上臂植入式輸液港與中央靜脈植入式輸液港的應(yīng)用比較

吳勝菊，全小明，趙文韜，林潔芬，曾韶鳳，李小燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

植入式靜脈輸液港 （implantable venous access port）又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（central venous port access system，CVPAS），簡(jiǎn)稱輸液港，是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)。植入式靜脈輸液港主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，為需要長(zhǎng)期輸液治療及化療的患者提供了可靠的靜脈通路[1-4]。輸液港在國(guó)內(nèi)得到較為廣泛的應(yīng)用，植入途徑多選擇頸靜脈與鎖骨下靜脈等中央靜脈，輸液港注射座多埋置于鎖骨下胸部皮下，近年來(lái)，一種新型的前臂植入式靜脈輸液港已經(jīng)引入臨床，經(jīng)上臂貴要靜脈與肱靜脈植入靜脈導(dǎo)管，輸液港埋置于前臂皮下，該方法暫未見(jiàn)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道。本院PICC小組于2013年5月引進(jìn)了上臂植入式輸液港技術(shù)，由靜脈治療專科護(hù)士在超聲引導(dǎo)下經(jīng)患者上臂植入靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，在手術(shù)醫(yī)生的協(xié)助下，于患者上臂部位放置注射座。PICC小組對(duì)上臂植入式輸液港與中央靜脈植入式輸液港的兩種方法及臨床應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2013年1月，中央靜脈植入式輸液港患者9例，年齡26～67歲，平均48歲，為多療程化療需要長(zhǎng)期間斷輸液治療的患者。選用的是單腔三向瓣膜式靜脈輸液港（美國(guó)巴德公司生產(chǎn)），配套的一次性無(wú)損傷針穿刺注射座建立輸液通道。征得患者及家屬同意簽字后，由醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行置管，選擇鎖骨下靜脈為植入靜脈，輸液港注射座的埋植部位選擇在鎖骨下窩。2013年5—9月，上臂植入式輸液港患者6例，年齡38～77歲，平均53歲，為多療程化療需要長(zhǎng)期間斷輸液治療的患者。此次選用的是單腔6.0 Fr靜脈超小型輸液港（美國(guó)巴德公司生產(chǎn)），末端開(kāi)口單腔ChronoFlex強(qiáng)化聚氨酯導(dǎo)管，配套的一次性無(wú)損傷針穿刺注射座建立輸液通道。征得患者家屬同意簽字后，由靜脈治療?？谱o(hù)士在深靜脈置管室進(jìn)行置管，采用超聲引導(dǎo)下改良型塞丁格技術(shù)選擇肱靜脈進(jìn)行穿刺，由手術(shù)醫(yī)生協(xié)助在穿刺點(diǎn)的下方2 cm處埋植輸液港注射座。1.2 置港及使用方法

1.2.1 中央靜脈植入式輸液港 由醫(yī)生在手術(shù)室操作,經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺并置入中心靜脈輸液港。操作步驟如下：穿刺鎖骨下靜脈或頸靜脈,沿導(dǎo)絲置入靜脈留置導(dǎo)管（美國(guó)BD公司4.0 F BARD-PORT）；分離鎖骨下窩皮下組織呈囊袋狀；使用隧道針將導(dǎo)管由穿刺點(diǎn)引入囊袋內(nèi)；透視下調(diào)整導(dǎo)管位置,縫合切口；術(shù)后用沙袋壓迫輸液港體埋入處4～6 h；需輸液時(shí),用無(wú)損傷針穿刺輸液港,連接輸液接頭并接上輸液，結(jié)束輸液時(shí)用20 mL無(wú)菌生理鹽水脈沖式封管。

1.2.2 上臂植入式輸液港 由靜脈治療?？谱o(hù)士在專用的深靜脈置管室操作，操作步驟如下：患者上肢外展,B超引導(dǎo)下選擇穿刺靜脈，測(cè)量距離,穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),右胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)第三肋間,兩者之和為進(jìn)管長(zhǎng)度；B超引導(dǎo)下采用改良型塞丁格技術(shù)穿刺靜脈成功；局部麻醉后，通過(guò)插管鞘放置導(dǎo)管,導(dǎo)管進(jìn)入20 cm讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺上肢方向并盡量靠近鎖骨,繼續(xù)送管直至預(yù)定長(zhǎng)度；退出插管鞘,連接注射器,沖洗導(dǎo)管；手術(shù)醫(yī)生在局麻下于靜脈穿刺點(diǎn)處做一長(zhǎng)約2.5 cm的橫切口；鈍性分離鑿出位于皮下的皮囊，維持導(dǎo)管尖端預(yù)期位置不變，于預(yù)期測(cè)量刻度90°彎曲下修剪導(dǎo)管；將導(dǎo)管由穿刺點(diǎn)引入囊袋內(nèi)，縫合切口；向?qū)Ч軆?nèi)注射肝素鹽水,用正壓接頭或肝素帽正壓封閉導(dǎo)管；穿刺區(qū)域用彈力繃帶包扎24 h；X線透視確認(rèn)導(dǎo)管位置；輸液港使用方法同中央靜脈植入式輸液港。

1.3 維護(hù)方法 中央靜脈植入式輸液港埋植后每1～2 d行無(wú)菌傷口換藥1次；72 h后用無(wú)損傷針穿刺輸液；7～10 d行傷口拆線；補(bǔ)液期間每周更換1次無(wú)損傷針；預(yù)防處理輸液港并發(fā)癥。上臂植入式輸液港基本維護(hù)步驟同中央靜脈植入式輸液港；10～14 d行傷口拆線，預(yù)防處理輸液港并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者置港時(shí)間、維護(hù)時(shí)間和舒適度情況。置港時(shí)間：從皮膚消毒開(kāi)始至置管結(jié)束的時(shí)間。維護(hù)時(shí)間：包括傷口換藥、并發(fā)癥觀察、沖封管、拆線時(shí)間，培訓(xùn)PICC小組內(nèi)已取得省護(hù)理學(xué)會(huì)《靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)證書(shū)》的2名護(hù)士進(jìn)行專職維護(hù)，遵照輸液港維護(hù)流程及維護(hù)間隔時(shí)間，從患者準(zhǔn)備暴露注射座部位開(kāi)始記錄，包含并發(fā)癥的觀察及處理，記錄置港4周內(nèi)總維護(hù)時(shí)間。舒適度問(wèn)卷調(diào)查：埋植輸液港后的疼痛程度采用數(shù)字疼痛量表評(píng)價(jià)，洗澡與翻身的影響程度采用0～5評(píng)分，數(shù)值愈小影響程度愈小，反之亦然；調(diào)查的時(shí)間均選擇埋港后第1、第2、第3、第5、第7、第10、第14天共7個(gè)時(shí)點(diǎn)，取平均值比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置港及維護(hù)時(shí)間的比較見(jiàn)表1

表1 置港及維護(hù)時(shí)間的比較（±S，min）

表1 置港及維護(hù)時(shí)間的比較（±S，min）

組別 n 置港時(shí)間 維護(hù)時(shí)間中央靜脈植入式輸液港組 9 78.0±9.3 63.0±8.5上臂植入式輸液港組 6 45.0±6.1 37.0±5.4 t 7.619 6.611 P 0.000 0.000

由表1可見(jiàn)：中央靜脈植入式輸液港的置港時(shí)間、置港4周內(nèi)總維護(hù)時(shí)間均顯著高于上臂植入式輸液港，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者舒適度的比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者舒適度的比較（±S，分）

表2 兩組患者舒適度的比較（±S，分）

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由表2可見(jiàn)：中央靜脈植入式輸液港組患者的疼痛程度、洗澡與翻身的影響程度均顯著高于上臂植入式輸液港組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 上臂植入式輸液港的操作時(shí)間較短 中央靜脈植入式輸液港由醫(yī)生在手術(shù)室操作，而手術(shù)室存在接臺(tái)的等待時(shí)間不確定的因素，而深靜脈置管室為PICC小組專用，可以優(yōu)先安排上臂植入式輸液港患者，確保置港時(shí)間的確定性與可控性。其次上臂靜脈可在超聲引導(dǎo)下置港，我院PICC小組2013年1—9月，在超聲引導(dǎo)下采用改良型塞丁格技術(shù)留置PICC472例次，靜脈治療專科護(hù)士已熟練掌握主要技術(shù)環(huán)節(jié)，與中央靜脈植入式輸液港在明視下憑解剖點(diǎn)與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)相比，上臂埋植輸液港更能節(jié)省操作時(shí)間，提高工作效率。

3.2 上臂植入式輸液港的維護(hù)時(shí)間較短 上臂植入式輸液港與中央靜脈植入式輸液港都是兩種新的深靜脈置管技術(shù)，其導(dǎo)管尖端通過(guò)各自途徑到達(dá)上腔靜脈，可將各種藥物直接輸送到中心靜脈，為患者化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)、輸血或血制品、標(biāo)本采集以及危重癥患者的救護(hù)開(kāi)辟了一條理想的靜脈通道，解除了多次靜脈穿刺的痛苦，減少對(duì)靜脈的破壞，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作強(qiáng)度，提高了工作效率[5]。上臂植入式輸液港維護(hù)體位可采取坐位，挽起衣袖就可以暴露注射座；而中央靜脈植入式輸液港在維護(hù)時(shí)需要先協(xié)助患者脫衣服，再安排患者平臥才能充分暴露注射座；其次上臂埋植的注射座通過(guò)皮尺測(cè)量，更加易于及時(shí)客觀地觀察注射座周圍皮膚腫脹的程度。

3.3 上臂植入式輸液港患者舒適度較好 患者習(xí)慣從上肢輸液，尤其對(duì)于臥床患者，上臂較鎖骨下窩易于觀察注射座，而在冬天氣溫低的季節(jié)或夏天使用空調(diào)的環(huán)境，上臂埋植的輸液港進(jìn)行維護(hù)或觀察時(shí)無(wú)需暴露軀干部位，更易于保暖。上臂的注射座可以通過(guò)抬胳膊這一常規(guī)常見(jiàn)動(dòng)作翻身，相對(duì)于需要小心翼翼地移動(dòng)軀干，避免牽拉引起疼痛，擔(dān)心翻身不小心擠壓鎖骨下窩埋植的注射座而言，上臂埋植的輸液港對(duì)于患者翻身的影響性更小。長(zhǎng)期輸液患者上臂部位的皮膚清洗擦浴時(shí)更方便用保鮮膜包扎保護(hù)，可以淋浴的患者通過(guò)抬高埋植輸液港的上臂，就能避免無(wú)損傷針穿刺部位沾水。

3.4 上臂植入式輸液港更能加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作性，并體現(xiàn)護(hù)士?jī)r(jià)值 上臂植入式輸液港主要由靜脈治療?？谱o(hù)士在深靜脈置管室操作,取得醫(yī)生配合埋入注射座，更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)合作性，體現(xiàn)靜脈治療?？谱o(hù)士的專業(yè)價(jià)值。中央靜脈植入式輸液港須由醫(yī)生在手術(shù)室操作，配合的器械護(hù)士并不是臨床護(hù)士組成，存在臨床護(hù)士參與度不夠，并發(fā)癥的觀察與配合完全依賴于手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)，護(hù)士的主觀能動(dòng)性難以發(fā)揮。

3.5 本研究局限性分析 經(jīng)鎖骨下靜脈置管的患者，導(dǎo)管夾閉綜合征發(fā)生率為80%[6-8]，蔡秋琴等[9]研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以葡萄球菌為主。由于上臂植入式輸液港在國(guó)內(nèi)開(kāi)展時(shí)間較短，本研究存在樣本量小等不足，上臂植入式輸液港埋植的注射座離上腔靜脈的距離平均有35 cm，能否有效減少導(dǎo)管夾閉綜合征、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生，是否影響上肢活動(dòng)，是否增加堵管率等方面有待進(jìn)一步比較研究。

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