自主性原則在儒家道德語境中遭遇到的困難*

李亞明

（首都醫(yī)科大學醫(yī)學人文系，北京 100069，shuxuewang@sina.com）

自主性原則在儒家道德語境中遭遇到的困難*

李亞明

（首都醫(yī)科大學醫(yī)學人文系，北京 100069，shuxuewang@sina.com）

基于調研和訪談的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)當前中國醫(yī)療領域中的“自主性原則”在很大程度上得到醫(yī)患雙方的認同和推崇，但同時這種認同和推崇卻有著一定的界限。在最重要的醫(yī)療決策環(huán)節(jié)，醫(yī)患雙方都傾向于認為，患者主動地放棄自主權利，由醫(yī)生作出決定，才是最好的方式。并且在醫(yī)患雙方的心目中，最理想的醫(yī)患關系模式是具有明顯家長制特征的“信托關系”，而不是完全的患者自主。一方面，醫(yī)生行善與患者自主在儒家的道德哲學中是相互矛盾的，導致行善與自主難以共存；另一方面，儒家生命倫理認為，患者自主在一定程度上構成了對醫(yī)生品質的否定，因而對于自主性的推崇無法得到文化上的認同。

自主性；醫(yī)患關系；儒家倫理；信托關系；家長制

在很多層面上，西方生命倫理學的自主原則都與儒家的家長制相互矛盾。［1］今天，在自主性原則基礎上發(fā)展起來的知情同意等西方倫理規(guī)則已經在中國的醫(yī)療行業(yè)得到了普遍認可，獲得了廣泛的實踐。但與此同時，中國的醫(yī)生和患者也時常顯示出對于家長制醫(yī)患關系模式的推崇，導致自主性原則的實踐不能充分得到文化上的認同。本研究基于一項2010年進行的統(tǒng)計調查和訪談，通過社會學的實證調查，從儒家道德哲學的視角對上述問題進行分析。

1 患者自主性的界限

調查數(shù)據(jù)顯示，當前的中國患者在醫(yī)療過程中，希望就自身疾病獲得更全面的了解，并且就治療過程獲得盡可能多的信息。這些都是患者自主性的體現(xiàn)，并為患者在醫(yī)療中的自主決策奠定了基礎。多數(shù)醫(yī)生對此表示出充分的尊重，主動提供信息，積極同患者交流。但與此相對，在最終做出決策的階段，患者卻大多不會堅持自主原則，而是選擇逃避自主，將權利交到醫(yī)生手中。即使在當患者期望的診療方案與醫(yī)生的選擇不一致時，多數(shù)人也傾向于接受醫(yī)生的決定；而且部分醫(yī)生也堅定地認為醫(yī)生是應當替患者做決定的。

1.1 醫(yī)患雙方對于自主性原則的推崇

知情同意的踐行狀況往往被視為醫(yī)療道德公正的必要條件。患者的自主性體現(xiàn)在大多數(shù)人會很仔細或比較仔細地閱讀知情同意書、主動詢問醫(yī)生醫(yī)療信息情況和收集相關診療信息等方面。

本次調查中，約3/4的調查對象選擇會比較仔細或很仔細地閱讀知情同意書或檢查通知單的內容。另外選擇“一般”的比例為13.6％。

患者的“知情”不僅依賴于知情同意書，更多信息將來自于同醫(yī)生之間的直接交流。本次調查中，近2/3的調查對象選擇除了醫(yī)生主動告訴的醫(yī)療信息外，自己會很主動或比較主動地詢問醫(yī)生其他醫(yī)療信息，僅11.2％的調查對象選擇不太主動或很不主動的詢問。另外有26.1％的被調查者選擇“一般”?？傮w上講，患者會比較主動的向醫(yī)生詢問其他醫(yī)學信息。

充分了解是充分參與的基礎，本次調查數(shù)據(jù)顯示出患者對治療相關信息有著較高程度上的關注。當問到就醫(yī)過程中，收集相關診療資料的情況時，52.8％的被調查患者選擇在就醫(yī)過程中收集保存所有的相關診療資料，27.5％的調查對象選擇只收集保存重要的單據(jù)和病歷資料，12.6％的調查對象選擇不收集保存相關資料，另有6.7％的調查對象選擇除收集相關資料外，全程記錄診療護理行為。由此可見，患者也在試圖獲得更充分的自主權。另一方面，醫(yī)生對于患者參與的權利基本認同，表現(xiàn)為大多數(shù)醫(yī)生能夠主動或比較主動地征求患者的意見。

被調查對象對自己主動征求患者診療方案意見的評價得分為4分，總體來說，醫(yī)務人員還是會比較主動地征求患者的診療意見。

1.2 醫(yī)生和患者都認為最終的決定者應該是醫(yī)生

雖然患者看重“自主性”，醫(yī)生也尊重“自主性”，但當患者選擇與醫(yī)生選擇不一致的時候，大多數(shù)醫(yī)生和患者仍然認為，應該由醫(yī)生做最后的決定。其中選擇由醫(yī)生做決定的患者甚至多于選擇該選項的醫(yī)生。

同樣的結果出現(xiàn)在定性訪談中。在定性訪談中，當問到醫(yī)生是否有必要讓患者選擇治療方案時，多數(shù)醫(yī)生表示有必要，但原因卻是避免醫(yī)患矛盾和保護醫(yī)生，沒有人表示患者的自由選擇將有益于治療。相反，一位心臟科醫(yī)生明確表示，這將不利于患者的長遠利益。在他看來：面對醫(yī)療風險的壓力，醫(yī)生傾向于選擇保守方案，以保證自己眼下的安全。

考慮到該水源地與水運航道有交叉，存在一定的重金屬污染風險。本研究還對水源地的重金屬砷、鉛、汞、銅和鋅進行了檢測分析。經檢測，重金屬砷、鉛、汞均低于檢出限，滿足地表水Ⅰ類標準，無重金屬污染風險。銅鋅離子隨著降雨的進行存在初期沖刷效應和后期的稀釋作用，在降雨開始3小時左右，達到污染物的峰值，之后隨著降雨的進行，重金屬濃度總體呈逐漸降低的趨勢。在24小時后基本恢復到原來的水平，且銅和鋅全天均未發(fā)生超標污染現(xiàn)象（見圖10、圖11）。

2 “信托關系”是儒家道德哲學的內在要求

人們看重自主，卻并不認為能夠通過將這種自主性貫徹到底而更多地獲益，這樣的結果與數(shù)據(jù)中醫(yī)患雙方對于醫(yī)患關系模式的描述相互呼應：多數(shù)醫(yī)生與患者將目前的醫(yī)患關系模式描述為一種“消費關系”。但他們心目中理想的醫(yī)患關系模式卻主要的是“信托關系”?！跋M關系”強調患者權利，并假定醫(yī)生不值得信任，因此患者需要做出自己的選擇。在信托關系中，患者信任醫(yī)生并將決定權交給醫(yī)生。

無論是對當前醫(yī)患關系的判斷，還是對期待中良好醫(yī)患關系的描述，診療關系都排在第一位。

醫(yī)患雙方對當前醫(yī)患關系本質認識的問題，醫(yī)方和患方被調查者中選擇“消費關系”的人數(shù)均是最多的。期望中的醫(yī)患關系的問題，醫(yī)方和患方被調查者中選擇“信托關系”的人數(shù)都是最多的。該結果說明，中國醫(yī)生和患者對于理想醫(yī)患關系模式的期待是相似的：多數(shù)人都將“信托關系”視為理想的醫(yī)患關系。

信托就是委托人依照契約規(guī)定，將其在醫(yī)療保健方面的權利轉給受托人，受托人按規(guī)定條件和范圍，代其行使權力，作出醫(yī)療上的決定。一旦這種信托關系得以確立，西方文化中所推崇的自主原則就在一定程度上被排除在外了。在信托關系下，受委托人應負有“專家”責任，要確保自己的行為對委托人、對自身職業(yè)道德和對社會公序良俗的責任。［2］信托的唯一目的就是讓受益人獲利，醫(yī)生的任何與此目的相違背的行為都是對信托責任的違反。［3］相應地，在信托關系中的患者可以完全信任醫(yī)生會對患者的利益和醫(yī)生的職業(yè)道德負責，可以放心地托付生命和健康。患者對于醫(yī)生的信任是構成這種醫(yī)患關系模式的重要要素。

在儒家倫理學看來，信任的建立對于醫(yī)患雙方利益的實現(xiàn)均具有重要意義?！翱梢酝懈丁笔侨寮依硐肴烁竦膬仍谝?guī)定性。在儒家倫理中，信任承載著積極的要求，要求行為主體應當是可信賴的，亦即人們可以放心地將自己的福利托付給他。［4］這也反映在中國當代的醫(yī)學生誓言中，“健康所系，性命相托?！痹撌难约僭O患者將生命和健康托付給了醫(yī)生，而醫(yī)生的責任也正是由于這種托付而具有了神圣性。由此可見，這種儒家的醫(yī)患關系假定對我們當代的醫(yī)療文化有著重要影響。

當患者將決策權交付給“可以托付”的醫(yī)生，自主性原則的價值與基礎也就隨之大大削減了，行善原則卻在此時凸現(xiàn)出來。如果說西方的自主性原則強調醫(yī)生的權利應在何處中止，那么對于一位“信托關系”當中的醫(yī)生而言，其第一要務絕不是界定雙方權利，而是認為雙方所有的權利和義務都指向一個目標，即最大程度地增進患者的健康。這就暗合了儒家倫理學中最重要的倫理原則。在儒家生命倫理學中，行善的原則居于核心地位，其中就包括為他人的利益作決定?！凹河⒍攘⑷耍河_而先達人”，“己所不欲勿施于人”，［5］這些都說明人格高尚的人是可以為他人做決定的，并一定可以借此增進他人的利益。

3 儒家道德語境中的“自主性原則”

正如數(shù)據(jù)所顯示的，雖然醫(yī)生與患者都在試圖接受以患者自主為核心的西方醫(yī)療文化，但他們心中理想的醫(yī)患關系卻仍是一種以“行善”為核心的醫(yī)患關系。在儒家傳統(tǒng)文化與西方文化共同影響下，醫(yī)患關系價值判斷常常處于一種進退失據(jù)、顧此失彼的兩難處境之中。

儒家道德踐行方式強調人對他人的責任，其人格概念也是以一個人對待他人的方式而界定的。自然而然，行善原則成為了人際關系中的基礎性道德原則；西方倫理學受其歷史文化影響，強調個人的權利，由此自主性原則才是首要的道德原則。我們無法將自主性原則融入儒家倫理的體系之內。首先，在中國傳統(tǒng)的家長制文化中，醫(yī)生的行善會與患者的自主產生矛盾。其次，在儒家道德哲學的視角中，患者對自主的追求會因為否定了一位醫(yī)生的真誠而對醫(yī)生造成情感上的傷害。

儒家思想認為，人是宇宙的一部分，因為自然界依賴特定的秩序而運行，因此在人際關系中，秩序的觀念也是至關重要的。家長制的實質，就是對秩序的尊重。居于特定地位的人，自然地負有特定的道德義務，同時也自然地具有某種權威。父母應疼愛子女，子女也必須敬重父母。類似地在醫(yī)患關系中，醫(yī)生也居于一種家長式的地位，對患者要有憐愛之心并無私幫助，而患者應當回報的則是絕對的信任與服從。醫(yī)生的行善與患者的服從是相互支撐，相互包含的。

中國古代文獻中不乏這樣的記載，即醫(yī)生對不服從診治意見的患者拒絕治療。中國古代名醫(yī)扁鵲曾有過著名的“六不治”：其中第一種不能醫(yī)治的人稱為：驕橫放縱，不明事理。即醫(yī)生診病要誠心誠意，病人求醫(yī)也要誠心誠意?；颊呤紫纫嘈藕妥鹬蒯t(yī)生，按醫(yī)囑行事。在扁鵲看來，不相信醫(yī)生的人位列不能醫(yī)治者之首?！豆駛鳌防镆仓v過醫(yī)生有“四難”：第一難是病人“自用意不任臣”，就是他自己有一定之規(guī)，不相信醫(yī)生，這樣醫(yī)生就很難為他治病。第四難是病人好逸惡勞，醫(yī)生讓患者配合治療，患者卻總是不能堅持執(zhí)行，這種情況下醫(yī)生也難有作為。在這里，醫(yī)生的行善與患者的自主針鋒相對，并且很明顯，醫(yī)生行善是被推崇的價值，而患者自主則具有負價值。在西方也是一樣。在以醫(yī)生不傷害和行善的職責為基礎的醫(yī)患關系中，患者的自主通常并不是那么重要。［6］比如“有利原則”和“不傷害原則”被希波克拉底派醫(yī)生認可為醫(yī)患關系中的核心倫理，同時希波克拉底誓言明顯地顯示出限制患者自主性的傾向。這種模式被稱為善意的家長制。［7］

“行善原則”有一個內在要求，即信任。在儒家道德哲學中，誠是君子應有的品格，也是醫(yī)生應有的品格，是儒家道德的完滿體現(xiàn)。一個人應當?shù)赖抡嬲\，表里如一，信守諾言，言行一致，成為社會交往中可信賴的人，只有這樣，才具有完滿的人格，成為一個真正意義上的人。相應地，否定一個醫(yī)生的真誠也就是對其完滿人格的否定。如果醫(yī)生以誠待人，則患者必須回報以信任。患者的信任是醫(yī)生道德修為的最重要動力。［4］在訪談中，一位來自腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生表示，在當前媒體某些失實的輿論、報道等影響下，患者對醫(yī)生失去信任，從而激化了醫(yī)患之間的矛盾。當一位有著自我犧牲精神的醫(yī)生遇到一位堅持自己做決定的患者，患者的不信任將使醫(yī)生感到挫敗；醫(yī)生精神世界中積極的精神動力必將受損。對于忠誠、正直的醫(yī)生來說，患者給予的信任是一種必要的報償。

［1］Henk A.M.J.ten Have Bert Gordijn Editors：Handbook of Global Bioethics.Erika Yu：Confucianism.New York：Springer，2014：375-389.

［2］王利明.侵權行為法歸責原則研究［M］.北京：中國政法大學出版社，2003：364-367.

［3］王艷，凌云，臧麗.以信托責任為載體的醫(yī)德教育［J］.西北醫(yī)學教育，2013，21（2）：263-265.

［4］范瑞平.當代儒家生命倫理學［M］.北京：北京大學出版社，2011：29-74.

［5］楊伯峻.國民閱讀經典：論語譯注［M］.北京：中華書局，2012：54.

［6］Onora O'Neill.Autonomy and Trust in Bioethics［M］.Cambridge：Cambridge University Press，2002：19.

［7］Truog R D.Patients and doctors-the evolution of a relationship［J］.New England Journal of Medicine，2012，366（7）：581-585.

The Difficulties of Principle of Autonom y in the Context of Confucius Ethics

LIYaming
（Department of Medical Humanities，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E-mail：shuxuewang@sina.com）

Based on the survey and the interview data，this paper found that the currentmedical principle of＂autonomy＂to a great extent has the agreement from doctors and patients，but at the same time the recognition and praise highly has a certain limit.In themost important link ofmedical decisionmaking，both doctors are inclined to think that patients give up independent voluntarily，by the doctor to make a decision，is the best way，and both doctors inmind，the idealmodel of the doctor-patient relationship is themost obvious patriarchal characteristics of trust，rather than patientswith completely independent.On the one hand，the doctor do good with the patientautonomy in Confucian moral philosophy is contradictory，the lead to do good and independent coexistence.On the other hand，the Confucian ethical thought life，patient autonomy to some extent，make up the personality negation to the doctor，so for the autonomy of cultural identity cannot be obtained.

Autonomy；Doctor-patient Relationship；Confucius Ethics；Trust Relationship；Paternalism

R192

A

1001-8565（2014）05-0699-03

2014-02-06〕

2014-06-19

〔編 輯 馮世清〕

2012年北京市哲學社會科學規(guī)劃項目“人的尊嚴與生命倫理研究”，項目編號：12ZXC010；北京市哲學社會科學“十一五”規(guī)劃重點項目，項目編號：08AbZH105