A renewed agenda for global mental health[J]. The Lancet,2011,378(9801): 1441-1442.

[51]Patel V,Araya R,Chatterjee S. Treatment and prevention of mental disorders in low-income and middle-income countries[J]. The Lancet,2007,370(9591): 991-1005.

[52]Saraceno B,van Ommeren M,Batnij R，et al. Barriers to improvement of mental health services in low-income and middle-income countries[J]. The Lancet,2007,370(9593): 1164-1174.

[53]Tomlinson M,Lund C. Why does mental health not get the attention it deserves? An application of the Shiffman and Smith framework[J]. PLoS Medicine,2012,9(2): e1001178.

[54]Patel V. Cultural factors and international epidemiology[J]. British Medical Bulletin,2001,57: 33-45.

[55]Skeen S,Kleintjes S,Lund C,et al. ‘Mental health is everybody’s business’: roles for an intersectoral approach in South Africa[J]. International Review of Psychiatry,2010,22(6): 611-23.

[56]Eaton J,Mccay L,Semrau M,et al. Scale up of services for mental health in low-income and middle-income countries[J]. The Lancet,2011,378(9802): 1592-1603.

[57]Mcdaid D,La Park A. Investing in mental health and well-being: findings from the DataPrev project[J]. Health Promotion International,2011,26(suppl): i108-i139.

[58]Kakuma R,Minas H,Van Ginneken N. Human resources for mental health care: current situation and strategies for action[J]. The Lancet,2011,378(9803): 1654-1663.

[59]Lund C. Poverty and mental health: a review of practice and policies[J]. Neuropsychiatry,2012,2(3): 1-7.

[60]Sartorius N. Stigma and mental health[J]. The Lancet,2007,370(9590): 810-811.

[61]Banerjee A,Duflo E,Chattophadhyay R,et al. Targeting the Hard Core Poor: An Impact Assessment[R]. MA: J-PAL,Massachusetts Institute of Technology,2011.

[62]Cooper P J,Tomlinson M,Swartz L,et al. Post-partum depression and the mother-infant relationship ina South African peri-urban settlement[J]. The British Journal of Psychiatry,1999,175: 554-558.

[63]Sen A. Social exclusion: concept,application,and scrutiny[R]. Manila,Philippines: Office of Environment and Social Development,Asian Development Bank,2000.

[64]Goebel A. Sustainable urban development? Low-cost housing challenges in South Africa[J]. Habitat International,2007,31(3-4): 291-302.

[65]Thomson H,Thomas S,Sellstrom E,et al. The health impacts of housing improvement: a systematic review of intervention studies from 1887 to 2007[J]. American Journal of Public Health,2009,99(suppl 3): S68-S92.

[66]Barry M,Domitrovich C,Lara A. The implementation of mental health promotion programmes[J]. Promotion and Education,2005(suppl 2): 30-36.

[67]Plagerson S,Patel V,Harpham T,et al. Does money matter for mental health? Evidence from the child support grants in Johannesburg,South Africa[J]. Global Public Health,2011,6(7): 760-776.

[68]Macauslan I,Riemenschneider N. Richer but resented: what do cash transfers do to social relations and does it matter? [C]. Institute of Development Studies,Brighton,2011.

[69]Wolff J,De-Shalit A. Disadvantage[M]. New York: Oxford University Press,2007.

(編輯 趙曉娟)

Integratingmentalhealthandsocialdevelopmentintheoryandpractice

SophiePlagerson

CentreforSocialDevelopmentinAfrica,UniversityofJohannesburg,Johannesburg2006,SouthAfrica

In many low and middle income countries,attention to mental illness remains compartmentalized and consigned as a matter for specialist policy. Despite great advances in global mental health,mental health policy and practice dovetail only to a limited degree with social development efforts. They often lag behind broader approaches to health and development. This gap ignores the small but growing evidence that social development unavoidably impacts the mental health of those affected,and that this influence can be both positive and negative. This article examines the theoretical and practical challenges that need to be overcome for a more effective integration of social development and mental health policy. From a theoretical perspective,this article demonstrates compatibility between social development and mental health paradigms. In particular,the capability approach is shown to provide a strong framework for integrating mental health and development. Yet,capability-oriented critiques on ‘happiness’ have recently been applied to mental health with potentially detrimental outcomes. With regard to policy and practice,horizontal and vertical integration strategies are suggested. Horizontal strategies require stronger devolution of mental health care to the primary care level,more unified messages regarding mental health care provision and the gradual expansion of mental health packages of care. Vertical integration refers to the alignment of mental health with related policy domains (particularly the social,economic and political domains). Evidence from mental health research reinforces aspects of social development theory in a way that can have tangible implications on practice. First,it encourages a focus on avoiding exclusion of those affected by or at risk of mental illness. Secondly,it underscores the importance of the process of implementation as an integral component of successful policies. Finally,by retaining a focus on the individual,it seeks to avoid uneven approaches to development.

Mental health; Depression; Health policy; Social development; Capabilities

Sophie Plagerson,女,博士,主要研究方向?yàn)榫裥l(wèi)生。E-mail: sophieplagerson@hotmail.co.uk

10.1093/heapol/czt107,略有刪減。

R197

A doi:10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.004

2014-02-14

2014-03-15

本文英文原文參見Health Policy and Plannning Advanced Access published,2014: 1-8,