急診護理風險中的倫理問題和應對策略*

孫 琳，韓小琴，傅曉娟，楊國斌

（1南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學科，江蘇 南京 210002，13915980869@139.com；2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)務部，江蘇 南京 210002）

急診護理風險中的倫理問題和應對策略*

孫 琳1，韓小琴1，傅曉娟1，楊國斌2**

（1南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學科，江蘇 南京 210002，13915980869@139.com；2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)務部，江蘇 南京 210002）

急診護理風險中存在制度規(guī)范執(zhí)行不嚴格、溝通告知不到位、救護技能不扎實等倫理問題。應對這些倫理問題，可采取如下措施：建立急診護理風險倫理小組、開展急診護理風險倫理培訓、加強急診護理風險的倫理督導等，以進行護理風險防范，減少急診護理風險。

護理倫理；急診科；護理風險；風險防范

急診科具有點多面廣，患者就診時間、數(shù)量、病種、病情隨機性很大，且病情復雜、危重，對救治時限和救護技術要求高的特點，因此護理工作具有更高的風險性并承擔著較大的法律責任。［1］作為急診科的護士，必須具備較強的倫理素養(yǎng)和風險意識，做好工作環(huán)節(jié)中的風險評估和護理倫理風險的防范，才能促進護理安全，提升整體救護質(zhì)量。

1 急診護理風險中的倫理問題

1.1 制度規(guī)范執(zhí)行不嚴格

護理倫理包含著道德原則和諸多的道德規(guī)范，也包括具有護理職業(yè)特質(zhì)的倫理原則，如“尊重”“行善”“不傷害”“公正”“自主”“守密”，其中“不傷害”就是要確?；颊叩陌踩?。而制度是規(guī)范、約束各項醫(yī)護活動以達到預防風險事件、實施安全管理的核心內(nèi)容。［2］在急診救護工作中，護士還存在因沒有嚴格執(zhí)行三查七對、無菌操作、等級護理制度，導致給患者用錯藥，對患者病情評估不充分、治療不及時等制度執(zhí)行錯誤，而使患者利益受到損害，引發(fā)護理事故和糾紛。［3］此外，南丁格爾所創(chuàng)立的護理道德規(guī)范認為：護士應不議論別人的閑話，不與他人談論患者病情，頭腦清醒，絕對忠誠，有敏銳的觀察力和充分的同情心。要求護士應對患者表達同情、關心、真誠相助、冷靜、理智等情感。急診科自殺、吸毒的患者較多，而且在搶救患者時的護理難免會暴露其身體或其身體的某一部分，但護士在搶救過程中往往專注于救治生命，經(jīng)常忽視了對患者隱私和病情等的保護，因而侵害了患者的權利，導致護理風險事件的發(fā)生。［4］

1.2 溝通告知不到位

護患關系是由護士與患者相互作用形成的一種特殊環(huán)境中的人際關系，是護理倫理學著力關注的核心問題。良好的護患關系可以大大降低護理風險的發(fā)生。要形成良好的護患關系，就必須注重護患溝通。［5］沒有溝通，護士就無法評估患者，無法收集有效的資料和信息，無法發(fā)現(xiàn)潛在的護患矛盾。大多數(shù)患者對醫(yī)院和醫(yī)護人員是否滿意，也主要在于醫(yī)護人員是否耐心、認真，是否具有深切的同情心，是否盡了最大的努力去做好本職工作，而這些都是通過護士的言行來表現(xiàn)的。因護理解釋工作不到位而導致患者誤解引起的風險事件也占較大比例。來急診科就診的患者及其家屬心情都比較急躁，說話時難免激動。如果護士面對患者及家屬的提問時，態(tài)度過激，語言粗魯，回答簡單、生硬，就會導致患者的不滿及投訴。此外，急診科患者的病情具有突發(fā)性和不可預見性，在診斷、治療中轉(zhuǎn)運和交接環(huán)節(jié)也比較多，隨時可能出現(xiàn)護理風險或護理并發(fā)癥。如果護士未及時履行風險告知義務，對風險較大的護理技術操作及患者在轉(zhuǎn)運過程中可能發(fā)生的危險沒有及時、準確告知，取得患者和家屬的理解，一旦出現(xiàn)意外情況就會導致患者滿意度下降、引起護患糾紛。［6］

1.3 救護技能不扎實

在近代護理倫理學范疇中，護士素質(zhì)的基本條件被定義為：要有健康的身體、冷靜的頭腦、敏捷的操作、高雅的舉止、關心患者、遵守醫(yī)囑。［7］這就要求護士必須具備扎實的專業(yè)技能。急診科由于傷病員比較多、病情比較重，護士往往面臨巨大的心理壓力，如果在實施救護的過程中，由于業(yè)務知識缺乏，工作經(jīng)驗不足，在患者出現(xiàn)病情變化時不能及時發(fā)現(xiàn)，或不能采用正確的救護技能對患者實施救治、對患者的詢問無法做出正確的解答，甚至使患者的傷殘進一步加重，就會導致護理風險的發(fā)生，引起糾紛和投訴。另外，在接收批量傷員或短時間救治較大量傷員時，護士如果缺乏熟練的救護技能和組織協(xié)調(diào)能力，就會將人力、物力集中于危重患者的救治中，對于病情較輕的患者就不能完全滿足需要。［8］在護理操作中如果不能做到準確、高效，輸液、注射時不能一針見血，插胃管、導尿時不能一次成功，對心電圖機、監(jiān)護儀等使用不熟練，以致?lián)尵葧r手忙腳亂，就會增加患者的痛苦，不能取得患者的信任，也使護理風險的發(fā)生率增加，導致護患關系緊張。［3］

2 應對急診護理風險倫理問題的策略

2.1 建立急診護理風險倫理小組

2.1.1 建立急診護理風險倫理小組的目的。

在急診科的護理安全管理團隊中，應設立倫理小組，從倫理的角度指導、監(jiān)督科室護士應該如何識別救護工作中的風險問題，如何規(guī)范自身的倫理行為、遵守各項規(guī)章制度和職業(yè)道德，盡可能減少各種護理風險，保證患者在最短時間內(nèi)獲得及時、有效、安全的救護。特別是對于急診救護中遇到的倫理困境，比如家屬明確知道沒有任何治療意義，仍消耗醫(yī)療資源，不放棄已經(jīng)沒有搶救希望的患者；或有的患者可以救治，但出于經(jīng)濟等因素得不到治療等，倫理小組可給護士提供建議和參考，緩解護士因倫理困境導致的職業(yè)滿意度下降、職業(yè)倦怠和工作壓力，從而提高護理質(zhì)量，維護患者利益。

2.1.1 急診護理風險倫理小組的工作內(nèi)容。

護理風險倫理小組由科室護士長、護理骨干參加。工作內(nèi)容應包括：定期對科室護理人員進行護理倫理學及護理風險管理的培訓；針對患者的需求，對患者與家屬進行護理倫理學基本知識的宣傳，為患者提供滿意的服務；解答患者、研究人員和受試者的咨詢，并提出適當?shù)膫惱韺W意見，必要時還應提供護理倫理方面的行動指南；開展倫理查房，分析救護工作中因存在違背倫理原則的行為而導致的護理不良事件，以及存在的護理風險，并提出改進措施；組織護士討論所受的道德傷害及解決策略，分享處理倫理困境的經(jīng)歷和策略，幫助護士應對倫理困境；提交一些棘手的容易產(chǎn)生倫理困境的個案給委員會，通過團體討論后作出決策。［9］

2.2 開展急診護理風險倫理培訓

2.2.1 倫理道德培訓。

倫理學教育的目的在于培養(yǎng)能夠負起責任的護士，使其具有做出倫理決策的能力。作為急診科的管理者，必須要對護士進行有計劃、有組織、有目的的道德教育，使其能夠依據(jù)正確的指導去實施救護。通過培養(yǎng)護士在救護患者中的道德承諾和價值觀念，以及如何對自己的工作進行倫理思考，來提高護士進行道德推理和道德判斷的技能，培養(yǎng)“慎獨”修養(yǎng)，使護士有效地減少護理風險，最大限度的消除護理不良事件。

2.2.2 風險意識培訓。

要把風險教育納入到護理倫理培訓中，按計劃組織護士學習《醫(yī)療事故處理條例》及護理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范，定期分享、總結(jié)培訓成果使護士樹立風險意識、在工作中能時刻繃緊護理安全這根弦，積極評估查找工作中存在的風險隱患，注重從重點環(huán)節(jié)上著手防范。通過規(guī)范護理行為來減少護理風險的發(fā)生，同時，要求護士了解患者享有的權利和義務。履行好自己的權利和義務，清楚如何維護患者的尊嚴，真正意識到在臨床中不可掉以輕心、玩忽職守，一旦出現(xiàn)疏忽，將會付出沉重的代價，道德和法律也是決不允許的。

2.2.3 救護技能培訓。

根據(jù)救護工作需要，開展護士分層次培訓。對新護士進行準入培訓，要求新護士必須掌握急救護理工作流程、核心護理制度、基本急救技能、常見急救器材使用方法，并通過考核后才能上崗。對護士開展規(guī)范化培訓，定期進行新業(yè)務、新技能、急救知識、急救藥品、搶救技能的培訓和考核，使護士熟練掌握救護理論和技能，全面地掌握各種急癥的觀察要點和急救措施，做到急救操作技能專業(yè)化、規(guī)范化。制定常見急危重病的護理急救預案和突發(fā)事件的護理風險預案，并對護士進行急救情景和突發(fā)事件的模擬考核，訓練護士對緊急事件的應對能力和組織協(xié)調(diào)能力。［10-11］

2.2.4 溝通技能培訓。

組織溝通技能培訓，使護士在繁忙、緊急的救護狀態(tài)下，也能夠通過語言情感交流，和不同層次、不同性格的患者及家屬進行溝通，與患者建立良好的護患關系。制定急診健康教育工作流程及常見急危重疾病的健康教育手冊，指導護士根據(jù)患者的健康知識需求，有計劃、有步驟地對患者進行救護環(huán)境及疾病知識的介紹。培訓護士為患者操作前，必須解釋護理操作的目的和注意事項，特別是要客觀告知患者有可能存在的護理風險和預后，并進行簽字認可，從而取得患者和家屬的理解、配合，并使護患雙方共同承擔起生命和健康的風險，建立抵御風險的共同體。［12］

2.3 加強急診護理風險的倫理督導

2.3.1 開展護理風險倫理評估。

以護理倫理原則為基礎，評估護理工作中面臨的不安全因素、存在的風險環(huán)節(jié)、可能導致的后果，為針對性的采取防范措施，減少風險損失奠定基礎。評估應重點針對實施救護工作的可行性，準備階段的具體要求，包括護士的準備、患者準備、用物準備、環(huán)境準備等，以及操作過程中需要執(zhí)行的各項制度、操作、可能出現(xiàn)的意外情況和不安全事件進行分析，查找護理過程中可能存在的不安全環(huán)節(jié)，如器材準備不足、查對制度執(zhí)行不嚴格、多個臟器損害患者的救護經(jīng)驗不足等，提出相應的改進措施，并按照時間節(jié)點進行反饋評價。

2.3.2 實施護理風險倫理查房。

推行護理風險倫理查房，從具體的患者救護工作著手：①在救護過程中有無實施人文關懷，如注意患者隱私保護，盡可能給患者減輕疼痛、關注急癥患者的心理問題等；②有無全面實行護理告知，即根據(jù)患者目前現(xiàn)狀，對患者及家屬及時進行安全知識教育，得到患者及家屬的理解和支持等；③有無實施保護性預防措施，如根據(jù)病情重點觀察相應的生命體征和檢查指標，準備好必需的急救藥品和器材，在患者床頭懸掛“護理安全標識”、并采取積極有效的措施預防不安全事件等；④患者有無不安全事件的發(fā)生及對護理工作建議、意見等。針對存在的護理倫理問題，進一步加強風險管理。

綜上所述，急診科護理管理工作必須重視倫理問題，一方面要加強護士倫理道德、風險意識和崗位技能的培養(yǎng)；另一方面是通過檢查和教學查房來促進倫理學在實踐中的應用。

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〔修回日期2014-07-17〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Ethical Issues and Counterm easures for Emergency Nursing Risks

SUN Lin1，HAN Xiaoqin1，F(xiàn)U Xiaojuan1，YANG Guobin2**
（1 Department of Emergency Medicine，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，Nanjing 210002，China，E-mail：13915980869@139.com；2 Office of the Hospital，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，Nanjing 210002，China）

There are some problems in the emergency nursing risks such as not strict system specification，not good communication，rescue skills are not solid，etc.To respond to these ethical issues，this paper put forward through the establishment of emergency nursing risks take ethic group，in emergency nursing risk ethics training，strengthen the ethical supervision measures such as emergency nursing risks for nursing risk prevention，reducing of emergency nursing risks.

Nursing Ethics；Department of Emergency；Nursing Risk；Risk Prevention

R-052

A

1001-8565（2014）05-0639-03

2014-05-10〕

*本課題為南京軍區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新經(jīng)費資助項目《軍隊醫(yī)院平戰(zhàn)時醫(yī)學倫理學問題研究》，項目編號：09MA085

**通訊作者，E-mail：ygbnjzy@163.com