尿毒癥血液透析患者胃腸道癥狀發(fā)生情況及其對生活質量的影響

梁玉婷，胡麗萍，陳伶俐，張 力，周宏珍

（南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

胃腸道癥狀在終末期腎臟病患者中常見，其在亞洲發(fā)病率為71%～85.7%[1-2]。終末期腎臟病患者的胃腸道癥狀可能由尿毒癥本身引起，也可能跟透析治療、大量藥物的攝入、飲食習慣、生活方式的改變有關[3]。越來越多的人關注生活質量的測量在醫(yī)學中的應用，并將改善患者生活質量作為努力的方向和目標[4]。本研究旨在了解尿毒癥血液透析患者的胃腸道癥狀發(fā)生情況及對其生活質量的影響，為臨床護理提供依據(jù)。

1 對象

2013年5—7月，方便選取南方醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血液透析治療的尿毒癥患者150例。納入標準：年滿18周歲，血液透析時間大于3個月。排除標準：近3個月內發(fā)生過胃腸道疾病或相關并發(fā)癥者；有老年癡呆、精神障礙不能交流者；有嚴重感染性疾病、肝膽疾病者；有失明、殘疾，活動不自如者；不愿配合調查者。

2 方法

2.1 調查方式 于患者門診透析期間完成調查，調查員為護理研究生。調查前，先按統(tǒng)一指導語將研究目的、內容向患者解釋說明，請其填寫知情同意書后再行作答。調查表由患者自評，或者由家屬協(xié)助完成,文化層次低的由調查員面對面逐條詢問填寫。共發(fā)放問卷150份，回收有效問卷150份，問卷的有效回收率為100%。

2.2 測量工具 （1）臨床資料：包括性別、年齡、原發(fā)病、 透析齡。 （2） 胃腸道癥狀分級評分量表（Gastrointestinal Symptom Rating Scale，GSRS）[5]：用于評定受試對象近2周內出現(xiàn)的胃腸道癥狀，包括6個維度、18個條目，分別為：腹痛3個條目，反流2個條目，消化不良4個條目，便秘3個條目，腹瀉3個條目，進食困難3個條目。每條目按照Likert的 7級評分法分為：1分=無癥狀，2分=輕微，3分=輕度，4分=中等程度，5分=中等偏重，6分=嚴重，7分=非常嚴重。計算維度平均分、總分平均分，得分范圍為1～7分，分值越高，胃腸道癥狀越嚴重。其總分及各維度的信度在0.6～0.85[6]。（3）腎臟疾病生活質量量表（Kidney Disease Quality of Life Short Form 1.3，KDQOL-SFTM1.3）用于評定受試對象近1個月內的生活質量[7]，分為 2部分：第1部分為腎臟疾病和透析的專用生活質量量表，包括癥狀與不適12個條目，腎臟病對日常生活的影響8個條目，腎臟病負擔4個條目，工作狀況2個條目，認知功能3個條目，社會關系質量3個條目，性功能 2個條目，睡眠 4個條目，社會支持 2個條目，自我健康總評價1個條目；第2部分為一般健康相關生活質量,包括生理功能10個條目,生理職能4個條目，情感職能3個條目，社會功能2個條目，心理健康5個條目，軀體疼痛2個條目,精力狀況4個條目,總體健康期望5個條目。因有關性功能的問題涉及患者隱私，并且與本研究相關性不大，所以予以剔除。量表按照Hays等[8]提供的方法進行計分，得分范圍為0～100分，分數(shù)越高代表生活質量越好。本研究檢驗該量表總的內部一致性信度系數(shù)為0.923，各維度的內部一致性信度系數(shù)為0.615～0.857。

2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件雙份錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用±S表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。胃腸道癥狀與生活質量之間相關性的單因素分析采用Spearman檢驗，胃腸道癥狀對生活質量影響的多因素分析采用多元線性逐步回歸法。檢驗水平α=0.05，采用雙側檢驗假設。

3 結果

3.1 臨床資料 150例患者,男性82例,女性68例，年齡18～86（49.27±16.28）歲，透析齡3～267（35.55± 37.43）個月。原發(fā)病為腎小球腎炎48例，高血壓腎病23例，糖尿病腎病22例，梗阻性腎病15例，腎病綜合征6例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎1例，紫癜性腎病1例，原因不明31例。

3.2 胃腸道癥狀 本組對象發(fā)生各種胃腸道癥狀的共118例（78.7%），發(fā)生率從高到低依次為：消化不良、便秘、反流、腹瀉、腹痛、進食障礙。見表1。

表1 尿毒癥血液透析患者胃腸道癥狀發(fā)生率及各維度條目均分（n=150）

3.3 生活質量 將各維度的總分除以該維度的條目數(shù)，得出條目均分進行比較。條目均分越高，生活質量越高。腎臟疾病和透析相關生活質量的總均分為（61.52±12.12）分，一般健康相關生活質量的總均分為（63.19±17.16）分。各維度得分及條目均分見表2。

表2 尿毒癥血液透析患者生活質量各維度評分（n=150，±S，分）

表2 尿毒癥血液透析患者生活質量各維度評分（n=150，±S，分）

項目 維度分維度的 條目均分條目數(shù) （維度分/條目數(shù)）腎臟疾病和透析專用量表生活質量癥狀與不適 12 968.13±167.62 80.68±13.97腎臟病對日常生活的影響 8 388.33±106.17 51.31±13.98腎臟病負擔 4 123.33±65.45 30.83±16.36工作狀況 2 59.33±58.04 29.67±29.02認知功能 3 255.67±44.04 85.22±14.68社會關系質量 3 257.17±41.40 85.72±13.80睡眠 4 269.93±77.96 67.48±19.49社會支持 2 320.17±72.34 80.04±18.08自我健康總評價 1 54.86±14.69 54.86±14.69

續(xù)表2

3.4 胃腸道癥狀對生活質量的影響

3.4.1 單因素分析 本研究通過Spearman相關性檢驗得出，腹痛、反流、進食障礙與生活質量低度相關（0.3≤|r|＜0.5，P<0.05），而消化不良、便秘、腹瀉與生活質量的相關性極弱（|r|＜0.3，P<0.05）。

3.4.2 多因素分析 為了進一步探討尿毒癥血液透析患者的胃腸道癥狀對生活質量的影響，將研究對象按照年齡分為青年組（18～44歲）、中年組（45～59歲）和老年組（60歲及以上）。將生活質量的總分和各個維度作為因變量，腹痛、反流、消化不良、便秘、腹瀉和進食障礙等維度的得分作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。結果顯示，反流、腹痛、進食障礙與青年組血液透析患者的生活質量呈負相關（P<0.05），其中，反流對患者生活質量的影響最大（β=-0.525，P<0.001）；反流、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良和進食障礙與中年組患者的生活質量呈負相關（P<0.05），其中，腹痛對患者生活質量的影響最大（β=-0.471，P=0.001）；進食障礙與老年組血液透析患者的生活質量呈負相關（P<0.05）。結果表明：胃腸道癥狀越嚴重，患者的生活質量越差。見表3、表4和表5。

表3 青年血液透析患者的胃腸道癥狀對其生活質量的影響（n=62）

續(xù)表3

表4 中年血液透析患者的胃腸道癥狀對其生活質量的影響（n=43）

表5 老年血液透析患者的胃腸道癥狀對其生活質量的影響（n=45）

4 討論

4.1 尿毒癥血液透析患者的胃腸道癥狀 尿毒癥的病理機制復雜，臨床表現(xiàn)較多，其中消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，常為尿毒癥患者的最早期表現(xiàn)[9]。在本研究中，尿毒癥血液透析患者的胃腸道癥狀發(fā)生率為78.7%，消化不良、反流、便秘等胃腸道功能障礙較常見，而腹痛、腹瀉、進食障礙雖然有一定的發(fā)生率，但并不是很高，與蘇春燕等[2]、周曉黎等[10]的研究結果一致。在尿毒癥血液透析患者中，由于保護胃黏膜的前列腺素合成減少，胃黏膜抵抗力隨尿素氮的增高而降低，貧血或代謝紊亂使胃黏膜長期處于慢性缺血缺氧狀態(tài)，因此導致了胃腸道癥狀的發(fā)生[11]。此外，藥物種類及用量、糖尿病、焦慮抑郁的情緒等因素對血液透析患者胃腸道癥狀的發(fā)生也有一定的影響[12]，雖然胃腸道癥狀在血液透析患者中常見，但是其嚴重程度并不高,大多為輕微和輕度。有研究表明，透析可有效清除尿毒癥患者的血清胃動素，從而改善其胃腸動力紊亂，減輕納差、惡心、嘔吐等癥狀[13]。規(guī)律而充分的透析治療雖改善了尿毒癥患者的胃腸功能，減輕了胃腸道癥狀的嚴重程度，但是不能從根本上消除毒素對機體的影響，所以血液透析患者胃腸道癥狀頻發(fā)也是可以理解的。

4.2 血液透析患者胃腸道癥狀對其生活質量的影響 近年來，人們越來越關注血液透析患者的生活質量，又隨著KDQOL-SFTM1.3的廣泛應用，有關血液透析患者生活質量的研究也越來越多。本研究表明，不同年齡階段的尿毒癥血液透析患者，隨著反流、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良和進食障礙得分的升高，癥狀與不適、認知功能、睡眠、自我健康總評價、生理功能、生理職能、軀體疼痛等生活質量的得分都有所下降，表明胃腸道癥狀越嚴重其生活質量越差，與張艷麗等[14]的研究結果基本一致。胃腸道癥狀是胃腸道病變的主要臨床表現(xiàn)，癥狀越重，越容易引起患者的注意，增加其思想負擔，甚至影響到日常生活和心理健康。

4.2.1 反流對中、青年尿毒癥血液透析患者生活質量的影響明顯 反酸、燒心是胃食管反流病的典型癥狀，主要與食管運動、反流內容物刺激、食管高敏感狀態(tài)等相關[15]。在本研究中，反流對青、中年組血液透析患者的生活質量有影響。隨著反流嚴重程度的增加，血液透析患者的癥狀與不適感加重，認知功能、睡眠質量、自我健康評價降低，患者可能由于不適感而減少日?；顒踊虿荒軐Ｐ墓ぷ?，長期的不適將導致悲觀焦慮情緒的產生，影響其心理健康。反流的加重還會給患者帶來一定的疼痛感，從而影響其一般生活質量。有研究表明，老年人的食管敏感性低于年輕人，因此老年人群發(fā)生燒心、反酸的頻率和嚴重程度低于中青年人群[16]。熬夜、飲食不規(guī)律、抽煙、酗酒等不良生活習慣可導致食管、幽門括約肌松弛，胃酸反流[17-18]，而這些不良習慣多存在于青、中年人群中[19]。 因此，青、中年血液透析患者的生活質量較老年患者更易受反流癥狀的影響。

4.2.2 腹痛對中、青年尿毒癥血液透析患者生活質量的影響明顯 腹痛在消化系統(tǒng)器官、組織發(fā)生功能性或器質性病變時常見，表現(xiàn)為不同性質的疼痛和腹部不適感[20]。在本研究中，腹痛對青、中年組血液透析患者的生活質量有影響。腹痛的發(fā)生增加了患者的軀體疼痛感，使患者不能專心做事情，甚至不得不中止一些日?；顒樱颊叩那榫w也會隨腹痛的加劇而低落，甚至焦慮，從而影響生活質量。由于老年患者胃腸道敏感性較低[16]，因而腹痛對其生活質量的影響并不顯著。

4.2.3 進食障礙影響各個年齡段尿毒癥血液透析患者的生活質量 本研究表明，進食障礙對各個年齡階段的血液透析患者生活質量都有影響，隨著進食障礙嚴重程度的增加，血液透析患者的不適感加重，其生理功能、睡眠質量和自我健康總評價有所降低。尤其在老年組患者中唯一進入方程的影響因素是進食障礙，可見進食障礙明顯影響老年血液透析患者的生活質量。在胃腸道分級評分量表中，進食障礙包括早飽感、進食正常食物有困難、餐后疼痛。早飽感是指所吃的食物量少于正常進食量就產生“飽”的感覺，主要由胃動力下降引起。當近端胃容納及貯存食物的能力下降，不能在進食后正常舒張，患者就會出現(xiàn)飽脹的感覺。胃排空減慢會導致食物在胃中的滯留時間延長，胃酸分泌增加，進而造成黏膜損害，久之，容易導致胃炎。而胃炎又進一步促使胃動力減慢，由此造成惡性循環(huán)[21]。進食正常食物困難則可能與口腔炎癥、消化道疾病、心理因素、手術等因素相關。而餐后疼痛可以是任何因進食而引起的疼痛，如牙周炎、咽喉炎、胃潰瘍、功能性消化不良等。老年患者由于胃腸功能減退，一般飲食攝入比年輕人少[19]，若出現(xiàn)早飽、進食困難和餐后疼痛，其飲食和營養(yǎng)攝入量進一步減少，將引起營養(yǎng)不良和電解質紊亂，影響生理功能，進而影響其生活質量。

此外，腹瀉、便秘和消化不良對尿毒癥血液透析患者的生活質量也有較弱的影響，這些胃腸道癥狀增加了患者的不適感，影響其生理功能，從而降低了自我健康評價和生活質量，也需要加以注意并及時糾正。

4.3 在護理工作中改善血液透析患者胃腸道癥狀的建議 針對尿毒癥這種慢性疾病的患者，血液透析?？谱o士不僅要牢牢掌握血液透析的理論和操作技術，還需要掌握慢性疾病管理的知識和技能。若血液透析中心能夠將胃腸道功能的評估作為血液透析患者日常管理的一項內容并制定相應流程，將有利于血液透析護士工作的展開及順利進行。為了預防胃腸功能障礙的發(fā)生，責任護士需定期對患者的飲食、用藥、心理狀況和生活習慣等方面進行評估和指導。不規(guī)律的飲食、不合理的用藥、焦慮抑郁的心理狀態(tài)和不良的生活習慣會增加胃腸的功能障礙的發(fā)生概率，有針對性的健康指導有助于患者避免這一問題的出現(xiàn)。當患者出現(xiàn)明顯的胃腸不適時，責任護士可以根據(jù)流程查找原因和處理措施，從而能夠更及時地減輕患者的癥狀與不安。總之，對血液透析患者的胃腸道癥狀加以重視,并積極予以改善,將有利于患者生活質量的提高。

5 結論

胃腸道癥狀在尿毒癥血液透析患者中發(fā)生率較高（78.7%），但大多并不嚴重，只是處于“輕微”和“輕度”。反流、進食障礙、腹痛等胃腸道功能障礙影響了尿毒癥血液透析患者的生活質量，胃腸道癥狀的嚴重程度越高，則生活質量越差。其中，反流、腹痛、進食障礙可能是青年血液透析患者生活質量影響的影響因素，腹痛、反流、消化不良、便秘、腹瀉和進食障礙是中年血液透析患者生活質量的影響因素，進食障礙是老年血液透析患者生活質量的影響因素。當患者出現(xiàn)反酸、燒心、早飽、腹痛、惡心嘔吐等有關消化系統(tǒng)癥狀的主訴時，醫(yī)護人員應全面評估患者，及早消除病因，同時指導患者合理用藥、健康飲食、適度運動,提供解除不適癥狀的技巧和方法,定期跟蹤療效，以提高患者的生活質量。

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