下肢游離皮瓣移植術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的效果觀察及護(hù)理

宋慧娟 ，陳 誼，賀 艷 ，陳麗光

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510515；2.廣州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理教研室，廣東 廣州 510515）

游離皮瓣移植已成為目前修復(fù)組織缺損最有效的方法之一，但吻合口及其附近的血管易因疼痛發(fā)生痙攣，導(dǎo)致皮瓣壞死。因此積極有效的處理術(shù)后急性疼痛能明顯改善術(shù)后患者的臨床結(jié)局[1]。目前強(qiáng)調(diào)手術(shù)后無痛康復(fù)已成為現(xiàn)代手術(shù)治療共同接受的理念[2]。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛方法，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)使并發(fā)癥或不良反應(yīng)降至最低，這種模式代表了術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向[3]。本研究選擇2011年7月—2013年6月在我院創(chuàng)傷骨科擇期行下肢游離皮瓣移植術(shù)的120例患者，分別采用超前給藥鎮(zhèn)痛和常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)圍術(shù)期的觀察和護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年7月—2013年6月在我院創(chuàng)傷骨科擇期行下肢游離皮瓣移植術(shù)的患者120例，其中男88例，女32例，年齡8～77歲，平均43.2歲。排除慢性疼痛、對塞來昔布過敏、凝血功能異常、消化道潰瘍、心功能不全的患者。120例患者按照手術(shù)時(shí)間隨機(jī)分成單次給藥組、雙次給藥組及常規(guī)給藥組（第1例手術(shù)者入單次給藥組，第2例手術(shù)者入雙次給藥組，第3例手術(shù)者入常規(guī)給藥組，依此循環(huán)進(jìn)行），每組40例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。3組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)前血壓及手術(shù)前心率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較（1 mmHg=0.133 kPa）

1.2 鎮(zhèn)痛方法及護(hù)理 單次給藥組于術(shù)前2 h口服塞來昔布400 mg，術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA），術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第3天口服塞來昔布400 mg/d，第4天起改為200 mg/d，連續(xù)5 d；雙次給藥組在單次給藥組的基礎(chǔ)上，術(shù)前24 h增加口服塞來昔布400 mg 1次；常規(guī)給藥組不進(jìn)行超前給藥，只使用單次給藥組的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

3組患者均使用相同的護(hù)理方法?；颊呷朐寒?dāng)日由責(zé)任護(hù)士使用視覺模擬評分法進(jìn)行首次疼痛強(qiáng)度評分和相關(guān)教育，結(jié)果記錄在入院評估單并放置于病床尾部的疼痛評估記錄單上，并列入交班。術(shù)前1 d責(zé)任護(hù)士了解患者入院后的疼痛及睡眠情況，并根據(jù)入選的組別詳細(xì)介紹鎮(zhèn)痛方法，包括自控靜脈鎮(zhèn)痛的使用方法。對入選單次和雙次給藥組的患者則要簽署知情同意書，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前給藥。術(shù)后3組患者均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛48 h，護(hù)士定時(shí)觀察，保持固定通暢。觀察因鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助解決[4]?；颊叩奶弁大w驗(yàn)因人而異，對疼痛的表達(dá)差別較大，責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評定時(shí)，嚴(yán)格把握評分標(biāo)準(zhǔn)，跟患者進(jìn)行詳細(xì)的解釋，以保證評分的一致性。另術(shù)后注重營造安靜的休息環(huán)境，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，盡力減輕患者的焦慮情緒和心理壓力，提高鎮(zhèn)痛效果，增加患者的舒適感[5]。

1.3 評定工具與觀察指標(biāo) （1）芬太尼的用量：由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì),統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)為術(shù)后12、24、36、48 h。（2）疼痛強(qiáng)度評分： 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS），評分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。由責(zé)任護(hù)士于患者麻醉清醒時(shí)進(jìn)行第1次評分,然后每4 h評定1次直至48 h后鎮(zhèn)痛泵撤除。（3）鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)率。值班護(hù)士嚴(yán)格觀察因鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助解決。停止使用鎮(zhèn)痛藥物后48 h由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。（4）責(zé)任護(hù)士在患者出院時(shí)評定患者對疼痛護(hù)理的滿意度，使用自行設(shè)計(jì)的評定標(biāo)準(zhǔn)，5分標(biāo)準(zhǔn)：1=無效，5=效果滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以上所得計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率（百分比）表示，用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用方差分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用Fisher’s確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后各時(shí)段芬太尼用量比較 3組患者術(shù)后12、24、36、48 h靜脈鎮(zhèn)痛泵芬太尼使用總量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛泵芬太尼用量比較（±S，ug）

表2 3組患者術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛泵芬太尼用量比較（±S，ug）

組別 n 12 h 24 h 36 h 48 h單次給藥組 40 85.3±3.2 80.9±3.2 80.2±0.9 80.0±0.6雙次給藥組 40 86.2±3.0 81.3±2.3 80.2±0.9 80.0±0.5常規(guī)給藥組 40 85.6±3.1 81.6±2.2 80.3±1.3 80.0±0.6 F 0.874 0.727 0.121 0.000 P 0.420 0.486 0.886 1.000

2.2 3組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較 3組患者術(shù)后2 d內(nèi)各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較，術(shù)后8 h開始，單次給藥組、雙次給藥組術(shù)后VAS疼痛評分顯著低于常規(guī)給藥組（P＜0.05），但單次給藥組、雙次給藥組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3—表5。

表3 3組患者手術(shù)當(dāng)天各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較（±S，分）

表3 3組患者手術(shù)當(dāng)天各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較（±S，分）

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h術(shù)后麻醉清醒時(shí)單次給藥組 40 3.6±1.1 3.9±1.4 4.0±1.4 3.8±1.4雙次給藥組 40 3.8±1.1 4.1±1.1 4.1±1.3 3.9±0.9常規(guī)給藥組 40 4.1±1.1 4.3±1.1 4.8±1.4 4.5±1.1 F 1.590 1.154 4.064 4.572 P 0.208 0.319 0.020 0.012

表4 3組患者術(shù)后第1天各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較（±S，分）

表4 3組患者術(shù)后第1天各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較（±S，分）

組別 n 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00單次給藥組 40 3.8±1.5 3.9±1.5 3.8±1.4 3.6±1.2 3.5±1.1 3.3±1.1雙次給藥組 40 4.0±1.1 4.3±1.3 3.9±0.9 3.7±0.6 3.6±0.7 3.5±0.7常規(guī)給藥組 40 4.6±1.1 4.8±1.4 4.5±0.9 4.3±1.1 4.2±0.9 3.9±0.8 F 4.454 4.136 5.083 5.208 7.106 6.022 P 0.014 0.018 0.008 0.007 0.001 0.003

表5 3組患者術(shù)后第2天各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較（±S，分）

表5 3組患者術(shù)后第2天各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較（±S，分）

?

2.3 3組患者鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組患者鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 3組患者鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例，%）

2.4 3組患者對疼痛護(hù)理滿意度比較 3組患者均在出院時(shí)對住院期間疼痛護(hù)理滿意度評分，結(jié)果為：單次給藥組（5.4±0.8）分、雙次給藥組（5.4±0.8）分、常規(guī)給藥組（4.4±0.4）分，單次給藥組和雙次給藥組滿意度評分顯著高于常規(guī)給藥組 （F=28.981，P=0.000），而單次給藥組和雙次給藥組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.276，P=0.783）。

3 討論

3.1 超前鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛，且可提高患者的舒適度 研究發(fā)現(xiàn)，在傷害性刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛藥可以阻止C纖維的表達(dá)、中樞敏感化的發(fā)生，提示手術(shù)前鎮(zhèn)痛能抑制術(shù)后創(chuàng)傷性疼痛的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于身體之前采取一定措施防止神經(jīng)末梢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化，達(dá)到消除或減輕疼痛的目的。本研究應(yīng)用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的方式，研究結(jié)果表3—表5顯示，單次給藥組和雙次給藥組患者術(shù)后8 h開始疼痛評分明顯低于常規(guī)給藥組，但不同時(shí)間超前給藥組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果與大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致，塞來昔布屬于選擇性COX-2抑制劑，具有膜穩(wěn)定作用，在脊髓和外周抑制前列腺素合成，抑制前列腺素介導(dǎo)的化學(xué)或機(jī)械感受器的增敏，減輕手術(shù)相關(guān)炎癥，降低包括手術(shù)創(chuàng)傷等原因引起的痛覺過敏，從而預(yù)防中樞或外周敏化以實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛[6]。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)前不同時(shí)間點(diǎn)給藥的超前給藥組之間鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，這可能與藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和患者的個(gè)體差異性有關(guān)。

3.2 超前鎮(zhèn)痛芬太尼用量以及藥物不良反應(yīng)與常規(guī)鎮(zhèn)痛無明顯差異 傳統(tǒng)的阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果明顯，但其不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、腸蠕動(dòng)減慢等使其應(yīng)用受到限制[7]。塞來昔布能在有效治療各種急性疼痛和關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的慢性疼痛的同時(shí)，極少出現(xiàn)因藥物并發(fā)的嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)[8]。一項(xiàng)大型隨機(jī)分組雙盲試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，超大劑量（治療劑量4倍）、超長時(shí)間使用（治療半年），仍然具有很好的胃腸道安全性[9]。而本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后各時(shí)段芬太尼使用總量以及鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 良好的鎮(zhèn)痛效果有助于提高患者的滿意度護(hù)士是接觸患者最多、最直接的醫(yī)療服務(wù)人群，在評估、教育、并發(fā)癥的觀察以及心理疏導(dǎo)等方面，發(fā)揮著重要、不可替代的作用[10]。圍術(shù)期疼痛護(hù)理以護(hù)士為主導(dǎo)，通過規(guī)范的疼痛護(hù)理管理流程、科學(xué)的評估工具，準(zhǔn)確評估患者的疼痛強(qiáng)度，及時(shí)反饋給醫(yī)生，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物的調(diào)整。加之護(hù)士重視全程疼痛教育及心理疏導(dǎo)，有效干預(yù)患者的不良情緒。本研究結(jié)果顯示，單次給藥組和雙次給藥組的患者滿意度明顯高于常規(guī)給藥組（P＜0．05），但不同時(shí)間超前給藥的患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），提示良好的鎮(zhèn)痛效果有助于提高患者的滿意度。

4 小結(jié)

下肢游離皮瓣移植術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用塞來昔布，聯(lián)合術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛，能顯著提高患者的舒適度及滿意度。由于單次給藥組和雙次給藥組在鎮(zhèn)痛效果、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、疼痛強(qiáng)度評分方面無顯著性差異，而單次給藥組在給藥次數(shù)以及減少患者醫(yī)療費(fèi)用有其優(yōu)勢，筆者建議臨床使用單次給藥的方式。

[1]任志勇,季 遠(yuǎn),王 輝.解痙劑與抗凝劑對皮瓣成活質(zhì)量影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,27(8)：730-732.

[2]王 燎,沈 彬.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)周術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2008,16(7)：527-530.

[3]Kelly D J,Ahmad M,Brull S J．Preemptive Analgesia I：Physiological Pathways and Pharmacological Modalities[J]．Can J Anesth,2001(48)：1000-1010．

[4]王君慧,董翠萍,汪 暉.微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)患兒的超前鎮(zhèn)痛護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(1A)：57-59.

[5]顧冬梅.護(hù)理程序在腫瘤患者疼痛管理中的實(shí)施體會(huì)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(7B)：44-45.

[6]Reuben S S,Ekman E F.The Effect of Initiating a Preventive Multimodal Analgesic Regimen upon Long-term Patient Outcomes for Outpatient Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery[J].Anesth Analg,2007,105(1)：228-232．

[7]陳 鵬,許衛(wèi)紅．塞來昔布用于骨科腰部及下肢手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的研究[J]．國外醫(yī)學(xué)．骨科學(xué)分冊,2005,26(5)：315-316．

[8]楊 林,郭 艾,徐本明,等．西樂葆超前鎮(zhèn)痛在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的應(yīng)用[J]．中國矯形外科雜志,2007,15(14)：1065-1068

[9]Skinner H B.Multimodal Acute Pain Management[J].Am J Orthop,2004,33(5 Suppl)：5-9.

[10]明 星,趙繼軍．癌痛患者及家屬對癌性疼痛治療認(rèn)知的研究進(jìn)展[J]．護(hù)理管理雜志,2011,11(8)：565-566．