一次性輸注泵的應用及其風險控制探討

張翔，陳嵐

1.上海理工大學 醫(yī)療器械與食品學院，上海 200093；2.南京市食品藥品檢驗所，江蘇 南京 210038

0 前言

疼痛是困擾人類的一個常見問題，它是一種誘因和起源十分復雜的生理和心理活動[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）將其劃分成以下5種程度：不痛、輕度痛、中度痛、重度痛和嚴重痛。醫(yī)學上則根據(jù)人體感受分為12個等級，通常包含生理或心理、急性或慢性、銳痛或鈍痛，它是人體對受到的傷害或者外界刺激產(chǎn)生的一種自我防御或者保護機制。為了提高患者生存質(zhì)量，醫(yī)學工作者們通過長期的探索研究，不斷試圖尋求緩解這一問題的有效辦法。

病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）技術(shù)源自20世紀70年代初，由Philip H.Sechzer博士提出[2]，20世紀90年代以來廣泛應用于臨床的術(shù)后鎮(zhèn)痛。它的最大特色是可以讓患者自我嘗試控制疼痛的緩解，較為客觀地滿足個體對止痛藥的需求，且有助于降低藥物副作用。

日漸成熟的此技術(shù)，已經(jīng)朝著靶向給藥、劑量精確可控、植入式的方向發(fā)展。其在臨床上的廣泛應用，需要相關(guān)醫(yī)藥從業(yè)者們更加關(guān)注器械使用中的安全性。本文將從剖析產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)出發(fā)，結(jié)合臨床護理應用及現(xiàn)有的監(jiān)管手段對輸注泵的風險進行相關(guān)探討，并提出了相應的防范措施。

1 一次性輸注泵介紹

自控“鎮(zhèn)痛泵”是體現(xiàn)PCA技術(shù)的一個重要代表[3]。它的規(guī)范名稱是一次性使用輸注泵（簡稱輸注泵），又被稱作止痛泵或化療泵。它是一種臨床常見，用于減緩病患術(shù)中、術(shù)后、產(chǎn)后及放化療后疼痛癥狀，降低臨床并發(fā)癥、促進病體康復和提高手術(shù)成功率，或用于持續(xù)輸注微量藥液治療的一類醫(yī)療器械。按照我國《醫(yī)療器械分類及管理辦法》[4]，輸注泵屬于第三類醫(yī)療器械，即使用中與人體直接或者密切接觸，存在潛在危險，由國家食品藥品監(jiān)督管理總局審批，屬于主管部門重點監(jiān)控和管理的對象。

輸注泵由美國I-Flow公司（IFLO）研發(fā)[5]，自2001年起進入中國市場。此后，國內(nèi)相關(guān)廠家也逐漸開始仿效制造。它的主體由阻尼管、加液口、硅膠彈性儲液囊、保護套、過濾器和控流管等部件構(gòu)成，見圖1。其主要工作原理：利用硅膠儲液囊的彈性回縮力驅(qū)使鎮(zhèn)痛液或治療藥液通過硬外導管進入椎管或通過靜脈輸液管道進入靜脈，達到鎮(zhèn)痛的目的。由此也可分為硬膜外泵（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）和靜脈泵（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）2種類型。

2 輸注泵的臨床應用

目前，臨床上該類產(chǎn)品通常分為2種工作模式，即CBI（一次性使用機械式鎮(zhèn)痛泵）和CBI+PCA（一次性使用機械式鎮(zhèn)痛泵+病人自控鎮(zhèn)痛模式）。前一種單純依靠限流管的內(nèi)壁壓力和儲液囊的收縮力來控制流速；后一種則通過增加三通閥門，設計成由病人根據(jù)自己的痛覺體驗，通過主動觸壓控制按鈕調(diào)整麻醉用量，達到更為適宜的鎮(zhèn)痛效果。

由于該器械體積小、便于攜帶、價格較為經(jīng)濟、生產(chǎn)技術(shù)門檻不高、易于普及，所以我國多省市均有相關(guān)企業(yè)研發(fā)或生產(chǎn)[6]，多集中于江浙滬一帶。

3 當前存在的問題及應對策略

3.1 存在的問題

通過自設問卷的調(diào)查方式，走訪調(diào)研南京地區(qū)多家市級三級甲等醫(yī)院，對回收問卷的結(jié)果進行匯總分析后發(fā)現(xiàn)：該類產(chǎn)品在使用中仍存在較多問題[7]。主要為：① 由于制造工藝不成熟導致泵控速部件精確性不夠，流量誤差較大，影響到患者的治療效果；② 制泵過程中帶入或者產(chǎn)生的有關(guān)雜質(zhì)在臨床使用中有可能游離入藥液，從而通過開放的腔管，進入人體構(gòu)成直接或潛在的危害；③ 護理人員在使用中的不規(guī)范操作帶來不確定性風險。以上相似的問題近年來也有相關(guān)臨床報道[8]。

另外，通過檢索2000~2013年國家食品藥品監(jiān)督管理總局網(wǎng)站“醫(yī)療器械質(zhì)量公告”欄目，發(fā)現(xiàn)抽檢不合格的問題主要涉及還原物質(zhì)、細菌內(nèi)毒素、紫外吸收度、自控給液參數(shù)等檢測指標。而這些不符合規(guī)定的指標正反映了產(chǎn)品工藝上的某些缺陷，與此次調(diào)查結(jié)果基本相符。

3.2 現(xiàn)階段對該類產(chǎn)品的質(zhì)量監(jiān)督管理

現(xiàn)階段，我國對醫(yī)療市場上銷售的各種醫(yī)療器械采取注冊申報送檢和強制抽檢制度[9]。國家認可并設置的各地省級醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心扮演著我國的醫(yī)療器械監(jiān)管體制中法定醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗機構(gòu)的角色，政府行政監(jiān)管機構(gòu)根據(jù)他們所出具的產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告（Product Quality Report，PQR）進行監(jiān)督和執(zhí)法。

目前，國產(chǎn)輸注泵尚無國家強制性統(tǒng)一的檢驗標準，現(xiàn)行的行業(yè)標準為2012年6月1日起正式頒布實施的《中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準YY 0451—2010》[10]，它取代了之前較早的行業(yè)標準YY 0451—2003；該標準由全國輸液器具標準化委員會（SAC/TC 106）提出并歸口；具體由山東省醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量檢驗中心和上海怡新醫(yī)療設備有限責任公司負責起草。其中新標準對化學性能的要求和試驗方法進行了修改，即將原檢驗時長由24 h調(diào)整至輸液標稱時間（標稱時間=標稱容量/標稱流量）。試驗具體步驟是通過將符合規(guī)定的二級試驗用水注至儲液囊的標稱容量，并使水充滿整個管路后，夾閉管路，在（37±1）℃的條件下，放置至標稱時間，再冷卻至室溫，去除限流裝置，排出泵體及管路中液體，作為檢驗液。并以同批次水制備空白對照液。

3.3 化學相容性及材料風險

3.3.1 化學相容性考察

根據(jù)可能影響醫(yī)療器械安全性的特征量判定規(guī)則中的第9條原則：“產(chǎn)品的材料對人體的危害，即要求與藥液接觸材料的生物相容性應符合規(guī)定”[11]。其中化學相容性是生物相容性的重要組成部分。化學性能檢驗的目的主要是對醫(yī)療器械的材質(zhì)進行化學相容性考察[12-13]。即通過模擬輸液過程將試液（通常是水）與材料緊密接觸一段時間后，分析泵中的某些化學物質(zhì)遷移進入試液中的程度，并由此導致的試液化學性質(zhì)的改變。該項試驗中主要考察的參數(shù)有：酸堿度、還原物質(zhì)、金屬離子，蒸發(fā)殘渣、紫外吸光度及環(huán)氧乙烷殘留量等。分析方法通常采用容量分析、紫外光譜分析、原子吸收光譜分析及氣液相色譜分析。

3.3.2 制泵材料風險

輸注泵的制造材料主要由高彈力硅橡膠及其他醫(yī)用高分子材料組成[13]。在設定的溫度及時長下，材料中的某些物質(zhì)的浸出有可能影響到藥液的性質(zhì)，從而引起人體各種不良反應或潛在危害，損害患者的健康。如某些重金屬元素（鉛、砷、汞及鎘），合成橡膠中使用的各種穩(wěn)定劑（防止老化的硫化劑、抗高溫分解的鄰苯二甲酸酯）及生產(chǎn)加工中殘存的滅菌劑（環(huán)氧乙烷）等。隨著治療的進行，這些浸出物質(zhì)將跟隨藥液不斷進入開放性的人體血管和腔道，可能引起血栓、各種致敏變態(tài)反應及一系列輸液并發(fā)癥，這些隱患都將增加臨床護理上的風險幾率。因此，對此類輸注產(chǎn)品的質(zhì)量監(jiān)控尤為重要[14]。

3.4 防范措施

3.4.1 監(jiān)督部門采取的措施

從2003年國家藥監(jiān)局會同衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》[15]到2008年YY/T 0316-2008/ISO 14971：2007（醫(yī)療器械風險管理對醫(yī)療器械的應用）標準[16]出臺以來，標志著我國正逐步建立和完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機制。國家食藥總局也定期不定期地發(fā)布醫(yī)療器械質(zhì)量公告和瑕疵產(chǎn)品的召回公告。但這些都是較為被動的監(jiān)管措施，真正要做到防患于未然，首要應督促生產(chǎn)企業(yè)提高產(chǎn)品自身的質(zhì)量，其次應鼓勵企業(yè)不斷改進工藝，采用高于國家或者本行業(yè)標準的企業(yè)內(nèi)部產(chǎn)品質(zhì)量檢驗標準，從而降低上市產(chǎn)品的風險。

3.4.2 生產(chǎn)企業(yè)可采取的措施

（1）加強內(nèi)部生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）的實施，嚴格執(zhí)行規(guī)范的標準化操作流程[17]。

（2）配備和完善相應的檢測儀器，并符合生產(chǎn)工藝水平的要求。

（3）通過不斷優(yōu)化和培訓人員，整體提高企業(yè)從業(yè)者的業(yè)務素質(zhì)和判別能力。

（4）采取合理有效的獎勵機制，鼓勵一線技術(shù)人員的不斷創(chuàng)新。

（5）企業(yè)質(zhì)檢部門可主動與質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門聯(lián)系，及時獲得權(quán)威可靠的行業(yè)信息。3.4.3 臨床使用機構(gòu)

（1）醫(yī)療機構(gòu)護理人員在上崗前，應接受相關(guān)臨床基礎知識和操作技能培訓，嚴格按照《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》(試行)及產(chǎn)品使用說明書進行操作。

（2）護理人員應在使用前向患者及家屬詳細說明器械的使用注意事項及可能存在的不良反應。

（3）使用中醫(yī)護人員需加強監(jiān)管，定期做好巡檢工作。

（4）醫(yī)護人員應注重專業(yè)知識的及時更新，使用中若發(fā)現(xiàn)問題應及時記錄并匯總上報。

4 總結(jié)

隨著醫(yī)療科學技術(shù)的進步，輸注泵在臨床上得到了廣泛的應用，在為廣大病患減輕病痛的同時，也孕含了多種隱患，增加了臨床醫(yī)療風險。這就需要行業(yè)監(jiān)管部門、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及生產(chǎn)企業(yè)和使用機構(gòu)的從業(yè)者們時刻樹立安全意識，不斷提升自己的業(yè)務水平，為廣大人民群眾的用械安全保駕護航。

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