藥物溶栓治療急性下肢動(dòng)脈栓塞16例

王 華 鄧超頻 艾 鵬

1浙江省蒼南縣人民醫(yī)院血管外科 蒼南 325800 2溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血管外科

藥物溶栓治療急性下肢動(dòng)脈栓塞16例

王 華1鄧超頻2艾 鵬2

1浙江省蒼南縣人民醫(yī)院血管外科 蒼南 325800 2溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血管外科

下肢；動(dòng)脈閉塞性疾??；血栓栓塞；藥物療法

急性動(dòng)脈栓塞病情危急，多主張急診手術(shù)取栓治療，但手術(shù)取栓具有一定的并發(fā)癥和死亡率。近年來隨著溶栓藥物的發(fā)展，傾向于先溶栓、介入治療[1～2]。筆者對(duì)16例急性動(dòng)脈栓塞行藥物治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2013年5月溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血管外科收治下肢急性動(dòng)脈栓塞患者16例，男10例，女6例，年齡53～85歲，平均73.3歲；栓塞部位：股動(dòng)脈栓塞9例（56%），腘動(dòng)脈栓塞7例（44%）；房顫15例，動(dòng)脈硬化癥10例，急性動(dòng)脈栓塞病史5例；發(fā)病至就診時(shí)間2h～30天，其中1天內(nèi)就診13例；有嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，部分瀕臨壞死15例，缺血足趾壞死2例。入院后行詳盡病史記錄和細(xì)致體格檢查，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖評(píng)估心功能，踝肱指數(shù)測(cè)定，肢體超聲掃描。均行CT血管造影（CTA）檢查，即刻評(píng)估動(dòng)脈的栓塞部位和栓塞程度。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) CTA顯示下肢動(dòng)脈未完全栓塞，即栓塞遠(yuǎn)端存在部分主干或分支、側(cè)支顯影。

2 治療方法

16例均行全身靜脈溶栓治療，其中輔助股動(dòng)脈直接注射4例。靜脈用藥：尿激酶25萬U，1天2次；前列地爾10μg，每12h 1次；罌粟堿30mg，每8h1次；血栓通500mg，1天1次；同時(shí)配合皮下注射低分子肝素鈣2500U，每12h 1次；口服阿司匹林0.1g，1天1次；西洛他唑300mg，1天2次；華法林續(xù)接肝素口服。股動(dòng)脈直接注射用藥：尿激酶25萬U，1天2次；罌粟堿30mg，1天2次；2例溶栓后擇期取栓及PTA治療。2例溶栓后缺血平面下降再行截趾術(shù)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)盧瑟福的臨床改善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[3]。①明顯改善：無缺血癥狀和足部病變完全愈合，踝肱指數(shù)（ABI）提高到0.90以上；②中度改善：無活動(dòng)性病變，輕度癥狀，僅在行走時(shí)出現(xiàn)，并提高至少一個(gè)分類（慢性下肢缺血的臨床分類分級(jí)）[3]，ABI未達(dá)到正常，但增加超過0.10；③輕度改善：ABI增加超過0.10，但癥狀無明確改善，或癥狀有改善，ABI增加未超過0.10。

3.2 結(jié) 果 本組16例中14例（86%）獲得中度以上改善。2例溶栓效果不佳，行CTA再次評(píng)估后擇期取栓及PTA治療，獲得中度改善。2例入院時(shí)已有足趾壞死，小腿遠(yuǎn)端及足部青紫，行靜脈溶栓后，缺血平面下降，僅行截趾術(shù)，保留了患者的行走功能。輔以股動(dòng)脈注射患者均獲得明顯改善，血流再通時(shí)間平均3.5天，時(shí)間少于完全靜脈溶栓的6.5天，見圖1～3。本組無死亡病例，無出血及缺血再灌注損傷病例。

4 討論

在急性動(dòng)脈栓塞患者中，靜脈溶栓總的成功率約為30%～40%[4]。20世紀(jì)60年代和70年代全身溶栓幾乎被完全拋棄，被導(dǎo)管溶栓所替代。但導(dǎo)管溶栓是數(shù)字減影動(dòng)脈造影（DSA）下的介入治療，需要受過訓(xùn)練的血管外科醫(yī)生和大型設(shè)備DSA，所以藥物治療急性動(dòng)脈栓塞是基層醫(yī)院首選治療方法。在有條件的醫(yī)院，對(duì)于無肢體壞死危險(xiǎn)的急性動(dòng)脈栓塞，藥物治療不失為簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的方法，避免了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。小腿及以下的動(dòng)脈栓塞尤其適合于溶栓治療。手術(shù)或動(dòng)脈內(nèi)溶栓禁忌患者，靜脈藥物治療是相對(duì)安全的選擇。靜脈溶栓治療在小腿缺血患者中是重要組成部分。靜脈溶栓雖然有效，但要嚴(yán)格選擇病例，避免遺失手術(shù)時(shí)機(jī)造成不該發(fā)生的死亡和截肢。

DSA是診斷動(dòng)脈缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)進(jìn)行治療，為有創(chuàng)檢查，是需緊急手術(shù)或介入處理患者的首選。CTA無創(chuàng)，評(píng)估準(zhǔn)確，能詳盡描述動(dòng)脈栓塞的程度和部位，適合于非迫切病例，可作為接受溶栓治療或可延遲手術(shù)及介入的患者，首選的評(píng)估檢查。對(duì)于缺血較輕、無青紫、發(fā)紺的患者，我們首選靜脈藥物治療，同時(shí)行CTA檢查，評(píng)估動(dòng)脈栓塞部位和程度。下肢動(dòng)脈栓塞常發(fā)生于股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈分叉處。腘動(dòng)脈栓塞缺血平面低，膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)較豐富，缺血程度較股動(dòng)脈栓塞輕，如同時(shí)伴小腿動(dòng)脈或側(cè)支動(dòng)脈有栓塞者，切開取栓不可能完全取出，可首先選擇藥物治療。當(dāng)CTA顯示栓塞遠(yuǎn)端有部分主干顯示或分支出現(xiàn)，如小腿脛前、脛后、腓動(dòng)脈有一支出現(xiàn)，表示肢體有存活希望，此時(shí)藥物治療效果往往較好。

肢體缺血迫急、即將壞死的患者應(yīng)首選手術(shù)治療，本組有4例患者拒絕手術(shù)治療，經(jīng)2～5天靜脈溶栓，同時(shí)輔以股動(dòng)脈直接注射治療后，明顯好轉(zhuǎn)，ABI上升，復(fù)查CTA，血管完全通暢。這幾例患者入院CTA均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端完全栓塞，但缺血嚴(yán)重，瀕臨壞死，這可能是急性動(dòng)脈栓塞時(shí)，雖然血管未完全閉塞，但急性期血管常呈痙攣狀態(tài)，加重缺血程度，對(duì)這類患者行溶栓治療同時(shí)行擴(kuò)血管、解痙、溶栓、抗凝治療，?？色@得較好療效。

本組股動(dòng)脈直接注射有罌粟堿、尿激酶，注射時(shí)先注射罌粟堿，患者感肢體遠(yuǎn)端發(fā)熱，說明藥物進(jìn)入所需治療的部位，再緩慢注射尿激酶。股動(dòng)脈注射法較選擇性介入溶栓及導(dǎo)管取栓術(shù)治療操作簡(jiǎn)單，能夠爭(zhēng)取時(shí)間，不需特殊設(shè)備，費(fèi)時(shí)短，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，療效確切，值得臨床應(yīng)用[5]。

心源性動(dòng)脈栓塞患者通常并存廣泛的動(dòng)脈硬化，先前的動(dòng)脈硬化血管狹窄已形成很多側(cè)枝循環(huán)，長(zhǎng)期處于低血供狀態(tài),缺血耐受性強(qiáng)，因而合并動(dòng)脈硬化的患者?？蛇x擇靜脈溶栓治療。合并動(dòng)脈粥樣硬化的栓塞患者，早期取栓可能導(dǎo)致斑塊脫落，內(nèi)膜撕裂，夾層形成，效果往往不佳。所以該類患者藥物治療空間更大。

缺血再灌注損傷和骨筋膜室綜合征是手術(shù)及介入治療的常見并發(fā)癥，均由急性缺血肢體發(fā)生再灌注所致，?？蓪?dǎo)致急性腎功能衰竭，并危及生命。缺血再灌注損傷對(duì)已有心臟病的患者也是一個(gè)沉重的打擊。而溶栓是逐步開放血流，所以缺血再灌注損傷發(fā)生少，本組病例無缺血再灌注損傷發(fā)生。所以對(duì)既可選擇手術(shù)治療，也可藥物治療的病例，我們通常選擇藥物治療。

出血是靜脈藥物治療的主要并發(fā)癥，溶栓治療前需排除以下情況：①有出血傾向或活動(dòng)性出血者；②嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾??；③近期手術(shù)或外傷史（2周內(nèi)）；④近期發(fā)生腦血管出血者（6個(gè)月內(nèi)）；⑤不同意溶栓治療者等。

［1］趙初環(huán)，盧中秋，虞冠峰.急性肢體動(dòng)脈栓塞的臨床特點(diǎn)及溶栓治療探討［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2002，8（4）：580.

［2］Weaver FA，Lew WK.Use of thrombolytics in vascular and endovascular surgery［J］.Vascular，2008，16（1）：55-63.

［3］Robert B，Rutherford，MD.Vascular Surgery［M］.6th ed，Elsevier，2005：44-45.

［4］Earnshaw JJ.Thrombolytic therapy in the management of acute limb ischemia［J］.Br J Surg，1991，78（3）：261-269.

［5］陳傳山.股動(dòng)脈內(nèi)注射尿激酶治療下肢動(dòng)脈栓塞16例［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（7）：828.

2013-09-27