從醫(yī)護倫理看近代中國醫(yī)院與家庭的多重變奏*

張婷婷，李久輝

（上海中醫(yī)藥大學(xué)社科部，上海 201203，ttzhangsh@163.com）

從醫(yī)護倫理看近代中國醫(yī)院與家庭的多重變奏*

張婷婷，李久輝**

（上海中醫(yī)藥大學(xué)社科部，上海 201203，ttzhangsh@163.com）

通過分析西醫(yī)對中國家庭在醫(yī)學(xué)護理中的作用經(jīng)歷了拒斥質(zhì)疑-認(rèn)同移植-主動利用的發(fā)展過程，指出了醫(yī)療空間的轉(zhuǎn)變客觀上促使了醫(yī)護倫理轉(zhuǎn)換。認(rèn)識到西醫(yī)制度與中國家庭、地方倫理模式的相互妥協(xié)與契合是西方醫(yī)療系統(tǒng)進入并內(nèi)化于中國人生活狀態(tài)之中不可忽視的重要因素。

近代醫(yī)院；醫(yī)學(xué)倫理；醫(yī)療社會史；社會服務(wù)；轉(zhuǎn)變

西醫(yī)傳入中國，打破了中醫(yī)一統(tǒng)的局面，造成了近代中國人醫(yī)藥觀的多元化格局，也引發(fā)了從家居到醫(yī)院的醫(yī)療體驗變化。醫(yī)療空間的轉(zhuǎn)換不僅表征了中西醫(yī)醫(yī)理的區(qū)別，更隱含了醫(yī)護倫理的差異。

1 近代中西醫(yī)不同的醫(yī)療空間和醫(yī)護倫理

中國傳統(tǒng)意義上的醫(yī)院與近代西方醫(yī)院制度是完全不同的。在古代中國，醫(yī)事制度完全是圍繞王權(quán)的需要而設(shè)置。雖有太醫(yī)院設(shè)立，但以皇室和貴族為服務(wù)對象。民間社會的醫(yī)療空間主要由私人運作。醫(yī)生以個體化形式獨立而分散執(zhí)業(yè)，不管是中醫(yī)郎中被請至家中的上門施診，還是醫(yī)生坐堂開店或懸牌應(yīng)診的家居式行醫(yī)，醫(yī)療空間多與家居環(huán)境連為一體。病人在家庭氛圍的親切感中接受診治，醫(yī)療單位以“醫(yī)家”而非“醫(yī)院”的形式出現(xiàn)。因此中國傳統(tǒng)醫(yī)療特征是病體的醫(yī)治雖依靠外請的醫(yī)生，但護理程序的進行是在家庭中完成的。家庭是最基本的醫(yī)療單位和護理空間。

中國以家為主導(dǎo)的醫(yī)療格局出現(xiàn)，是與傳統(tǒng)“家本位”的倫理思想緊密相連的。社會學(xué)家費孝通提出的“差序格局”理論形象地解釋了中國人社會關(guān)系是按照親疏遠近來確立，即以“己”為中心，像石子一般投入水中，和別人所聯(lián)系成的社會關(guān)系像水的波紋一樣，一圈圈推出去，離中心越近關(guān)系越親，越遠關(guān)系越疏。［1］因而家庭或家族的人被認(rèn)為最值得信賴和托付，病人由最親近的家屬來看護有著毋庸置疑的倫理正當(dāng)性。

近代西方醫(yī)院作為一種醫(yī)療體制，發(fā)端于歐洲中世紀(jì)基督教盛行年代。醫(yī)療空間最初脫胎于宗教空間。早期的醫(yī)院是教堂或修道院的外延機構(gòu)。17世紀(jì)以前，醫(yī)院主要收留窮人、流浪者、殘疾人、孤兒、孤寡老人等弱勢群體，其對病人的宗教關(guān)懷（care）遠遠大于對其救治（cure），醫(yī)療救助的目的為了讓病人皈依基督。

中國傳統(tǒng)家庭治療模式的顯著特征是家庭控制診斷和決定治療方案，病家在治療過程中居于主動地位。醫(yī)生在病人親屬的目光注視下完成診治，并且病家可以自由選擇醫(yī)生。為了獲得最佳治療效果，病家常常多次試醫(yī)、擇醫(yī)，并參與治療方案磋商。家屬（一般來說是家長）握有最終決定權(quán)。湘雅醫(yī)院創(chuàng)辦者，美國傳教士醫(yī)生胡美在其回憶錄中專門有篇名為“家屬控制著醫(yī)療”的記述，描述了家屬擁有判斷病情、決定治療方案的生動案例，“他們（家屬）是陪審委員會，我只是被安排在臺上的證人”，其職責(zé)就是做出家人認(rèn)可的診斷結(jié)果。［2］與此相對應(yīng)的，以個體化方式行醫(yī)的醫(yī)家為自身聲譽和生計考慮則選擇自認(rèn)為有把握的病人進行醫(yī)治。因此“擇醫(yī)而治”與“擇病而醫(yī)”反映了以家庭為主導(dǎo)的醫(yī)療模式中的醫(yī)患倫理。

而在西醫(yī)委托理念下，醫(yī)生被賦予值得信賴的身份，病人需對醫(yī)生有絕對信任。在西醫(yī)看來，唯有醫(yī)生和病家有相互委托的默契，醫(yī)生握有治病主體的權(quán)力，而且病家對醫(yī)生有“信仰”，病家才能要求醫(yī)生對病人負責(zé)任，責(zé)任、權(quán)力與信仰，三者相互支持、密不可分。［3］在教會醫(yī)院發(fā)展過程中，即使后來宗教的委托理念越來越淡，但醫(yī)生的主導(dǎo)地位卻進一步強化，一個重要原因是?？滤^的“規(guī)訓(xùn)”權(quán)力的出現(xiàn)。醫(yī)院作為重要的規(guī)訓(xùn)場所，通過空間分配、活動編碼、時間安排等微觀技術(shù)，以及層級監(jiān)視、規(guī)范化裁決和檢查等手段來規(guī)范、訓(xùn)練、控制病人身體。因此，在醫(yī)院的醫(yī)療空間中，負責(zé)任的醫(yī)生和有信仰的病人成為西醫(yī)致力追求目標(biāo)，也成為現(xiàn)代醫(yī)患倫理導(dǎo)向。

不同醫(yī)療空間實踐促成了中西醫(yī)各自醫(yī)護倫理，二者的倫理邏輯迥然相異。而近代醫(yī)院空間能否植入中國社會，不僅取決于醫(yī)學(xué)本身療效，醫(yī)院醫(yī)護倫理能否被認(rèn)同和接收也是十分關(guān)鍵之影響因素。對中國家庭在醫(yī)護方面的作用，西醫(yī)傳教士最初持拒斥、質(zhì)疑態(tài)度，但隨著醫(yī)療實踐的展開，情況發(fā)生了變化。

2 中國語境下醫(yī)院對家庭醫(yī)護倫理的妥協(xié)

隨著西醫(yī)在中國逐步建立起文化權(quán)威，他們有意識地教中國人如何扮演“現(xiàn)代病人”角色。而做一個“現(xiàn)代病人”的重要前提乃是接受醫(yī)院作為醫(yī)療主要場地。而委托理念與中國差序格局倫理的差異，使中國人根本無法接受將病人委托給陌生人予以照顧這種他們認(rèn)為既無情又不妥的方式。中國人習(xí)慣的是在親情氛圍的協(xié)調(diào)下，疾病在自然的狀態(tài)下得到消除，后來被視為“迷信”的傳統(tǒng)習(xí)慣和草根倫理不僅不是醫(yī)術(shù)的敵人，反而可能是醫(yī)療本身的有機組成部分。且一旦現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)無法與鄉(xiāng)民的日常倫理保持一致，無數(shù)挖眼剖心的恐怖故事就由此想象出來。［4］中國近代史上層出不窮的教案沖突即是這一矛盾體現(xiàn)。

針對于此，西醫(yī)傳教士有意識在醫(yī)院中創(chuàng)造出病人療養(yǎng)的家庭式環(huán)境，設(shè)法保留或者模仿病人原有家庭環(huán)境及人際關(guān)系，從而最大限度地消除病人的疏離感。當(dāng)時有傳教士專門寫文章探討如何讓中國病人感覺更適應(yīng)和舒服些，“我們經(jīng)常看到婦女入院時忘了帶洗臉盆、梳子、洗臉毛巾、枕頭、衣物等等，這并非因為他們窮，而是因為剛到醫(yī)院感到陌生而激動，以至于把這些事置諸腦后。如果為她們準(zhǔn)備好這些必需品，我想病人將很快感到醫(yī)院與家庭是一樣的，也許思想上會因舒適而有所觸動。”思想上的觸動有利于消除病人對醫(yī)院的恐懼感與陌生感。上文提及的胡美醫(yī)生在接受第一位住院病人時，在缺乏專業(yè)醫(yī)護人員的情況下，就讓病人的母親充任了護士角色。英國傳教士德貞在北京建立教會醫(yī)院時，有意將病床設(shè)計成中國北方家庭常見的炕的形式，“由磚泥砌成的平臺，蓋著席子，病人就睡在上面。冬天，由泥和煤制成的煤球?qū)⒖粺没馃?，炕下面埋有煙道以保持炕的溫暖，……根?jù)不同的尺寸，每一個炕可睡上12到14人”。［5］一張病床容納十多位病人，雖從醫(yī)護科學(xué)來看極其不合理，但病人可能更有“賓至如歸”的感覺。醫(yī)院中不僅病人家屬被允許陪護，甚至病人的一些迷信活動也得到默許，如在病床下燒紙錢驅(qū)魔逐妖，擺放貢品討好鬼邪等。

在中國傳統(tǒng)社會，家庭醫(yī)護具有毫無疑問的倫理優(yōu)先性。但醫(yī)院作為陌生空間逐步嵌入中國社會后，為了獲得中國民眾認(rèn)同與接受，不得不對中國家庭人際倫理關(guān)系作一定妥協(xié)、移植。如果說西醫(yī)傳教士最初是在醫(yī)院設(shè)施置備和日常管理方面，承認(rèn)和迎合中國人的倫理觀念，那么19世紀(jì)末20世紀(jì)初以后，則是主動利用中國“家本位”倫理，將家庭及社區(qū)轉(zhuǎn)化為可利用的醫(yī)療資源。

3 醫(yī)院與家庭、社區(qū)的契合：以醫(yī)院社會服務(wù)部為例

中國傳統(tǒng)個體化行醫(yī)的中醫(yī)深入家庭，能較好地了解病人的生活環(huán)境和情感氛圍。但現(xiàn)代醫(yī)院中的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化管理，使得醫(yī)生面對穿著統(tǒng)一病服的病人。病人的姓名被單調(diào)的就診號、病床號所代替，醫(yī)生無法獲得與患者病情有關(guān)的生活、精神、情感方面信息。20世紀(jì)初流行于西醫(yī)界的“社會服務(wù)”運動的興起是醫(yī)院主動尋求與家庭及社區(qū)地方倫理契合的表現(xiàn)?！吧鐣?wù)”運動要旨是使醫(yī)院治療與家庭社區(qū)的資源相互配置發(fā)生作用。

“社會服務(wù)”運動與醫(yī)院社會工作在歐美興起有關(guān)。中國最早將專業(yè)社會工作引入醫(yī)療實踐領(lǐng)域，當(dāng)推北京協(xié)和醫(yī)院。該院專門為困難患者提供了醫(yī)療救助服務(wù)機構(gòu)——社會服務(wù)部。1921年，從小生活在中國、對中國人生活情感較為熟悉的美國人蒲愛德女士被洛克菲勒基金會選聘來籌建社會服務(wù)部。

蒲愛德最初擔(dān)心社工活動很難在中國推廣。她曾在一份報告中擔(dān)憂地寫道：“中國的家庭是否歡迎家訪，是否有足夠的社會福利機構(gòu)以便可能對病人進行社會治療?！痹诠ぷ髦兴l(fā)現(xiàn)，“盡管中國正式的福利機構(gòu)比西方國家社區(qū)少得多，但也有一定的數(shù)量可以利用，而且非正式的或者說自發(fā)組織起來的福利機構(gòu)比較多。從家庭到遠房的親戚都在分擔(dān)著大大小小的責(zé)任”。［6］她根據(jù)中國社會和文化實際情況加以本土化的工作方式取得了良好效果。

社會服務(wù)部主要接受醫(yī)院門診醫(yī)生介紹來的病人。這些病患通常被認(rèn)為是除生理疾病以外，還需了解社會背景予以輔助治療。社會工作者隨后到患者家中探訪，與患者家庭成員進行談話，了解患者家庭環(huán)境、衣食與精神生活狀況、家庭成員的情感關(guān)系等，最后研究患病的原因是否與家庭或社會背景有關(guān)，并制定治療意見交給主治醫(yī)生。醫(yī)生據(jù)此及時重新評估最初治療方案，對不妥之處做出調(diào)整。對于那些患有慢性疾病的患者，社會工作者會定期進行回訪，不斷了解患者最新病情與社會生活狀況，并及時反饋給醫(yī)生。當(dāng)時醫(yī)院社會服務(wù)工作者認(rèn)識到，對中國病人來說，患者家屬的合作、家庭因素對于疾病治療有重要影響。除北京協(xié)和醫(yī)院外，上海、南京、山東等各地教會醫(yī)院也相繼建立社會服務(wù)部。

從以上分析可知，早期醫(yī)院被引入中國時，醫(yī)院制度對中國傳統(tǒng)家庭倫理只是進行了相對被動的妥協(xié)。而20世紀(jì)初醫(yī)院社會工作興起后，醫(yī)院開始積極主動地適應(yīng)并利用中國家庭、社區(qū)倫理秩序，將之轉(zhuǎn)化為可資利用的醫(yī)療資源，以拓展醫(yī)院工作。這為醫(yī)院獲得更多底層民眾的認(rèn)可起著不可忽視的作用。

4 總結(jié)

近代來華西醫(yī)認(rèn)識到醫(yī)療事業(yè)不能懸置空中，必須與本土文化相聯(lián)系，而依托中國人最信賴的地緣與親緣關(guān)系則是進入本土社會較為有效之路徑。西醫(yī)對中國家庭在醫(yī)護倫理中的作用經(jīng)歷了拒斥質(zhì)疑-認(rèn)同移植-主動利用的發(fā)展過程。從近代中國醫(yī)院與家庭的多重變奏，我們不難發(fā)現(xiàn)西方醫(yī)療系統(tǒng)能進入并逐步內(nèi)化于中國人生活狀態(tài)之中，西醫(yī)制度與中國家庭、地方倫理的相互妥協(xié)與契合是不容忽視的重要因素。

值得一提的是，近代醫(yī)院的興起，促使了中國傳統(tǒng)的個體行醫(yī)模式開始向集團行醫(yī)模式轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變也對醫(yī)生的行為規(guī)范提出了新的倫理道德要求。在新體制下，醫(yī)生的責(zé)任心，不僅在于對個體病人的責(zé)任心，也包括對社會、對受聘醫(yī)院、對整個行業(yè)的責(zé)任感，也涉及同行之間的合作監(jiān)督、技術(shù)公開等，這直接促進了近代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展。

［1］費孝通.鄉(xiāng)土中國［M］.南京：江蘇文藝出版社，2007：27.

［2］［美］愛德華·胡美.道一風(fēng)同：一位美國醫(yī)生在華30年［M］.杜麗紅，譯.北京：中華書局，2011：134.

［3］雷祥麟.負責(zé)任的醫(yī)生和有信仰的病人——中西醫(yī)論爭與醫(yī)病關(guān)系在民國時期的轉(zhuǎn)變［A］//李建民.生命與醫(yī)療［C］.北京：中國大百科全書出版社，2005：477.

［4］楊念群.再造“病人”——中西醫(yī)沖突下的空間政治（1823～1985）［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社，2006：176.

［5］高晞.德貞傳：一個英國傳教士與晚清醫(yī)學(xué)近代化［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009：212.

［6］［美］蒲愛德.醫(yī)務(wù)社會工作者工作與專業(yè)訓(xùn)練［J］.唐佳其，譯.醫(yī)藥世界，2007，（7）：12-17.

〔修回日期2014-06-10〕

〔編 輯 李恩昌〕

The M ultiple Variations Between Chinese Hospital and Fam ily from the Perspective of M edical Ethics in M odern History

ZHANG Tingting，LI Jiuhui
（Department of Society Science，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai201203，China，E-mail：ttzhangsh@163.com）

About the effect of western medicine in medical care，Chinese family had experienced developing process of from rejection to question identity and then to transplantation active using.From multiple variations between modern hospital and family，we can find that the compromise and accord ofwesternmedical system and local ethics is a important factor of the western medical system gradually internalizing into Chinese living.

Modern Hospital；Medical Ethics；Social History of Medicine；Social Service；Transition

R-052

A

1001-8565（2014）05-0706-03

2014-03-13〕

*項目資助：2012年上海市教育委員會科研創(chuàng)新重點項目（12ZS110）；2011年上海市教委預(yù)算內(nèi)課題（2011JW72）

**通訊作者，E-mail：lijiuhuiethique5@163.com